Masaż w:
zwichnięciach,
skręceniach,
złamaniach,
oparzeniach,
odmrożeniach
ranach i bliznach
ZWICHNIĘCIA
Zwichnięcie (hixatio) jest stanem, w którym - na skutek urazu - powierzchnie stawowe kości tworzących staw ulegają całkowitemu przemieszczeniu i pozostają w tej pozycji. Wyróżniamy:
Zwichnięcie całkowite - przemieszczone powierzchnie wcale się nie stykają.
Podwichnięcie - powierzchnie stawowe stykają się częściowo z powierzchniami, które nie odpowiadają sobie anatomicznie.
Zwichnięcie przednie - przemieszczenie obwodowego odcinka ku przodowi.
Zwichnięcie powikłane - występuje uszkodzenie naczyń oraz sąsiednich nerwów. Zwichnięcie to występuje podczas równoczesnego złamania zwichniętej kości.
Zwichnięcie chorobowe - torebka stawowa ulega rozciągnięciu przez wysięk gromadzący się w stawie.
Zwichnięcie wrodzone - powstaje w następstwie rozwojowych zboczeń powierzchni stawowych.
Zwichnięcie nieodprowadzalne - w wyniku uszkodzenia torebki stawowej pomiędzy powierzchnie stawowe wkleszczają się części miękkie.
Zwichnięcie zastarzałe - zostaje ustalone nieprawidłowe ułożenie nasad i torebki stawowej.
Zwichnięcie nawykowe - w następstwie zwichnięcia powikłanego występują rozległe blizny torebki stawowej i więzadeł okołostawowych. Są to miejsca zmniejszonej wydolności.
Zwichnięcie otwarte - uszkodzeniu ulegają wszystkie części miękkie łącznie ze skórą. Uraz obejmuje najczęściej stawy położone powierzchownie. W momencie urazu odczuwa się silny, przeszywający ból, silniejszy niż w przypadku złamania. Później ból jest mniej intensywny, chyba że przemieszczona kość uciska na nerw. Stwierdza się:
unieruchomienie stawu,
sprężysty opór,
zniekształcenie kończyny,
zniesienie czynności kończyny.
W okresie późniejszym występują:
tępy, niezbyt intensywny ból, narastający przy ruchach,
znaczne obrzmienie kończyny,
różnej wielkości zasinienia (po kilku dniach).
Podstawową i pierwszą czynnością powinno być jak najszybsze nastawienie zwichnięcia. Polega ono na ustawieniu powierzchni stawowych w prawidłowej pozycji. Ponieważ mięśnie reagują na uraz skurczem, w celu osiągnięcia dostatecznego ich zwiotczenia (co jest konieczne do nastawienia) podaje się choremu środki znieczulające lub wykonuje się zabieg w ogólnym uśpieniu. W przeciwieństwie do złamań, w których po nastawieniu musimy utrzymywać odłamy w prawidłowej pozycji za pomocą unieruchomienia, staw po nastawieniu zazwyczaj jest stabilny. W większości przypadków mięśnie wystarczająco ustalają staw, toteż unieruchomienie nie jest konieczne, a stosuje się go bardziej ze względu na tkanki otaczające staw niż na uraz samego stawu. Okres unieruchomienia jest uzależniony od rodzaju i miejsca zwichnięcia i waha się w przedziale od 1 do 6 tygodni. W procesie leczenia wyróżniamy zatem dwa okresy: okres unieruchomienia i okres po usunięciu unieruchomienia.
Okres unieruchomienia
Celem stosowanych zabiegów jest:
zmniejszenie lub likwidacja bólu,
ograniczenie wylewów krwawych,
zmniejszenie obrzęku,
utrzymanie siły mięśni i zakresu ruchu w wolnych stawach,
wspomaganie prawidłowego ukrwienia i odżywienia.
Fizykoterapia
Stosuje się: krioterapię, prądy diadynamiczne, laseroterapię, magnetoterapię, ultradźwięki.
Masaż
Celem masażu, stosowanego w tym okresie, jest jak największy wpływ na poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykorzystując wszystkie techniki masażu klasycznego, wykonujemy masaż kończyny symetrycznej (zdrowej) i w ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę chorą. Stosuje się również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej, wykorzystując głównie techniki: rozcierania i ugniatanie podłużne.
Kinezyterapia
Wykonuje się ćwiczenia czynne stawów nie objętych unieruchomieniem oraz ćwiczenia izometryczne. Jeżeli na skutek zwichnięcia kończyny dolnej chory dłużej przebywa w łóżku, należy wykonywać ćwiczenia oddechowe.
Okres po usunięciu unieruchomienia
Celem stosowanych zabiegów jest:
poprawa ukrwienia i odżywienia tkanek,
zlikwidowanie przykurczów mięśniowych,
wzmocnienie elementów stawowych i okołostawowych,
działanie przeciwbólowe.
Fizykoterapia
Stosuje się: jontoforezę, prąd Traberta, prądy diadynamiczne, parafinoterapię, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, prądy interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię, masaż podwodny, masaż wirowy, kąpiele solankowe, okłady borowinowe.
Masaż
Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Postępowanie klasyczne dzieli się na trzy etapy. W pierwszym etapie zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się, zwłaszcza jeżeli opatrunkiem unieruchamiającym był gips. W czasie pierwszych dwóch do czterech zabiegów masaż polega na wykonywaniu głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje pierwotne cechy, przystępujemy do drugiego etapu. W drugim etapie zajmujemy się likwidowaniem przykurczów. Podczas kolejnych zabiegów stosujemy opracowanie klasyczne zwichniętego stawu, obejmując masażem taki obszar, na jakim było założone unieruchomienie. Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednostajne (na przyczepy mięśni, zarówno prostowników, jak i zginaczy), i wibracje. W miejscach dostępnych stosujemy rozcierania poprzeczne torebki stawowej. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy intensywność masażu i wprowadzamy postępowanie w przykurczach. Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchów w zwichniętym stawie przechodzimy do trzeciego etapu. W trzecim etapie przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy i siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej i roztrząsania.
