PODSTAWOWE DZIAŁANIA DIAGNOSTYCZNE PIELĘGNIARKI
OCENA STANU ZDROWIA PACJENTA dla potrzeb pielęgnowania
Badanie pacjenta (examinatio medicalis, medical examination),
wykonywane przez lekarza w celu oceny stanu zdrowia pacjenta, rozpoznania objawów patologicznych występujących w przebiegu zaburzeń funkcji organizmu, jest od początku istnienia „sztuki leczenia" działaniem powszechnie praktykowanym i społecznie uznawanym. Wyniki badania i oceny stanu zdrowia pacjenta są podstawą do formułowania wstępnej diagnozy lekarskiej.
Całościowe badanie pacjenta dla oceny stanu jego zdrowia składa się z:
Badania podmiotowego, które obejmuje zbieranie wywiadu, czyli rozmowę z pacjentem i/lub osobami z jego otoczenia w celu uzyskania informacji o odczuwanych i obserwowanych przez chorego objawach subiektywnych (podmiotowych) choroby.
Obejmuje odpowiedzi na pytania ukierunkowane przez osobę prowadzącą wywiad i spontaniczne relacje o domniemanej przyczynie choroby, czynnikach sprzyjających, jej początku i przebiegu (historia choroby), życiu, środowisku pracy, nawykach, chorobach przebytych (historia chorego), o chorobach występujących w rodzinie chorego.
Całościowe badanie pacjenta dla oceny stanu jego zdrowia składa się z:
Badania przedmiotowego, zwanego inaczej badaniem fizykalnym, które polega na badaniu objawów obiektywnych (przedmiotowych) za pomocą zmysłów badającego, przy użyciu następujących technik:
oglądania,
opukiwania, osłuchiwania
obmacywania.
W praktyce lekarskiej wstępne wyniki badań uzyskane w ocenie przedmiotowej są weryfikowane dodatkowymi badaniami diagnostycznymi.
W Polsce stosowane jest w pielęgniarskiej praktyce pielęgnowanie zindywidualizowane, w którym podstawą działań jest diagnoza pielęgniarska.
Powszechnie uznaną metodę pozyskiwania informacji o pacjencie i jego rodzinie, dla celów ustaleniu rozpoznania pielęgniarskiego, stanowi badanie podmiotowe, opierające się na
zbieraniu wywiadu.
Badanie podmiotowe pacjenta polega na zbieraniu wywiadu, a więc informacji o aktualnym stanie zdrowia pacjenta i wszystkich czynnikach, które mogą je kształtować.
Wywiad to bardzo ważny moment badania, bowiem na tym etapie można uzyskać dane, które ukierunkowują dalszy przebieg badania, a jednocześnie na bazie komunikatów niewerbalnych towarzyszących informacjom słownym pielęgniarka dowiaduje się, kim jest pacjent, jak odbiera swoje objawy chorobowe, jakiego zakresu opieki oczekuje oraz jak radzi sobie z dotychczasowymi problemami wynikającymi z zaburzeń zdrowia.
Rozmowa pielęgniarki z pacjentem stwarza możliwość kształtowania atmosfery sprzyjającej zdobywaniu jego zaufania, co jest bardzo korzystne ze względu na konieczność przygotowania go badania fizykalnego.
Mimo że pełny wywiad poprzedzający badanie fizykalne jest bardzo złożony, to jednak zakres treści będących przedmiotem rozmowy pielęgniarki z pacjentem jest istotny z punktu widzenia analizy przyczyn i skutków aktualnego stanu zdrowia oraz prognozy opieki.
Kolejne etapy wywiadu mogą być dowolnie ułożone, istotne jest jednak, aby w typowej sytuacji zebrać od pacjenta i jego rodziny maksymalną ilość informacji.
Znaczna część informacji, które uzyskujemy od pacjenta w badaniu podmiotowym, ma spójny zakres z tymi pozyskiwanymi przez pielęgniarkę na I etapie procesu pielęgnowania (rozpoznanie).
W praktyce opiekuńczej należy dążyć do tego, aby informacje zebrane od pacjenta były kompletne, jednocześnie uwzględniając dane zawarte w arkuszu/przewodniku do gromadzenia danych o pacjencie, wzbogacając je tymi, które są ważne z punktu widzenia oceny stanu pacjenta poprzez badanie fizykalne.
Należy pamiętać, że wywiad jest najważniejszą częścią oceny stanu pacjenta, gdyż pozwala na zdobycie około 80% informacji koniecznych do ustalenia rozpoznania.
Skuteczność pozyskiwania informacji od pacjenta/rodziny jest zależna od dobrej komunikacji interpersonalnej z pielęgniarką.
Schemat składa się z kilku etapów, lecz istotą jego skutecznego przeprowadzenia jest znajomość potrzebnych do tego umiejętności, takich jak:
- aktywne słuchanie: kontakt wzrokowy, otwarta postawa ciała (bez skrzyżowanych kończyn dolnych lub górnych), potakiwanie głową, potwierdzanie rozumienia przekazywanych informacji;
- zadawanie pytań stosownie do celu: pytania zamykające potrzebne do ustalenia faktów, pytania otwarte pozwalające
Schemat składa się z kilku etapów, lecz istotą jego skutecznego przeprowadzenia jest znajomość potrzebnych do tego umiejętności, takich jak:
- na swobodną wypowiedź pacjenta, pytania wyjaśniające lub „sondujące" dla pogłębienia pozyskanych informacji;
- stosowanie podsumowań lub streszczeń dla stwierdzenia: czy słowa pacjenta zostały dobrze zrozumiane, zebrania dotychczasowych faktów, czy zastanowienia, o co jeszcze zapytać pacjenta;
- pytanie pacjenta o jego przekonania, lęki lub przewidywania;
- reagowanie na werbalne i niewerbalne sygnały wyrażane przez pacjenta.
