WYBIELANIE ZĘBÓW LECZONYCH ENDODONTYCZNIE
         (walking bleach technique=technika stopniowego wybielania)



Schemat postępowania:

1. Przedstawić plan leczenia pacjentowi

 wyników wybielania nie można przewidzieć

 nie ma gwarancji pozytywnego wyniku leczenia

 wybielanie będzie trwało 2-4 aplikacji co 3-4 dni

 istnieje możliwość złamania korony zęba

 istnieje ryzyko resorpcji przyszyjkowej

 wybielony ząb może ponownie zmienić barwę na ciemniejszą

2. Wykonać zdjęcie rtg i ocenić potrzebę leczenia kanałowego (prawidłowe leczenie kanałowe jest podstawą wybielania)

3. Usunąć próchnicę, wymienić nieszczelne wypełnienia, usunąć złogi i wyleczyć przyzębie

 szczególnie ważne jest szczelne wypełnienie w okolicy przydziąsłowej (brak szczelności może prowadzić do resorpcji przyszyjkowej)

 wypełnienia ostateczne będą wykonywane po zakończonym wybielaniu ponieważ nie znamy koloru ostatecznego zęba

 często usunięcie próchnicy, wymiana wypełnień i usunięcie złogów wystarcza by ząb odzyskał prawidłowy kolor

 usunięcie wypełnień pozwala określić czy ściany zęba są dostatecznie silne by wytrzymać zabieg

4. Prawidłowo opracować komorę (zostawienie resztek miazgi w zachyłkach komory prowadzi do przebarwień); opracować i wypełnić kanał korzeniowy

5. Odczekać 1 tydzień po wypełnieniu kanału

 uszczelniacze oparte na żywicach nie zwiążą w obecności tlenu uwalnianego ze środka wybielającego

6. Określić stopień przebarwienia, kolor przed wybielaniem (dobrać kolor na podstawie kolornika), wykonać zdjęcia fotograficzne

7. Odświeżyć powierzchnię zębiny

 usunąć różyczką powierzchowną warstwę zębiny

 wytrawianie 37% kwasem fosforowym= usuwanie warstwy mazistej nie daje lepszego rezultatu wybielania a może spowodować penetrację wybielacza do ozębnej

8. Usunąć wypełnienie kanałowe 2 mm poniżej połączenia szkliwno-cementowego i wypełnić dokoronową część kanału
/samo wypełnienie kanałowe nie stanowi bariery dla wybielacza/

 wypełnienie musi być szczelne więc poleca się kompozyty, glassjonomer, kompomery

 wybrać bardzo jasnym kolor XL, A1

 wypełnienie powinno sięgać poziomu połączenia szkliwno-cementowego

 wypełnienie powinno być położone głębiej na przedsionkowej a mniej głeboko na stycznych (sonda periodontologiczna)

9. Wytrawić szkliwo przed założeniem nadboranu i założyć system wiążący

10. Zmieszać nadboran sodu (czterouwodniony) z solą fizjologiczną w stosunku 2:1

 w przypadku ciężkich przebarwień stosować nadboran z wodą utlenioną

 konsystencja materiału = mokry piasek

11. Założyć materiał wybielający

 można użyć pistoletu do amalgamatu

 skondensować materiał w komorze suchą watką

12. Watkę zamoczoną w bondzie umieścić w komorze i spolimeryzować

 ułatwia to założenie wypełnienia (ciężko założyć kompozyt na nadboran z wodą)

13. Założyć wypełnienie tymczasowe z kompozytu lub kompomeru

 sprawdzić okluzję by pacjent nie połamał zęba

14. Zmieniać środek wybielający

 nadboran z wodą – można zmieniać co tydzień (ale jego aktywne działanie trwa 3-4 dni)

 nadboran z wodą utlenioną – zmieniać co 3-4 dni

 nadboran z perhydrolem – zmieniać co 1-2 dni

15. Pacjent musi

 kontrolować kolor by nie doprowadzić do nadmiernego wybielenia

 uważać by nie złamać korony zęba

 w razie utraty wypełnienia tymczasowego szybko zgłosić się do gabinetu (brak wypełnienia zamykającego komorę może doprowadzić do przebarwienia zębiny barwnikami pochodzącymi z jedzenia)