Kinezyterapia
Stosuje się: ćwiczenia wzmacniające mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od chorego stawu, krótkie ćwiczenia izometryczne w obrębie mięśni chorego stawu, ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do granicy bólu), ćwiczenia czynne z oporem w systemie bloczkowym i na przyrządach do ćwiczeń z oporem.
Uwaga!
Po urazie stawu skokowego obciążenie należy dawkować stopniowo, a do chodzenia zakłada się bandaż lub opaskę elastyczną. Prawidłowo i systematycznie prowadzone ćwiczenia chronią przed ponownym urazem ćwiczonych stawów, a na przyszłość zapobiegają szybkiemu wystąpieniu zmian zwyrodnieniowych. Przy zwichnięciach nawykowych stosuje się inne zasady usprawnienia.
SKRĘCENIA
Skręcenie (distorsio) stawu jest urazem, w którym dochodzi do uszkodzenia tkanek miękkich i struktur okołostawowych bez naruszenia kości. Wyróżniamy skręcenia pierwszego i drugiego stopnia, w zależności od rodzaju uszkodzeń.
W skręceniu pierwszego stopnia występuje nieznaczny obrzęk i bolesność okołostawowa.
W skręceniu drugiego stopnia mamy do czynienia z naderwaniem więzadła i torebki stawowej oraz błony maziowej. Ponadto występuje ból w okolicy stawu, rozległy obrzęk i wylew krwawy w okolicy naderwanych włókien oraz wysięk śródstawowy. Ruchomość stawu jest ograniczona. Ponieważ wokół stawu rozwija się ostry odczyn zapalny, niezbędne jest odpowiednie unieruchomienie, umożliwiające zlikwidowanie tego odczynu. Rzadko dochodzi do poważniejszego uszkodzenia, dlatego unieruchomienie nie musi być rozległe i długotrwałe. Z reguły wystarczy utrzymanie go około 1 tygodnia. Najczęstszymi urazami tego typu są:
skręcenie nadgarstka,
skręcenie kostki,
naciągnięcie mięśni i więzadeł kręgosłupa.
Skręcenie nadgarstka
Uszkodzenie to można spowodować urazowym skręceniem nadgarstka w jakimkolwiek kierunku, zazwyczaj jednak do pozycji nadmiernego wyprostu lub nadmiernego zgięcia. Skręcenie do pozycji nadmiernego wyprostu powoduje naciągnięcie więzadła promieniowo-nadgarstkowego przedniego oraz mięśni zginaczy i wywołuje stan zapalny ich pochewek. Urazowe zgięcie powoduje podobne zmiany po stronie przeciwnej. Czasami ulegają uszkodzeniu więzadła poboczne nadgarstka, a nawet niektóre z małych więzadeł łączących kości nadgarstka, szczególnie kości: księżycowatą i główkowatą. Ponad uszkodzonym więzadłem stwierdza się bolesność uciskową. W cięższych przypadkach może powstać obrzęk nadgarstka, rozprzestrzeniający się na dolną część przedramienia. Zazwyczaj wystarczającym wzmocnieniem jest obandażowanie nadgarstka lub opatrunek plastrowy. W cięższych stanach stosuje się usztywnienie przy użyciu szyny. W przypadkach nie wymagających rehabilitacji zaleca się choremu stosowanie w domu zimnych kompresów, ogrzewania lub ochładzania nadgarstka (zależnie od tego, co przynosi mu ulgę) czy też kąpieli na przemian w ciepłej i zimnej wodzie. W przypadkach cięższych stosujemy takie same zabiegi, jak przy skręceniu kostki.
Skręcenie kostki
Przy skręceniu kostki w rzeczywistości oprócz stawu skokowego skręceniu ulegają również stawy: skokowo-piętowy i skokowo-piętowo-łódkowy. Jest to spowodowane supinacją stopy wskutek działania siły urazowej takiej samej jak ta, która niekiedy powoduje złamanie kostki wewnętrznej. W konsekwencji dochodzi do całkowitego lub częściowego przerwania więzadła pobocznego. Mogą być uszkodzone nieduże więzadła po stronie wewnętrznej stopy. Naderwaniu ulegają również mięśnie strzałkowe i mięsień prostownik krótki palców. Stwierdza się obrzmienie stopy i okolicy stawu skokowego górnego. Obrzęk może rozciągać się na podudzie. Duża ilość wysięku powoduje łatwe tworzenie się zrostów, co - przy nieodpowiednim leczeniu - może prowadzić do usztywnienia stopy i utrzymującej się przez długi czas bolesności.
Celem stosowanych zabiegów jest jak najszybsze uzyskanie pełnej sprawności ruchowej w stawie poprzez:
zapobieganie powstaniu, zmniejszenie lub zlikwidowanie obrzęku,
zapobieganie tworzeniu się zrostów,
łagodzenie bólu,
przywrócenie pełnej siły mięśniowej,
przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawie.
Fizykoterapia
Stosujemy: krioterapię, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, ultradźwięki, jontoforezę, diatermię mikrofalową, laseroterapię, masaż wirowy.
Masaż
Zabiegi rozpoczynamy jak najwcześniej. Jeżeli jest to możliwe to nawet bezpośrednio po urazie. W pierwszym etapie stosujemy drenaż limfatyczny do najbliższego zdrowego stawu (przy skręceniu stawu skokowego drenażem obejmujemy: staw kolanowy, podudzie, staw skokowy i stopę) lub całej kończyny. Zabieg można wykonywać nawet dwa lub trzy razy dziennie. Takie postępowanie ma na celu zapobieganie powstaniu zrostów poprzez niedopuszczenie do organizacji wysięku zapalnego bogatego we włóknik.