Etapy schematu badania podmiotowego według Calgary- Cambridge:
Rozpoczęcie wywiadu:
nawiązanie kontaktu;
określenie aktualnych problemów zdrowotnych.
Zbieranie informacji:
omówienie problemów;
rozumienie punktu widzenia chorego;
usystematyzowanie informacji.
Budzenie zaufania:
uzyskanie informacji zwrotnej;
aktywizowanie pacjenta;
Wyjaśnienie i planowanie:
dostarczenie informacji odpowiedniej pod względem jakości i ilości;
pomoc we właściwym zrozumieniu i zapamiętaniu;
uzyskanie wzajemnego zrozumienia przez poznanie punktu widzenia pacjenta;
planowanie dalszego postępowania poprzez wspólne z pacjentem podejmowanie decyzji;
Zakończenie spotkania.
Zakres informacji pozyskiwanych w czasie badania podmiotowego (wywiadu) od pacjenta i/lub jego rodziny:
-dane dotyczące przeszłości pacjenta:
-choroby przebyte w dzieciństwie;
-choroby wieku dojrzałego;
-choroby psychiczne;
-wypadki i urazy;
-zabiegi operacyjne;
-pobyty w szpitalu;
Zakres informacji pozyskiwanych w czasie badania podmiotowego (wywiadu) od pacjenta i/lub jego rodziny:
dane dotyczące obecnego stanu zdrowia:
-uczulenia;
-przyjmowane leki (w tym środki domowe, leki kupowane bez recepty - witaminy, mikroelementy, zioła);
-palenie papierosów (ilość, rodzaj, okres stosowania);
-alkohol, narkotyki i substancje pochodne (ilość, rodzaj, okres stosowania);
-dieta (przeciętne dzienne spożycie jedzenia i napojów),
-badania przesiewowe (badanie rentgenowskie płuc, mammografia, badanie per rectum, badanie cytologiczne, poziom cholesterolu, glukozy we krwi, badanie moczu);
-szczepienia (zgodne z obowiązującym kalendarzem szczepień oraz dodatkowe);
-sen (rytm, długość, trudności w zasypianiu, wybudzanie nocne, sen płytki);
-wysiłek fizyczny i odpoczynek (formy i czas przeznaczany na odpoczynek);
-zagrożenia środowiskowe (w domu, miejscu pracy),
-czynniki wpływające na bezpieczeństwo (używanie pasów bezpieczeństwa w samochodzie, stabilne, bezpieczne obuwie);
dane dotyczące rodziny pacjenta:
- wiek i stan zdrowia lub wiek i przyczyna śmierci rodziców, rodzeństwa, dzieci;
- rodzinne występowanie cukrzycy, choroby serca, hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego, udaru, choroby nerek, gruźlicy, nowotworu, alergii, astmy,
- bólów głowy, zapalenia stawów, niedokrwistości, padaczki, choroby psychicznej, alkoholizmu, narkomanii.
Zakres oceny narządów i układów organizmu człowieka
dane dotyczące narządów i układów organizmu człowieka (szczegółowe zakresy informacji gromadzonych o poszczególnych układach organizmu człowieka zostaną zaprezentowane w kolejnych rozdziałach, w których omówiono elementy składowe badania przedmiotowego).
Podstawowe zakresy istotne z punktu widzenia oceny stanu zdrowia pacjenta:
Podstawowe zakresy istotne z punktu widzenia oceny stanu zdrowia pacjenta:
Dane ogólne - masa ciała i jej zmiany w ostatnim czasie, poczucie zmęczenia, gorączka.
Skóra - zmiany skórne, guzki, owrzodzenia, świąd, suchość skóry, zmiana zabarwienia, zmiany dotyczące owłosienia i paznokci.
Głowa - bóle głowy, uraz głowy.
Oczy - ostrość wzroku, okulary lub soczewki kontaktowe, ostatnie badanie oczu, ból, zaczerwienienie, podwójne widzenie, plamy i plamki, migające światła, jaskra, zaćma.
Uszy - słuch, szum w uszach, zawroty głowy, ból uszu, infekcja, wyciek.
Nos i zatoki - częste przeziębienia, „zatkanie" nosa, wydzielina, świąd, katar sienny, krwawienia z nosa.
Jama ustna i gardło - stan zębów i dziąseł, bolesność języka, częste bóle gardła, chrypka.
Szyja - guzy szyi, powiększone węzły chłonne, wole, ból lub sztywność szyi.
Piersi - guzki, ból lub dyskomfort, wyciek z brodawki, samokontrola.
Układ oddechowy - kaszel, plwocina (ilość, kolor), krwioplucie, świsty, astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, zapalenie opłucnej.
Układ krążenia - kołatanie serca, wysokie ciśnienie tętnicze krwi, ból lub dyskomfort w klatce piersiowej, duszność, obrzęki, badanie elektrokardiograficzne lub inne badania serca.
Układ krążenia obwodowy - chromanie przystankowe, kurcze mięśni nóg, żylaki, zakrzepy w żyłach.