16. Odczekać 2 tygodnie po wybielaniu

 w tym czasie w miejsce nadboranu wypełnienie Ca(OH)2 (jego obecność nie wpływa ujemnie na adhezję a ma uspokoić szykującą się do resorpcji ozębną)

 adhezja kompozytu do szkliwa i zębiny natychmiast po wybielaniu jest zmniejszona (tlen hamuje polimeryzaję kompozytu)

 adhezja glassjonomeru do wybielonego szkliwa i zębiny jest zmniejszona

17. Wypełnienia kompozytowe

 przemyć ubytek katalazą lub podchlorynem sodu by związać wolny tlen

 zrobić zukośnienie szkliwa by zwiększyć powierzchnię bo mniejsza adhezja

 wybierz zębinowe jaśniejsze jeżeli jest jeszcze potrzeba rozjaśnienia zęba

18. Wykonać fotografię po zakończeniu wybielania19. wykonać zdjęcie rtg w ciągu roku od wybielania

 brak badań mogących jednoznacznie stwierdzić kiedy i jak często robić kontrolne rtg


Dlaczego nadboran sodu z solą fizjologiczną?

 Było już kilka prac opisujących efektywność wybielania z użyciem nadboranu z wodą, nadboranu z 3%H2O2, nadboranu z 30%H2O2 Rotstein et al. (1991, 1993) and Weiger et al. (1994), które dowiodły że nie ma różnicy jednak nadboran z wodą wybiela wolniej i konieczne jest więcej wizyt.

 30% H2O2 ma pH= 2-3 to mówi samo za siebie. W stosunku 2:1 (nadboran:3%H2O2) ph jest zasadowe. Lecz gdy do tej mieszaniny dodamy jeszcze trochę H2O2 to zrobi się kwaśna. Najwyższe ph (najbardziej zasadowe) jest gdy sie zmiesza nadboran z wodą. Jaki jest z tego zysk? Efektywność wybielająca zbuforowanego zasadowego H2O2 jest znacząco większa niż kwaśnego H2O2.

 30% H2O2 w połączeniu z temperaturą redukuje mikrotwardość (mikrohardness) szkliwa i zębiny.

 30% H2O2 z nadboranem powoduje utratę wapnia z apatytów ------woda+nadboran nie daje tego efektu

 Im więcej jest w mieszaninie 30% H2O2 tym większa utrata wapnia

 W kolejnym badaniu 30% H2O2 z nadboranem lub sam 30% H2O2 jest bardziej toksyczny dla ozębnej niż woda+nadboran

 Po 30% H2O2 przepuszczalność zębiny dla Streptococcusa faecalis była większa niż po mieszance woda+nadboran

 Badania wykazały, że trzy aplikacje nadboranu sodu z wodą dają taki sam efekt jak jednorazowe zastosowanie 30% H2O2 z nadboranem


Jakimi innymi związkami można wybielać? (w kolejności od najmniej polecanych do )

1. (metoda termokatalityczna) 30% H2O2 + energia (ciepło lub światło) ----> (wbt) 30% H2O2 duże ryzyko resorpcji (szczególnie gdy jest nieszczelne wypełnienie przy szyjce, ząb po urazie, komora przemyta 5% podchlorynem lub wytrawiona kwasem ortofosforowym, u młodego pacjenta)
2. (wbt=walking bleach technique) 30%H2O2
3. (wbt) nadtlenek mocznika (np. Endoperox (Septodont), Opalescence (Ultradent), Rembrant Lighten (Denmat), Platinum (Cogate))
4. (wbt) 30%H2O2 + nadboran sodu (Hi Lite (Shofu)) -godne zauważenia jest to, że sam 30% H2O2 jest bardziej szkodliwy niż w połączeniu z nadboranem
5. (wbt) 3% H2O2 + nadboran sodu
6. (wbt) woda + nadboran sodu -najbezpieczniejsza metoda