W drugim etapie (po usunięciu obrzęku) wybieramy jeden z dwóch sposobów postępowania: klasyczny lub segmentarny. W postępowaniu klasycznym opracowujemy skręcony staw stosując: głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy ilość rozcierań i dołączamy rozcierania poprzeczne uszkodzonych ścięgien - jeżeli jest to możliwe - przy ich niewielkim napięciu.
Jeżeli decydujemy się na postępowanie segmentarne w chorobach gośćcowych masaż w fazie początkowej wykonuje się w pozycji leżącej pacjenta. W obrębie segmentów stosuje się chwyt głaskania, natomiast wzdłuż mięśni długich grzbietu wykonujemy okrężne ugniatania po obu stronach kręgosłupa. Dalszy etap zabiegu przeprowadzamy w pozycji siedzącej masując okolicę przedniego dolnego kolca biodrowego i przez grzebień talerza kości biodrowej do kości krzyżowej. Przechodząc do zabiegu w górnej części kręgosłupa wykonuje się czubkami palców koliste rozcierania i lekką wibrację mięśni międzyżebrowych. Ważne jest dokładne opracowanie mięśni łopatki oraz tkanek położonych obok. W celu rozluźnienia napięć w mięśniu podłopatkowym wykonujemy chwyt podłopatkowy. W dalszej kolejności przechodzimy do opracowania karku wykonując głaskania i ugniatania od wyrostka sutkowatego przez kręgi szyjne do piersiowego odcinka kręgosłupa. Po masażu karku i grzbietu opracowujemy przednią część klatki piersiowej, zwracając szczególną uwagę na przestrzeń między obojczykiem a mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. W dolegliwościach gośćcowych w zakresie kończyn górnych i dolnych masaż rozpoczyna się od kilkakrotnie powtarzanego masażu grzbietu. W przypadku zajęcia stawów kończyny górnej zwraca się uwagę na masaż obręczy barkowej, karku oraz klatki piersiowej, natomiast w przypadku zajęcia stawów kończyny dolnej - na masaż stawu biodrowego i okolicę krzyżowo-lędźwiową.
Kinezyterapia
Stosujemy ćwiczenia: wzmacniające mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od chorego stawu, czynne w odciążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do granicy bólu), izometryczne - wzmacniające mięśnie w obrębie chorego stawu, w odciążeniu z dawkowanym oporem, czynne z oporem.
Naciągnięcie mięśni i więzadeł kręgosłupa
Jest to uszkodzenie polegające przeważnie na naciągnięciu lub przerwaniu niektórych części mięśnia prostownika grzbietu. Często jest to zupełnie nieznaczny uraz, może on jednak sprawić wiele kłopotu, jeżeli nie zwróci się na niego odpowiedniej uwagi.
Stosowane zabiegi
Leczenie można prowadzić w pozycji leżącej na brzuchu lub w pozycji siedzącej w pochyleniu. Takie pozycje są wygodne dla pacjenta, a ponadto dają możliwość rozluźnienia mięśni. Zabiegi fizykalne należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej po powstaniu urazu. Jeżeli bowiem dojdzie do organizacji wysięku, powstaną zrosty, które mogą powodować bóle i częściowe ograniczenie ruchomości przez wiele miesięcy.
Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje się zabiegi rozgrzewające, wybrane spośród wykonywanych przy skręceniu kostki.
Masaż
W masażu wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. W postępowaniu klasycznym stosujemy głaskania, rozcierania podłużne (powierzchowne i głębokie), rozcierania poprzeczne oraz powolne, lecz głębokie ugniatanie podłużne.
Masaż segmentarny obejmuje przede wszystkim mięśnie długie po obu stronach kręgosłupa oraz wszystkie pozostałe mięśnie grzbietu. Zabieg wykonuje się w pozycji leżącej chorego opracowanie grzbietu, a następnie w pozycji siedzącej opracowanie klatki piersiowej i przestrzeni międzyżebrowych. Na zakończenie zabiegu wykonujemy sprężynowanie klatki piersiowej.
Kinezyterapia
Stosujemy ćwiczenia:
Relaksacyjne: czynne krążenia głową i tułowiem, naprzemienne skręty tułowia z ramionami luźno zwisającymi, powolne prostowanie tułowia "krąg za kręgiem".
Dla wzmocnienia mięśni kręgosłupa: ćwiczenia prostujące wolne i z oporem.
Z pełną ruchomością: skręty tułowia z zarzucaniem ramion, skłony na przemian w jedną i drugą stronę w pozycji leżącej, skłony na boki w pozycji stojącej, "piłowanie", "rąbanie drzewa".
ZŁAMANIA
Złamanie (fractura) jest to częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości kości. Złamania częściowe (niezupełne) dzielimy na:
Złamanie podokostnowe, nadłamanie (tzw. złamanie typu "zielonej gałązki), spotykane wyłącznie u dzieci. W złamaniu tym kość jest zgięta jak "gałązka" i złamana jest jedynie część trzonu.
Złamanie szczelinowate (pęknięcie), w którym kość ulega zwykłemu pęknięciu bez przemieszczenia fragmentów.
Złamanie ze strzaskaniem, w którym kość jest rozwałkowana (spowodowane przez pocisk).
Złamanie z wgnieceniem kości do wewnątrz. Spotyka się je przeważnie w złamaniach kości czaszki.
Złamania całkowite dzielimy:
Złamanie proste, nazywane złamaniem zamkniętym, w którym skóra nie jest uszkodzona.
Złamanie wklinowane, w którym oba końce złamanej kości wbijają się w siebie.
Złamanie ze strzaskaniem kości na liczne drobne odłamki.
Złamanie złożone, nazywane również złamaniem otwartym, w którym odłamek złamanej kości przebija się przez skórę. W takim przypadku istnieje duże niebezpieczeństwo zakażania.
Złamanie powikłane, w którym następuje uszkodzenie narządów lub ważnych struktur tkankowych w otoczeniu złamania.