Układ pokarmowy - łaknienie, problemy z połykaniem, zgaga, nadmierne odbijanie, nudności, wymioty, wypróżnienia (zabarwienie i objętość stolca, rytm wypróżnień), krwawienia z odbytu, smoliste stolce, ból brzucha, nadmierne oddawanie gazów, zażółcenie powłok skórnych.
Układ moczowy - częstość i ilość oddawanego moczu, oddawanie moczu w nocy, pieczenie lub ból przy oddawaniu moczu, krwiomocz, zmniejszony lub słabszy strumień moczu, niemożność natychmiastowego oddawania moczu, nietrzymanie moczu, zakażenia układu moczowego, obecność kamieni.
Układ nerwowy - omdlenia, utraty przytomności, napady padaczkowe, osłabienie, drżenie mięśniowe, porażenie, mrowienie, drętwienie, ruchy mimowolne.
Układ mięśniowo-szkieletowy - bóle mięśni i stawów, sztywność, obrzęk i zaczerwienienie stawów, ograniczenie ruchomości lub aktywności.
Układ płciowy męski - przepukliny, wyciek z cewki moczowej lub owrzodzenie, ból jąder lub obecność nieistotnego tworu, zainteresowania i orientacja seksualna, aktywność, satysfakcja i występujące problemy, metody antykoncepcji.
Układ płciowy żeński - wiek pojawienia się pierwszej miesiączki, regularność, czas trwania miesiączek, obfitość krwawienia, krwawienia między miesiączkowe, ostatnia miesiączka, bolesne miesiączkowanie, napięcie przedmiesiączkowe, upławy, świąd, guzki; liczba ciąż, porodów, liczba poronień, powikłania związane z ciążą, metody antykoncepcji; zainteresowania seksualne, orientacja seksualna, aktywność i satysfakcja, występujące problemy, w tym bolesne stosunki płciowe; wiek wystąpienia menopauzy, objawy menopauzalne, krwawienia pomenopauzalne.
Stan psychiczny - nerwowość, napięcie, nastrój (obniżony czy podwyższony), myśli samobójcze, pamięć.
Dokumentowanie wyników badania podmiotowego jest zgodne
z zasadami dokumentowania pielęgnowania zindywidualizowanego.
Badanie fizykalne pacjenta
Poznanie pacjenta poprzez kontakt werbalny i analiza pozyskanych informacji niewerbalnych pozwalają na kontynuację badania, w którym dla celów oceny stanu pacjenta podstawę będą stanowiły określone techniki badawcze, takie jak:
oglądanie;
osłuchiwanie;
opukiwanie;
obmacywanie (palpacja).
Techniki badawcze:
Oglądanie jest techniką badania fizykalnego polegającą na inspekcji wzrokowej części lub całego ciała pacjenta w celu wykrycia dostrzegalnych zmian.
Osłuchiwanie to metoda badania fizykalnego polegająca na wysłuchiwaniu za pomocą fonendoskopu/stetoskopu odgłosów i dźwięków w miejscu przyłożenia słuchawki do ciała pacjenta.
Nasilenie i barwa odgłosów wywołanych czynnością narządu oddychania, krążenia i trawienia oraz obecność dodatkowych odgłosów pozwalają wnioskować o ich stanie.
Opukiwanie jest techniką, w której poprzez opukiwanie instrumentem, np. młoteczkiem lub palcem, wprawia się opukiwane miejsce ciała w ruch, wywołując drgania.
Powstaje wówczas słyszalny odgłos opukowy oraz wibracje, które są tylko wyczuwalne.
Za pomocą opukiwania można określić, czy tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione powietrzem, płynem, czy też mają charakter spoisty.
Dotyczy to warstwy 5-7 cm w głąb od miejsca opukiwania.
Badanie palpacyjne (obmacywanie) - jest techniką, w której wykorzystuje się zmysł dotyku dłoni badającego w obrębie obszaru ciała pacjenta poddanego badaniu, co pozwala wnioskować o kształcie, wielkości i spoistości narządów wewnętrznych, jak również (w pewnej mierze) o ich czynności.
Określone techniki znajdują zastosowanie w badaniu poszczególnych części ciała pacjenta.
Warunki prowadzenia badania
Badanie fizykalne ze względu na stosowane metody powinno odbywać się w warunkach umożliwiających jego sprawne wykonanie oraz ochronę intymności pacjenta.
Najważniejsze determinanty, które pozwalają na zapewnienie komfortu pacjentowi i sprawny przebieg badania, to:
prowadzenie badania w pokoju do badań lub na łóżku w sali chorego, gdzie panuje cisza i możliwość koncentracji uwagi, dobre oświetlenie i optymalna temperatura otoczenia;
prowadzenie badania na łóżku lub leżance o optymalnej wysokości dla badającego (poziom leżanki na wysokości bioder badającego) i zapewniającym wygodę pacjentowi;
prowadzenie badania w sali, gdzie drzwi są zamknięte w celu izolacji od innych osób;
przygotowanie pacjenta do badania poprzez założenie luźnej, długiej koszuli (lub pozostawienie pacjenta w ubraniu własnym zakrywającym okolicę bioder i krocza);
zapewnienie dużego, płóciennego ręcznika/serwety do okrywania poszczególnych części ciała pacjenta, w miarę jak dokonuje się postępu w badaniu;
informowanie pacjenta na bieżąco o zamierzonych kolejnych czynnościach i proponowanych zmianach pozycji ciała w czasie badania.
Przeprowadzenie standardowego badania fizykalnego wymaga zestawu prostego sprzętu, takiego jak:
termometr lekarski;
fonendoskop;
latarka;
widełki stroikowe o częstości 128/sek., 256/sek., 512/sek.;
młotek neurologiczny;
sfigmomanometr;
otoskop;
oftalmoskop;
tablice Snellena, Ishihary;
rękawiczki jednorazowego użytku;
wazelina;
szpilki, roztwory substancji o smaku słodkim, kwaśnym i słonym, np. woda z miodem, cytryną lub solą kuchenną, probówki z korkami zapachowymi;
szpatułki;
waciki, pakiety jałowej gazy;
serwety jednorazowego użytku;
naczynie na odpadki;
waga lekarska ze wzrostomierzem.
Badanie fizykalne
Przygotowanie pacjenta, otoczenia, materiału, sprzętu i osoby badającej pozwala na prowadzenie badania w taki sposób, że poszczególne czynności są ułożone w kolejności wynikającej z logiki badania, a hierarchia badania następujących po sobie narządów zależy także od konieczności ich oceny w różnych pozycjach ciała.
Struktura kompleksowego badania fizykalnego
1. Orientacyjna obserwacja ogólnego stanu pacjenta, który wyrażać się może sposobem zachowania pacjenta, nawiązaniem kontaktu i mową, wyglądem ubrania, poziomem higieny osobistej, zapachem wydychanego powietrza lub ciała.
2. Zmierzenie wzrostu, masy ciała i ocena należnej masy ciała.
3. Pomiar i określenie temperatury ciała, tętna, ciśnienia tętniczego, oddechu.
4. Ocena stanu psychicznego.
5. Badanie i ocena skóry.
6. Badanie głowy i szyi.
7. Badanie układu mięśniowo-szkieletowego szyi i górnej części pleców, tkliwość klatki piersiowej i płuc, badanie tylnej części klatki piersiowej i płuc.
8. Oglądanie gruczołów piersiowych, dołów pachowych, węzłów chłonnych położonych powyżej kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej.
9. Badanie układu mięśniowo-szkieletowego stawu skroniowo żuchwowego i kończyn górnych (o ile są wskazania).
10. Badanie palpacyjne gruczołów piersiowych oraz przedniej części klatki piersiowej i płuc.
11. Badanie układu sercowo-naczyniowego (jeśli istnieją wskazania uderzenie koniuszkowe, lewostronne S lub S4 oraz szmer zwężenia zastawki mitralnej lub szmer niedomykalności zastawki aorty).
12. Badanie brzucha.
13. Badanie odbytnicy (u mężczyzn).
14. Badanie narządów płciowych i odbytnicy (u kobiet).
15. Badanie i ocena kończyn dolnych i stóp (badanie obwodowego układu krążenia i układu mięśniowo-szkieletowego, oglądanie pod kątem oceny neurologicznej - ułożenie, masa mięśniowa, ruchy mimowolne).
16. Ocena żylaków, kręgosłupa, kończyn dolnych i stóp.
17. Ocena narządów płciowych i badanie pod kątem obecności przepuklin (u mężczyzn).
18. Ocena chodu, wykonanie próby Romberga (zdolność utrzymania równowagi), badanie w kierunku nasilonej pronacji (inaczej nawracanie, rotacja wewnętrzna − obrót dystalnej części kończyny do wewnątrz w stosunku do jej długiej osi, tj. od równoległego do skrętoległego położenia kości promieniowej i łokciowej względem siebie) bądź szczegółowe badanie neurologiczne (o ile są wskazania).
19. Badanie nerwów czaszkowych, które nie były jeszcze badane (część ruchowa, czuciowa, odruchy).
Pozycja ciała pacjenta podczas badania fizykalnego
Całość badania, którego kolejność została opisana powyżej, prowadzona jest w taki sposób, aby jak najrzadziej zmieniać pacjentowi pozycję podczas badania.
Stąd pozycją wyjściową jest siedząca, w której chory pozostaje do momentu badania układu mięśniowo szkieletowego stawu skroniowo-żuchwowego i kończyn górnych.
Od czasu badania palpacyjnego gruczołów piersiowych do badania kończyn dolnych i stóp pacjent pozostaje w pozycji leżącej.
W dalszej części badania przyjmuje pozycję stojącą.
Natomiast badanie nerwów czaszkowych, tych, które nie były jeszcze badane wcześniej, odbywa się w pozycji siedzącej i leżącej.
Dokumentowanie wyników badania przedmiotowego
Dane ogólne: data, godzina, miejsce badania, płeć pacjenta : M
1. Wygląd ogólny i zachowanie:
Budowa ciała prawidłowa, zniekształceń nie stwierdzono. Pacjent przytomny, ułożenie ciała dowolne, chód normalny, w rozmowie nieco pobudzony i napięty.
2. Wzrost i masa ciała
Wzrost: 182 cm
Masa ciała: 104 kg
BMI (wskaźnik masy ciała): 31,4
Ocena odżywienia: otyłość.