Dla prawidłowego leczenia złamania bardzo ważne jest poznanie jego przyczyny. Możemy tu wyróżnić złamania urazowe, wskutek bezpośredniego lub pośredniego urazu, i złamania samoistne, które są zawsze pochodzenia patologicznego (choroby miejscowe lub ogólne prowadzą czasami do niezwykłej łamliwości kości).
Do objawów złamania w momencie urazu lub wkrótce po nim należą:
zniekształcenie kończyny,
ograniczenie ruchów kończyny,
obrzęk w miejscu złamania,
ból i bolesność dotykowa w miejscu złamania,
ruchomość w miejscu złamania,
trzeszczenie odłamków kości podczas ruchów.
Badanie radiologiczne pozwala na potwierdzenie diagnozy i dokładne określenie rozległości uszkodzenia, przemieszczenia odłamków i przebiegu szczeliny.
Po złamaniu kości, w ciągu 24 godzin, pojawia się obrzęk. Jest on spowodowany częściowo krwawieniem do tkanek, a częściowo zwolnieniem krążenia krwi żylnej ze zwiększonym przesiąkaniem chłonki. Pomiędzy złamanymi końcami kości tworzy się krwiak. Krwiak ulega organizacji, a w tej miękkiej masie powstaną nowe naczynia krwionośne. Nowa tkanka rozwija się nie tylko pomiędzy obu odłamkami kości, ale również z boku, pod okostną, a przestrzeń, gdzie powinna znajdować się jama szpikowa, jest również wypełniona tkanką ziarninową. Końcowe odcinki kości w miejscu złamania ulegają rozrzedzeniu, a wapń osadza się w tkance ziarninowej. Nowo powstałą tkankę nazywamy kostniną. Pod koniec tego okresu miejsce złamania jest zrośnięte. Oba odłamy złamanej kości tworzą teraz całość, ale nie są one jeszcze dostatecznie silne, aby wytrzymać uraz. Po uzyskaniu zrostu za pomocą kostniny osteoblasty doprowadzają do zdeponowania soli wapnia w miękkiej tkance, stopniowo wywołując jej stwardnienie. Osteoblasty przechodzą do nowej tkanki kostnej i drążą w niej jamy, co sprawia, że jej konsystencja staje się mniej zwarta. Proces ten jest podobny do procesu kostnienia w prawidłowej kości. Ponownie wytwarza się kanał szpiku i pojawiają się komórki szpiku. Proces ten nazywa się konsolidacją lub pełnym zrostem. W końcu następuje wymodelowanie nowej kości.
Czas potrzebny dla uzyskania zrostu i konsolidacji jest różny dla różnych kości. Jest on zależny od grubości kości, bogactwa unaczynienia i rozległości przemieszczenia odłamów. Ważną rolę odgrywa rodzaj złamania. Złamania spiralne lub skośne przeważnie zrastają się wcześniej niż złamania poprzeczne, a złamania kości kończyny górnej wcześniej niż kończyny dolnej. Czas potrzebny do uzyskania zrostu waha się również w zależności od tego, jaka część kości uległa złamaniu. Złamania w okolicy stawu zrastają się szybciej niż złamania trzonu kości. Dużą rolę odgrywa tu również wiek pacjenta. u dzieci kości zrastają się o wiele szybciej niż u dorosłych. W przybliżeniu: czas potrzebny na uzyskanie zrostu w obrębie kończyny górnej wynosi od 3 do 6 tygodni, na uzyskanie konsolidacji - od 6 do 12 tygodni. Dla kończyny dolnej czas zrostu wynosi od 6 do 12 tygodni, czas konsolidacji - od 12 do 24 tygodni.
Może się zdarzyć, że zrastanie odbywa się dłużej niż zwykle lub nie wytworzyła się kostnina. Dochodzi wówczas do zespolenia się odłamów kostnych za pomocą tkanki włóknistej. Zrost opóźniony często przechodzi w brak zrostu. Zrost opóźniony może być spowodowany niektórymi chorobami ogólnymi (znaczna niedokrwistość, kiła itp.), niektórymi miejscowymi chorobami kości (np. zapalenie kości i szpiku) lub zakażeniem w obrębie kości i tkanek otaczających.
W leczeniu złamań stosuje się, w zależności od potrzeb, leczenie zachowawcze lub leczenie operacyjne. Niezależnie jednak od zastosowanej metody złamania musi być jak najszybciej nastawione (w znieczuleniu ogólnym), a następnie unieruchomione. Do unieruchomienia, stosując zasadę Potta: dwa sąsiednie stawy, zakłada się opatrunek gipsowy. Drugim sposobem leczenia zachowawczego jest stosowanie wyciągu. Sposób ten polega na nawierceniu kości drutem Kirschnera, ułożeniu kończyny na szynie z bloczkiem i obciążeniu ciężarkami. Wyciąg powinien działać w przedłużeniu osi złamanej kości.
W leczeniu operacyjnym najczęściej stosuje się unieruchomienie wewnętrzne. Fragment kości unieruchamia się łącząc razem za pomocą stalowych lub srebrnych płytek, śrub lub gwoździ. Czasami fragmenty kości zszywa się razem drutem lub katgutem albo łączy się je z kością za pomocą bolca.
Podobnie jak przy zwichnięciu w leczeniu wyróżniamy dwa okresy: okres unieruchomienia i okres po usunięciu unieruchomienia.
Okres unieruchomienia
Celem stosownych zabiegów jest:
skrócenie czasu leczenia,
zapobieganie wystąpieniu powikłań,
poprawa uwapnienia tkanki kostnej,
zwiększenie obniżonej liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny,
zapobieganie powstawaniu zaburzeń ogólnoustrojowych,
utrzymanie sprawności mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem,
zapobieganie zanikom mięśniowym,
w przypadku kończyn dolnych pionizacja i nauka chodzenia.
Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje się: krioterapię, ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe, magnetoterapię, laseroterapię, prądy interferencyjne (przez okienko w gipsie).
Masaż
Celem stosowanego w tym okresie masażu jest największy wpływ na poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykonujemy intensywny masaż kończyny symetrycznej (zdrowej) stosując: głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, oklepywania, wibrację podłużną i poprzeczną oraz roztrząsanie. W ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę unieruchomioną. Stosuje się również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej, z zastosowaniem przede wszystkim rozcierania i ugniatania podłużnego.
Kinezyterapia
Sposób prowadzenia gimnastyki leczniczej zależny od miejsca i rodzaju złamania oraz sposobu leczenia i rodzaju unieruchomienia. Stosuje się: ćwiczenia oddechowe zapobiegające powikłaniom krążeniowo - oddechowym, ćwiczenia ogólnie usprawniające w pozycjach niskich, głównie dla chorych w starszym wieku, w celu utrzymania sprawności wszystkich mięśni i stawów, ćwiczenia izometryczne właściwe mięśni znajdujących się częściowo lub całkowicie pod opatrunkiem gipsowym celem lepszego ukrwienia i utrzymania masy mięśniowej.
U chorych po urazach kończyn dolnych stosuje się dodatkowo naukę chodzenia o kulach.
Okres po usunięciu unieruchomienia
Celem stosowanych zabiegów jest:
złagodzenie dolegliwości bólowych,
przeciwdziałanie przykurczom mięśniowym,
poprawa odżywienia i uelastycznienia skóry,
wzmocnienie siły mięśniowej,
zwiększenie zakresu ruchu,
zmniejszenie nieodwracalnych skutków urazu i ich kompensacja.
Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii różnicuje się zabiegi w zależności od tego, czy zrost jest pełny, czy nie.
Przy pełnym zroście kostnym stosujemy: parafinoterapię (okłady i zawijania), promieniowanie podczerwone, galwanizację, prąd Traberta, elektrostymulację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, laseroterapię, kąpiele gorące, kąpiele solankowe, kąpiele mydlane.
Przy braku pełnego zrostu stosujemy: promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę, galwanizację, ultradźwięki, magnetoterapię, laseroterapię, masaż wirowy, masaż podwodny.
Masaż
Warunkiem przystąpienia do masażu jest pełny zrost kostny. Przy utrudnionym kostninowaniu masaż mógłby uszkodzić powstałą kostninę, a nawet zburzyć procesy odkładania się wapnia i w konsekwencji doprowadzić do powstania stawu rzekomego.
Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne.
Postępowanie klasyczne w masażu, podobnie jak przy zwichnięciach, dzieli się na trzy etapy.
W pierwszym etapie, po złamaniach otwartych, zwracamy uwagę na opracowanie blizny. Stosując oliwkę lub inny wskazany przez lekarza środek wspomagający i natłuszczający, początkowo wykonujemy głaskania wokół blizny oraz w kierunku z obwodu do blizny. Po kilku zabiegach dołączamy rozcieranie wokół blizny i w kierunku z obwodu do blizny, a następnie rozcieranie blizny w miejscu w obydwu kierunkach. Polega ono na wykonaniu kilku rozcierań kolistych w miejscu, najpierw w jedną, a potem w drugą stronę. Następnie przestawiamy palce obok i ponownie wykonujemy rozcieranie. Tak postępując opracowujemy całą bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy powierzchnia blizny jest już "zahartowana”, przystępujemy do rozcierania zrostów głębokich. Polega ono na uchwyceniu pomiędzy palce wskazujące i kciuki tkanek znajdujących się pod blizną i wykonaniu rozcierań, przesuwając ręce w kierunkach przeciwnych, prostopadle do blizny. W przypadku gdy blizna nie jest dostatecznie miękka i pęka, należy z tą fazą opracowania jeszcze odczekać. Postępowanie w przypadku blizny powierzchniowej (płaska i rozległa). Początkowo masaż ograniczamy do wykonywania głaskań okrężnych wokół blizny oraz głaskań i rozcierań od obwodu do brzegu blizny. Stosujemy środek zmiękczający (np. oliwkę), który bardzo delikatnie wcieramy w bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy blizna jest zmiękczona, przystępujemy do jej "uruchamiania”, czyli spowodowania jej przesuwalności w stosunku do tkanek, na których leży. "Uruchomienie" wykonujemy podobnie jak rozcieranie w miejscu. Różnica polega na tym, że nacisk jest na tyle duży, że nasze palce nie pocierają blizny, a poruszają się razem z nią w stosunku do podłoża. W późniejszym okresie możemy dołączyć "rolowanie" blizny. Rozpoczynamy zawsze od obwodu. Rolując fałd skórny przepychamy go przez środek blizny i na obwód. Rolowanie wykonujemy w różnych kierunkach.
W dalszej kolejności zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się, zwłaszcza jeżeli opatrunkiem unieruchamiającym był gips. W czasie pierwszych czterech do sześciu zabiegów masaż polega na wykonywaniu głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje pierwotne cechy, przystępujemy do etapu drugiego.
W etapie drugim zajmujemy się likwidowaniem przykurczów w stawach, które objęte były unieruchomieniem. Podczas kilku do kilkunastu zabiegów omijamy miejsce złamania, aby poprzez nieodpowiednie postępowanie nie uszkodzić jeszcze słabego zrostu. Przy masażu istotne jest, aby kończyna leżała na poduszkach i wałkach na całej swojej długości. Wykonujemy początkowo lekki masaż, a przy kolejnych zabiegach stopniowo zwiększamy siłę. Stosujemy techniki typowo rozluźniające: głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne, uciski jednoczesne i wibrację poprzeczną. Techniki o działaniu powierzchownym (wykonywane całymi dłońmi) stopniowo zamieniamy na techniki działające głębiej, obejmując masażem taki obszar, na jakim było założone unieruchomienie. Na stawach, w miejscach dostępnych, stosujemy rozcierania poprzeczne torebek stawowych. W miarę poprawy stanu zdrowia wprowadzamy postępowanie w przykurczach. Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchów przechodzimy do etapu trzeciego.