3. Wyniki funkcji życiowych organizmu:
Tętno: częstość 78 u/min, rytm miarowy, napięcie prawidłowe
Oddech: częstość 22/min, rytm miarowy, średnio głęboki, tor oddychania brzuszny
Ciśnienie tętnicze: 155/90 mmHg w pozycji siedzącej i stojącej
4. Ocena stanu psychicznego:
Wygląd ogólny: prawidłowy
Orientacja: zachowana dobrze zorientowany co do miejsca, czarni i przestrzeni
Mowa: bez odchyleń
Pamięć: krótkookresowa i długookresowa zachowana
Uwaga, koncentracja: zachowane
Poziom funkcji intelektualnych: Myślenie logiczne, czytanie, pisanie, liczenie poprawne, zachowana zdolność wykonywania zadań złożonych oraz odwzorowywania kształtów
Zdolność do abstrakcji: prawidłowa
Iluzje, urojenia, halucynacje: nie stwierdza się
5. Stan skóry i jej wytworów
Skóra: czysta, bladocielista, bez wykwitów, dobrze napięta, sprężysta
Paznokcie: prawidłowe
Owłosienie: typu męskiego, zaznaczone łysienie skroniowe Obrzęki: w okolicy kostek kończyn dolnych, znikające po wypoczynku nocnym
Inne: nie stwierdza się
6. Głowa, oczy, uszy, nos i jama ustna
Oczy: symetrycznie ustawione, skóra powiek prawidłowa, spojówki bladoróżowe, wilgotne, tęczówka o równym obrysie
Czaszka: średniowymiarowa, niebolesna
Źrenice: okrągłe, symetryczne, z prawidłową reakcją na światło i akomodację
Ostrość wzroku: OP - 1,0; OL - 0,8
Dno oka: tarcza nerwu wzrokowego bladoróżowa, z zaznaczonym fizjologicznie wpukleniem. Naczynia tętnicze i żylne prawidłowe
Uszy: małżowiny uszne prawidłowe, zewnętrzny kanał słuchowy prawidłowy, błona bębenkowa bez zmian.
Słuch: słyszy szept z odległości 2 m.
Test Webera (subiektywna metoda badania słuchu polegająca na przyłożeniu wprawionego w drgania stroika do czoła lub szczytu czaszki) nie wskazuje lateralizacji (asymetria czynnościowa prawej i lewej strony ciała ludzkiego) Test Rinniego (określa czas słyszenia drgań widełek ustawionych kolejno na wyrostku sutkowatym (przewodnictwo kostne) i przy małżowinie (przewodnictwo powietrzne)wskazuje, że przewodzenie dźwięków kostne jest krótsze niż powietrzne
Nos: symetryczny, drożny
Jama ustna: przedsionek bez zmian; uzębienie pełne, 2 duże ubytki próchnicze; dziąsła bladoróżowe; język prawidłowo ruchomy, nie obłożony; migdałki niewidoczne, gardło bladoróżowe, ślinianki prawidłowe.
7. Szyja
Oglądanie: szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma
Osłuchiwanie tętnic szyjnych: bez szmeru
Żyły szyjne: bez szmeru
8. Gruczoł tarczowy
Oglądanie: zauważalny podczas przełykania śliny
Obmacywanie: cieśń wyczuwalna, miękka, niebolesna, płaty niewyczuwalne
9. Węzły chłonne (określić powiększone)
Grupa Po prawej stronie Po lewej stronie
Szyjne nie nie
Łokciowe nie nie
Pachowe nie tak
Pachwinowe nie nie
Inne nie nie
10. Klatka piersiowa i płuca
Budowa: klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo ukształtowana, tchawica w ustawieniu pośrodkowym
Ruchomość: tor oddychania brzuszny, ruchomość przepony prawidłowa, ruchomość dolnych granic płuc w liniach łopatkowych 5 cm.
Obmacywanie: drżenie głosowe prawidłowo wyczuwalne, symetryczne
Opukiwanie: odgłos opukowy jawny nad tkanką płucną, stłumienie sercowe w 4 przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej, stłumienie wątrobowe w 5 przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej, stłumienie przeponowe w 10 przestrzeni międzyżebrowej, ruchomość przepony w granicach 5 cm
Osłuchiwanie: szmer oddechowy pęcherzykowy, bez dodatkowych zjawisk osłuchowych.
11. Gruczoły piersiowe
Oglądanie: brodawki symetryczne, uwypuklone, niebolesne Obmacywanie: guzów nie stwierdza się
12. Serce
Oglądanie: okolica serca nieuwypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne
Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe - dobrze wyczuwalne, około 1 cm w 5 przestrzeni międzyżebowej linii środkowoobojczykowej, drżenie i inne tętnienia w okolicy serca niewyczuwalne
Opukiwanie: lewa granica stłumienia: 2 cm od lewego brzegu mostka - 3. przestrzeń międzyżebrowa, 2 cm od linii środkowo- obojczykowej - 4. przestrzeń międzyżebrowa, talia serca zachowana; prawa granica serca nie zaznacza się
Osłuchiwanie: miarowość akcji serca zachowana, częstość 78 u/min; ton 1 - głośny, dźwięczny na koniuszku; ton 2 - prawidło-wy; ton 3 i 4 - nie wysłuchuje się; szmer skurczowy i rozkurczowy nie stwierdza się.
13. Tętnice i tętno
Tętno: miarowe, 78 u/min, dobrze wypełnione i napięte, zgodne z czynnością serca, jednakowe na tętnicach jednoimiennych.
Obecność tętna:
Rodzaj tętnicy Po prawej stronie Po lewej stronie
Szyjna + +
Ramienna + +
Promieniowa + +
Udowa + +
Podkolanowa + +
Piszczelowa tylna + +
Grzbietowa stopy + +
Test Allena ( jest badaniem mającym na celu określić prawidłowość unaczynienia tętniczego ręki, czyli drożność tętnic, promieniowej i łokciowej oraz tętniczego łuku dłoniowego, łączącego obie tętnice): prawidłowy
14. Żyły
Ciśnienie w żyle szyjnej: 2 cm przy kącie uniesienia 30°
Tętnienie w żyle szyjnej: niewidoczne
Żyły kończyn dolnych: odpływ krwi żylnej prawidłowy, brak zastoju.