W etapie trzecim przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem głaskań, rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej, roztrząsania i wałkowania.
Możemy również zastosować masaż segmentarny.
Kinezyterapia
Ćwiczenia rozpoczyna się od ruchów prostych w płaszczyźnie strzałkowej, następnie czołowej i poprzecznej, na końcu wykonuje się krążenia. Po zdjęciu unieruchomienia stosuje się: ćwiczenia czynne w odciążeniu, ćwiczenia czynne wolne i właściwe w pozycjach stabilizujących odcinek bliższy, ćwiczenia samowspomagane i wspomagane, prowadzone z przyborami lub na przyrządach, ćwiczenia redresujące i redresje ułożeniowe, ćwiczenia czynne ze wzrastającym oporem, zmienianym wraz ze wzrostem siły mięśniowej, ćwiczenia samoobsługi i czynności życia codziennego, w przypadku urazu kończyny dolnej - ćwiczenie chodu samodzielnego lub za pomocą kul czy lasek.
W zależności od miejsca złamania stosuje się specyficzne postępowanie przy usprawnianiu różnych stawów.
OPARZENIA
Oparzenie (comblistio) powstaje w następstwie działania ognia, pary wodnej, wrzącej wody, rozpalonego metalu, promieniującego ciepła itd. Oparzenia wywołują zmiany miejscowe w tkankach oraz zmiany ogólne całego organizmu, które mogą spowodować śmierć. Zmiany miejscowe polegają na powstaniu stanu zapalnego i martwicy tkanek. W zależności od nasilenia tych objawów wyróżniamy trzy stopnie oparzenia:
Oparzenie I stopnia - charakteryzuje się zaczerwienieniem skóry (rumień) i obrzękiem połączonym z uczuciem pieczenia.
Oparzenie II stopnia - poza rumieniem i obrzękiem pojawiają się pęcherze wypełnione płynem bogatym w białko; występują silne procesy zapalne, częściowa martwica i znaczny ból.
Oparzenie III stopnia - charakteryzuje się martwicą skóry i tkanek głębszych.
Stosowane zabiegi
Tuż po oparzeniu zabiegi mają usuwać objawy wstrząsu lub im zapobiegać poprzez uśmierzanie bólu i zwalczanie utraty osocza. Leczenie miejscowe polega na zakładaniu wyjałowionych opatrunków, aby zapobiec wtórnemu zakażeniu. Jeżeli proces gojenia przebiega prawidłowo, z masażem i rehabilitacją czekamy do zabliźnienia się rany. Jeżeli natomiast mamy do czynienia z utrudnionym gojeniem się, możemy ten proces wspomóc, stosując postępowanie jak w przypadku ran. Po zagojeniu się rany celem stosowanych zabiegów jest:
zapobieganie powstawaniu przykurczów i tworzeniu się rozległych blizn i bliznowców,
przywracanie elastyczności i sprężystości tkanek,
normalizacja napięcia elementów upostaciowionych skóry.
Fizykoterapia
W zakresie fizykoterapii stosuje się: prądy diadynamiczne, ultradźwięki, fonoforezę, terapuls, kąpiele ciepłe długotrwałe (34-36 stopni C, przez kilka godzin, z dodatkiem otrębów lub serwatki), masaż podwodny.
Masaż
Do masażu wskazane są stany po oparzeniach II i III stopnia. Podstawowym celem jest usprawnienie krążenia krwi i limfy oraz procesów gojenia. Jeżeli jest to możliwe, wykonujemy masaż klasyczny poniżej i powyżej rany. Zaleca się stosowanie dużej ilości głaskań i powolnych rozcierań. Po kilku zabiegach dołączamy ugniatania podłużne. Po zagojenia się rany dołączamy opracowanie blizny, według schematu opisanego wcześniej, z zastosowaniem środka natłuszczającego (oliwka, maść lanolinowa). Dobre efekty daje wykonywanie drenażu limfatycznego.
Kinezyterapia
Do zabiegów kinezyterapii przystępujemy jak najwcześniej. Początkowo prowadzimy ćwiczenia czynne wolne we wszystkich płaszczyznach, w zakresie możliwym do samodzielnego wykonania przez chorego. Należy zwracać uwagę na ćwiczenie mięśni prostowników. Gimnastyka może być prowadzona w kąpieli. W miarę postępów w leczeniu dołączamy ćwiczenia z oporem mięśni antagonistycznych do mięśni przykurczonych. Przy oparzeniach ręki należy wprowadzić dużo ruchów czynnych całej kończyny oraz ruchów chwytnych, zaczynając od małych i lekkich przedmiotów. W miarę dalszej poprawy wprowadzamy terapię zajęciową. Bardzo ostrożnie można wykonywać redresje, najlepiej czynne.
ODMROŻENIA
Odmrożenie (congelatio) występuje przede wszystkim na obwodowych częściach ciała, jak: palce u nóg, nos, uszy, palce u rąk. Zmiany miejscowe wywołane są działaniem niskiej temperatury. Zależnie od nasilenia zmian wyróżnia się cztery stopnie odmrożenia:
I stopień - zaczerwienienie z lekko sinawym odcieniem, obrzękiem i pieczeniem.
II stopień - poza objawami zapalnymi dochodzi do tworzenia się pęcherzy.
III stopień - charakteryzuje się powstaniem martwicy całej grubości skóry. Po oddzieleniu się części martwiczych powstają ubytki, następuje gojenie się przez ziarninowanie i powstają blizny.
IV stopień - charakteryzuje się tym, że martwica obejmuje części miękkie i kości.
Celem stosowanych zabiegów jest poprawa ukrwienia miejscowego i trofiki tkanek, zapobieganie powstawaniu przykurczów i utrzymanie zakresu ruchu w stawach.