15. Brzuch
Oglądanie: wysklepienie - 10 cm ponad mostek w pozycji leżącej, wygląd - brzuch symetryczny, bez miejscowych uwypukleń, bez rozszerzeń żylnych oraz zmian skórnych i blizn, pępek wciągnięty
Osłuchiwanie: szmery perystaltyczne zachowane; szmerów naczyniowych pochodzących z tętnic nerkowych, biodrowych wspólnych i udowych oraz aorty brzusznej nie stwierdzono.
15. Brzuch
Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy; nasilenie wypuku w okolicy nadbrzusza lewego, wymiar wątroby w linii środowo- obojczykowej 11 cm a w linii środkowej 5 cm; pęcherz moczowy nie stwierdzono w linii środkowej poniżej pępka a powyżej spojenia łonowego.
15. Brzuch
Obmacywanie: napięcie nie wzmożone, równomierne, oporów i bolesności nie stwierdza się; jelito grube: niewyczuwalne, w rzucie jelita cienkiego i żołądka nie stwierdza się struktur o zaznaczonych granicach; wątroba: brzeg wątroby 2 palce poniżej brzegu żeber, gładki; śledziona, nerki: niewyczuwalne;
15. Brzuch
inne - objawy Chełmońskiego (objaw chorobowy występujący w chorobach wątroby, polegający na występowaniu bolesności w trakcie uderzenia (medycznie - wstrząsania) w okolicę łuku żebrowego prawego),
objaw Goldflama (w badaniu fizykalnym wywoływany przez uderzanie pięści badającego w grzbiet drugiej rozwartej ręki, przyłożonej w okolicy kąta kręgosłupowo-żebrowego. Prawidłowo wstrząsanie tej okolicy nie wywołuje bólu) ujemne obustronnie,
objaw Blumberga (objaw stwierdzany w badaniu przedmiotowym u chorych z ostrym zapaleniem otrzewnej. Objaw charakteryzuje się brakiem lub słabo nasiloną bolesnością podczas delikatnego i powolnego wpuklania powłok brzusznych, z charakterystycznym wywołaniem ostrego, silnego bólu w momencie gwałtownego zwolnienia ucisku. Proponowany mechanizm patofizjologiczny objawu to rozklejanie się blaszek otrzewnej, bolesne w wyniku zapalenia oraz nagła zmiana ciśnienia w jamie brzusznej)- nie stwierdza się
Wydaliny: kał - wydalany raz na dobę, barwa brunatna, konsystencja stała;
mocz - ilość 1800 ml na dobę, zabarwienie jasno-słomkowe
16. Narządy płciowe męskie
Wygląd zewnętrzny: prawidłowy
17. Badanie odbytnicy
Kanał odbytu: bez żylaków
Odbytnica: nie bolesna, bez stwardnień
18. Układ mięśniowo-kostny
Ruchy w stawach: zachowane w pełnym zakresie
Kręgosłup: bez zniekształceń
Zniekształcenia stawowe: nieobecne
Obrzęk: nieobecny
Bolesność: nieobecna
Inne: nieobecne
Dokumentowanie wyników badania przedmiotowego
19. Układ nerwowy
Nerwy czaszkowe:
I - zachowany węch i zmysł smaku
II - pola widzenia zgodne w badaniu konfrontacyjnym z polem widzenia osoby badanej, dno oczu w normie
III, IV, VI - ruchy oczu w pełnym zakresie, nie stwierdza się oczopląsu, nie ma widzenia podwójnego
V - żucie i czucie powierzchowne: bólu, temperatury i dotyku bez zmian, odruch żuchwowy i rogówkowy w normie
VII - funkcja mięśni mimicznych twarzy w normie gwarantującej wykonywanie ruchów
VIII - słuch w normie
IX, X, XI - odruchy podniebienne i gardłowe w normie, mięśnie mostkowo-sutkowo-obojczykowe w normie
XII - język symetryczny, bez drżeń włókienkowych.
Układ ruchowy: napięcie mięśniowe prawidłowe w kończynach górnych i dolnych.
Siła mięśniowa prawidłowa (5 stopień). Zaniki, drgania wiązkowe, zbaczania - nieobecne.
Chód prawidłowy.
Drżenie zamiarowe - nieobecne.
Ruchy mimowolne - nieobecne.
Próba Romberga (zdolność utrzymania równowagi) - ujemna
Układ czuciowy: ukłucie, lekki dotyk, wibracja, czucie ustawiania stawów - w normie (strona prawa = strona lewa w kończynach górnych i dolnych).
Odruchy ścięgniste: ze ścięgna piętowego, kolanowe, brzuszne, promieniowe, z mięśnia dwugłowego i trójgłowego - symetrycznie prawidłowe.
Rossolimo, Oppenheima - nie występują
Odruchy podeszwowe: Babińskiego (polega na odruchowym wyprostowaniu palucha z jego zgięciem grzbietowym w trakcie drażnienia skóry boczno-dolnej powierzchni stopy).
Odruch podeszwowy Rossolimo (patologiczny objaw neurologiczny świadczący o uszkodzeniu układu piramidowego, polegający na podeszwowym zgięciu palców stopy w odpowiedzi na szybkie ich uderzenie)
Odruchy Oppenheima (objaw świadczący o uszkodzeniu dróg piramidowych (ośrodkowego neuronu ruchowego). Wywołuje się go, uciskając przednią krawędź kości piszczelowej, a potem przesuwając ucisk obwodowo (w kierunku stawu skokowego). Jeżeli nastąpi charakterystyczny wyprost palucha, to objaw jest dodatni.
Objaw Oppenheima zyskuje na znaczeniu, gdy pacjent, siłą woli powstrzymując odruch, uniemożliwia zbadanie klasycznego objawu Babińskiego.
Objawy: oponowe (sztywność karku, Kerniga i Brudzińskiego - ujemne), objaw Laseguea – ujemny
Koordynacja ruchów:
-próba palec-nos w normie
-próba pięta-goleń/kolano w normie.
Objaw Laseguea- objaw polegający na niemożności podniesienia kończyny dolnej w pozycji leżącej. Wskazuje na kompresję nerwu kulszowego.
Ponadto może mu towarzyszyć trudność w unoszeniu bioder i całego ciała z pozycji leżącej przy wyprostowanych kończynach dolnych, spowodowana występującym wtedy bólem.
Pacjent może wykonać tę czynność dopiero po uprzednim zgięciu nóg w stawach kolanowych.
Ocena stanu psychicznego pacjenta
Ocena stanu psychicznego
ma zróżnicowane znaczenie diagnostyczne warunkowane sytuacją zdrowotną pacjenta. Stanowi podstawowe narzędzie do oceny zaburzeń psychicznych.
Wszelkie inne badania (badania laboratoryjne, obrazowe) mogą niejednokrotnie jedynie pomóc wyjaśnić tło obserwowanych zaburzeń.
Stan psychiczny należy traktować całościowo.
Wszelkie oddzielanie poszczególnych jego elementów ma jedynie znaczenie pomocnicze i dydaktyczne.
Poszczególne elementy stanu psychicznego należy rozpatrywać wraz z innymi, np. w zaburzeniach świadomości nie jest możliwe badanie uczuciowości wyższej czy pamięci trwałej chorych, bo nie da się ich ocenić.
Z drugiej strony pełne określenie zaburzeń świadomości, bez oceny np. pamięci czy orientacji, nie jest możliwe.
Oprócz podawania określeń cenne jest opisywanie, co chory mówi i robi - dla osoby zapoznającej się ze stanem psychicznym chorego ma to istotne znaczenie, np. zamiast napisać w ocenie stanu psychicznego: „urojenia prześladowcze", można określić je następująco: „chory twierdzi, że mafia chce go zabić, że zatruwają jego wszystkie posiłki, śledzą każdy jego krok - urojenia prześladowcze".
Ten sposób należy szczególnie zaproponować do wykorzystania personelowi pielęgniarskiemu przy opisywaniu zachowania chorych w dokumentacji pacjenta.
Wygląd zewnętrzny
Ocenie badającego podlega rodzaj i sposób ubierania się, stan higieny osobistej, uczesanie, chód, postawa. Punktem odniesienia w tej ocenie jest zgodność wyglądu z wiekiem i stopniem wykształcenia chorych.
Parametry te pomagają w ocenie nastroju, codziennej aktywności, np. osoba w manii jest ubrana wyzywająco, w jaskrawy sposób, osoba depresyjna jest zaniedbana, ubrana niestarannie.
Zachowanie się i napęd psychoruchowy pacjenta
Oceniamy, czy badany zachowuje się w sposób adekwatny do sytuacji czy też nie, stosunek do badającego, jak szybko pacjent mówi, jak szybko się porusza.
Ocenia się tutaj ewentualny bezruch, ruchliwość, stereotypie ruchowe (stale powtarzające się proste czynności).
Rodzaj zachowania można określić mianem: posłuszne, spokojne, taktowne, zborne, oporne, aroganckie, dziwaczne, błazeńskie, bez poczucia dystansu albo: zahamowanie, pobudzenie, podniecenie psychoruchowe.
Analiza zachowania pomaga np. w ocenie świadomości, nastroju oraz nasilenia objawów wytwórczych (omamów, urojeń).
Wyraz twarzy
Ocenie podlega wyraz i mimika twarzy. Należy zatem zwrócić uwagę, czy badany się uśmiecha, czy jego twarz wyraża jakieś uczucia, a jeśli tak - czy mimika jest zgodna z treściami rozmowy. Jeśli nie jest zgodna, opisujemy to zjawisko jako paramimię, np. badany mówi o tym, że chce się zabić, uśmiechając się przy tym.
Wyraz twarzy może być pogodny, ponury, zbolały, zgnębiony.
Mimikę badanych określamy jako: żywą - jeśli badany łatwo wyraża stany uczuciowe przy pomocy mimiki, albo ubogą (sztywną) - jeśli tych stanów nie wyraża w ogóle lub w bardzo ograniczonym stopniu.
Twarz może być maskowata, mogą występować grymasy, tzw. manieryzmy (należy je zawsze opisać).
Wyraz twarzy pomaga w ocenie nastroju i afektu oraz rodzaju i nasileniu czynności przymusowych (tików).
Afekty
Jest to krótkotrwały stan uczuciowy. Określa zdolność do emocjonalnego reagowania na bodźce środowiskowe.
Ocenie podlegają właściwości afektu - wyrównany; napięty - skłonność do rozdrażnienia; blady, sztywny, tępy, jednostajny - słabo modulowany; dostosowany lub niedostosowany do sytuacji.