Fizykoterapia
Należy pamiętać, że w świeżych stanach, zbyt intensywne ciepło może doprowadzić do odczynu paradoksalnego. Stosujemy tutaj następujące zabiegi: galwanizację, jontoforezę, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe.
Masaż
Do masażu wskazane są stany po odmrożeniach II i III stopnia. Podstawowym celem jest usprawnienie krążenia krwi i limfy oraz procesów gojenia. Jeżeli jest to możliwe, wykonujemy masaż klasyczny powyżej rany. Stosuje się dużo głaskań i powolnych rozcierań. Po kilku zabiegach dołączamy ugniatania podłużne. Masażem możemy wspomagać gojenie się ran. Podczas leczenia bardzo ważne jest zwiększenie dopływu krwi do rany i odpływu krwi żylnej do serca. Aby efekt masażu był lepszy, wykonuje się go w ułożeniu drenażowym (kończyna uniesiona powyżej poziomu). W masażu wyróżniamy dwie fazy. W fazie pierwszej stosujemy masaż, którego celem będzie usprawnienie krążenia w całej kończynie oraz wspomaganie powrotu krwi żylnej do serca. Stosując głębokie głaskania powolne, ale mocne rozcierania, powolne ugniatanie podłużne i uciski pierścieniowe opracowujemy tkanki zarówno pod, jak i nad raną. Jeżeli rana znajduje się na jednej z kończyn, wówczas masażem obejmujemy całą kończynę. W przypadku rany na kończynie dolnej dużo uwagi poświęcamy opracowaniu podeszwy i podbicia stopy, okolicy ścięgna Achillesa i zagłębień pomiędzy ścięgnem Achillesa a kostkami: zewnętrzną i wewnętrzną. Można zastosować drenaż limfatyczny kończyny. Należy jednak pamiętać, że drenaż działa bardziej powierzchownie niż masaż klasyczny. W fazie drugiej przystępujemy do opracowania okolicy rany. Należy przy tym zachować ostrożność konieczną dla utrzymania jałowości rany. Masażysta przed przystąpieniem do tej fazy powinien dokładnie umyć i zdezynfekować ręce. W celu zmiękczenia stwardnień masujemy okolicę rany, stosujemy głębokie rozcierania jednym lub dwoma kciukami, posuwając się od obwodu w kierunku brzegu rany. Wykonujemy te czynności stanowczo, nawet jeśli powodują one ból. Drugą czynnością będzie "uruchamianie brzegów rany. Umieszczamy kciuk po jednej stronie rany a pozostałe palce po drugiej i przesuwamy rękę wzdłuż brzegów rany.
Kinezyterapia
W okresie I chory może wykonywać ruchy bierne i czynne we wszystkich stawach kończyny pod warunkiem, że nie powodują one rozrywania gojącej się rany.
Po zagojeniu się rany dołączamy opracowanie blizny z pomocą środka natłuszczającego (oliwka, maść lanolinowa). Dobre efekty daje wykonywanie drenażu limfatycznego.
RANY I BLIZNY
Raną (volmus) nazywamy przerwanie ciągłości skóry. Dla gojenia się rany istotne jest jej umiejscowienie, wielkość, kształt i dno rany. Wyróżniamy trzy sposoby gojenia się ran:
Gojenie się doraźne, czyli rychłozrost. Odbywa się ono bez widocznych objawów zapalenia. Rany czyste i nie zakażone goją się bardzo szybko. Tak z reguły goją się rany cięte i operacyjne. Mamy do czynienia z blizną liniową i - w zależności od ilości tkanek, które zostały przecięte - zrostami głębokimi.
Gojenie się przez ziarninowanie (opóźnione). Jeżeli brzegi rany są rozchylone lub powstał ubytek tkanek, wówczas proces gojenia rozpoczyna się na dnie rany, gdzie pojawia się młoda tkanka, tzw. tkanka ziarninowa, czyli granulacyjna, nazywana krótko ziarniną. Powierzchnia ziarniny jest intensywnie czerwona i ma tendencje do krwawienia już przy lekkim dotknięciu. Przy ranach tego typu zmiany zapalne są bardzo nasilone zwłaszcza w pierwszym okresie, kiedy odbywa się wydalanie zniszczonych tkanek i pojawia się płyn wysiękowy o zielonożółtej barwie (ropa). Stopniowo ziarnina przeistacza się w tkankę bliznowatą i pokrywa się naskórkiem. Końcowym efektem jest powstanie szerokiej blizny (powierzchniowej).
Gojenie się pod strupem. Niekiedy na powierzchni rany powstaje strup utworzony z zaschłej krwi, chłonki, obumarłych tkanek itp. Pod strupem odbywa się gojenie doraźne lub przez ziarninowanie. Po pewnym czasie strup odpada i ukazuje się świeża blizna (cicatrix) liniowa lub powierzchniowa, w zależności od rodzaju zranienia.
W grupie urazów mechanicznych szczególne miejsce zajmują odleżyny (decubitus). Zmiany te powstają przede wszystkim u osób wyniszczonych, pozostających długo w łóżku lub też po uszkodzeniach rdzenia z porażeniami i zaburzeniami czucia. Długotrwały ucisk, spowodowany leżeniem, wywołuje miejscowe zaburzenie krążenia. Doprowadza to do obumarcia tkanek. Do podobnych urazów może dochodzić wskutek stałego ucisku przy zbyt ciasno założonym opatrunku lub źle wyścielonej szynie. Najbardziej narażone na odleżyny są okolice kości krzyżowej i guzicznej, pięt, potylicy i łopatek. Masaż można wykonywać tylko w przypadku odleżyn bez objawów zakażenia. Dla celów rehabilitacji w procesie gojenia się ran wyróżniamy dwa okresy:
okres I - w którym mamy do czynienia z raną,
okres II - w którym mamy do czynienia ze świeżą blizną.
Okres I
Celem stosowanych zabiegów będzie usprawnienie krążenia w obrębie rany oraz przyspieszenie procesów ziarninowania.
Fizykoterapia
W zależności od potrzeb stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, galwanizację, jontoforezę (z antybiotyków), prądy diadynamiczne, terapuls, krioterapię, laseroterapię, ultradźwięki.
Masaż
Podczas leczenia bardzo ważne jest zwiększenie dopływu krwi do rany i odpływu krwi żylnej do serca. Aby efekt masażu był lepszy, wykonuje się go w ułożeniu drenażowym (kończyna uniesiona powyżej poziomu). W masażu wyróżniamy dwie fazy. W fazie pierwszej stosujemy masaż, którego celem będzie usprawnienie krążenia w całej kończynie oraz wspomaganie powrotu krwi żylnej do serca. Stosując głębokie głaskania powolne, ale mocne rozcierania, powolne ugniatanie podłużne i uciski pierścieniowe opracowujemy tkanki zarówno pod, jak i nad raną. Jeżeli rana znajduje się na jednej z kończyn, wówczas masażem obejmujemy całą kończynę. W przypadku rany na kończynie dolnej dużo uwagi poświęcamy opracowaniu podeszwy i podbicia stopy, okolicy ścięgna Achillesa i zagłębień pomiędzy ścięgnem Achillesa a kostkami: zewnętrzną i wewnętrzną. Można zastosować drenaż limfatyczny kończyny. Należy jednak pamiętać, że drenaż działa bardziej powierzchownie niż masaż klasyczny. W fazie drugiej przystępujemy do opracowania okolicy rany. Należy przy tym zachować ostrożność konieczną dla utrzymania jałowości rany. Masażysta przed przystąpieniem do tej fazy powinien dokładnie umyć i zdezynfekować ręce. W celu zmiękczenia stwardnień masujemy okolicę rany, stosujemy głębokie rozcierania jednym lub dwoma kciukami, posuwając się od obwodu w kierunku brzegu rany. Wykonujemy te czynności stanowczo, nawet jeśli powodują one ból. Drugą czynnością będzie "uruchamianie brzegów rany. Umieszczamy kciuk po jednej stronie rany a pozostałe palce po drugiej i przesuwamy rękę wzdłuż brzegów rany.
Kinezyterapia
W okresie I chory może wykonywać ruchy bierne i czynne we wszystkich stawach kończyny pod warunkiem, że nie powodują one rozrywania gojącej się rany.
Okres II
Celem stosowanych zabiegów jest:
- zmiękczenie i zmniejszenie blizny,
- rozluźnienie i uwodnienie tkanki łącznej,
- zwiększenie przepuszczalności tkanki łącznej,
- zwiększenie procesów dyfuzji w tkankach,
- uelastycznienie tkanek.
Fizykoterapia
Z zabiegów fizykalnych stosuje się: jontoforezę, ultradźwięki, fonoforezę, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię, masaż wirowy.
Masaż
Postępowanie w przypadku blizny liniowej głębokiej.
Stosując oliwkę lub inny wskazany przez lekarza środek wspomagający i natłuszczający, początkowo wykonujemy głaskania wokół blizny oraz w kierunku z obwodu do blizny. Po kilku zabiegach dołączamy rozcieranie wokół blizny i w kierunku z obwodu do blizny, a następnie rozcieranie blizny w miejscu w obydwu kierunkach. Polega ono na wykonaniu kilku rozcierań kolistych w miejscu, najpierw w jedną, a potem w drugą stronę. Następnie przestawiamy palce obok i ponownie wykonujemy rozcieranie. Tak postępując opracowujemy całą bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy powierzchnia blizny jest już "zahartowana”, przystępujemy do rozcierania zrostów głębokich. Polega ono na uchwyceniu pomiędzy palce wskazujące i kciuki tkanek znajdujących się pod blizną i wykonaniu rozcierań, przesuwając ręce w kierunkach przeciwnych, prostopadle do blizny. W przypadku gdy blizna nie jest dostatecznie miękka i pęka, należy z tą fazą opracowania jeszcze odczekać.
Postępowanie w przypadku blizny powierzchniowej (płaska i rozległa). Początkowo masaż ograniczamy do wykonywania głaskań okrężnych wokół blizny oraz głaskań i rozcierań od obwodu do brzegu blizny. Stosujemy środek zmiękczający (np. oliwkę), który bardzo delikatnie wcieramy w bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy blizna jest zmiękczona, przystępujemy do jej "uruchamiania”, czyli spowodowania jej przesuwalności w stosunku do tkanek, na których leży. "Uruchomienie" wykonujemy podobnie jak rozcieranie w miejscu. Różnica polega na tym, że nacisk jest na tyle duży, że nasze palce nie pocierają blizny, a poruszają się razem z nią w stosunku do podłoża. W późniejszym okresie możemy dołączyć "rolowanie" blizny. Rozpoczynamy zawsze od obwodu. Rolując fałd skórny przepychamy go przez środek blizny i na obwód. Rolowanie wykonujemy w różnych kierunkach.
Kinezyterapia
W okresie II wykonuje się ruchy bierne rozciągające, następnie w miarę postępu rehabilitacji dołącza się ćwiczenia czynne wolne we wszystkich płaszczyznach oraz ćwiczenia powodujące redresję i autoredresję (na bloczku lub z przyborami).
W przypadku wystąpienia bólu redresję należy przerwać i zastosować ćwiczenia rozluźniające:
Dla kończyny górnej - w pozycji stojącej, w opadzie lub skłonie pacjent wykonuje ruchy wahadłowe lub okrężne kończyną.
Dla kończyny dolnej - w staniu z podtrzymywaniem pacjent wykonuje ruchy wahadłowe lub okrężne nogą. Podobne ruchy wykonuje się przy rozluźnianiu podudzia, jednak w tym przypadku pacjent siedzi z opuszczonym podudziem.