Ocena afektu jest przydatna m.in. do określania zaburzeń z kręgu schizofrenii i chorób afektywnych.
Nastrój
Nastrój to stan uczuciowy, który towarzyszy ogółowi przeżyć
spostrzeżeń.
Utrzymuje się on przez dłuższy czas. Stan ten ocenia się na podstawie zachowania, mimiki, tonu głosu, afektu - czy się zmieniają, czy pozostają na podobnym poziomie niezależnie od otoczenia i sytuacji.
Zwykle określa się go jako: obojętny, tępy (pozostaje na podobnym poziomie niezależnie od bodźców zewnętrznych), wyrównany, żywy (pozostaje w granicach normy), wesoły (to także norma, ale dominuje wesołość), przygnębiony (dominuje smutek), chwiejny (zmienny), euforyczny, maniakalny (reakcje na zmieniające się sytuacje są wzmożone).
Oceniając nastrój, zwykle opisuje się także łączność uczuciową z otoczeniem (syntonię lub jej brak).
Świadomość i przytomność
Świadomość jest zasadniczą funkcją ośrodkowego układu nerwowego, która polega na odzwierciedlaniu rzeczywistości.
W jej ocenie posługujemy się pojęciami: natężenie świadomości - rozumiane jako wrażliwość na działanie bodźców i zdolności do ich odzwierciedlania oraz pole świadomości - zakres bodźców, które docierają do świadomości.
Zaburzenia świadomości dzieli się na:
ilościowe
jakościowe.
Do zaburzeń ilościowych należą:
-senność patologiczna (nadmierna senność),
-półśpiączka - sen głęboki (tylko silne bodźce mogą spowodować reakcję pacjenta),
-śpiączka (na wet najsilniejsze bodźce powodują tylko słabą, albo wręcz żadną reakcję),
zaburzenia jakościowe świadomości (przymglenie proste - niejasne spostrzeganie i pojmowanie świata zewnętrznego, utrudnienie kontaktu, osłabienie reakcji, zaburzenia przypominania i orientacji;
-inne zespoły z tego kręgu zaburzeń to: zespół majaczeniowy, zamroczeniowy, slątaniowy.
Uwaga to zdolność nastawiania się osobnika do odbierania bodźców.
Uwagę badamy polecając choremu odejmowanie po 7 od 100 (trwałość, zdolność skupienia), często zmieniając temat rozmowy i zwracając uwagę, czy odpowiedzi badanego nadążają za zmiana mi (przerzutność) oraz badając pojemność uwagi (na ile bodźców badany jest zdolny zwrócić uwagę jednocześnie).
O uwadze rozproszonej mówimy wówczas, gdy badany nie jest w stanie skupić się, o nadmiernie przerzutnej - gdy badany szybko przechodzi od jednego przedmiotu uwagi do następnego, o lepkiej - gdy badany długo skupia uwagę na jednym przedmiocie.
Pamięć to zdolność przechowywania informacji różnego typu. Pamięć dzieli się na trwałą (np. to co działo się kilka lat temu) i operacyjną (świeżo zapamiętane informacje).
Ocenie podlega zdolność zapamiętywania (ocenia się ją, podając do zapamiętania cyfry, np. 3, 5, 7, 4, 9, czy nazwy przedmiotów, np. byk, mur, las) i przypominania (np. data urodzenia badanego, imiona dzieci, wykształcenie).
Przy opisywaniu zaburzeń pamięci należy pamiętać, że mają one charakter ilościowy lub jakościowy. Do zaburzeń ilościowych należą: osłabienie przypominania, ogólny zanik pamięci, luki pamięciowe, wyspy pamięciowe, natomiast do zaburzeń jakościowych można zaliczyć złudzenia i omamy pamięciowe (badany „pamięta" wydarzenia będące treściami psychotycznymi, np. „pamięta", że żyje w XVIII wieku na dworze królewskim), konfabulacje (pacjent wypełnia luki pamięciowe treściami przezeń wymyślonymi).
Gdy okres niepamięci dotyczy wydarzeń sprzed urazu, mówimy o niepamięci wstecznej, gdy dotyczy momentu urazu - o niepamięci śród-czesnej, wreszcie gdy niepamięć dotyczy okresu następującego po urazie, mówimy o niepamięci następczej.
Orientacja
Badana jest orientacja w czasie (pytamy o aktualny dzień miesiąca, tygodnia, nazwę miesiąca, pory roku, aktualny rok), miejscu (nazwa miejscowości, rodzaj budynku, np. dom, szpital, piętro, ad- its), otoczeniu i sytuacji własnej (allopsychiczna) oraz co do własnej osoby (autopsychiczna).
Zwykle podajemy określenia: prawidłowa, zaburzona.
Można przytoczyć rodzaj błędu, np. „badany uporczywie twierdzi, że jest 18.06.1896 - zaburzona orientacja co do czasu".
Czynności myślowe
Zaburzenia czynności myślowych można podzielić na ilościowe (lok myślenia zwolniony, przyspieszony lub prawidłowy, słowotok, gonitwa myśli) oraz jakościowe.
Do tych ostatnich zalicza się rozkojarzenie, rozerwanie związków myślowych (inkoherencja).
W celu oceny czynności myślowych zwracamy uwagę na treść, tempo i logikę wypowiedzi badanego.
Mowa
Mowa, jej rodzaj, zasób słownictwa, bogactwo czy ubóstwo wypowiedzi, stanowi istotny czynnik diagnostyczny przydatny w ocenie wielu innych elementów stanu psychicznego.
Nadmierna gadatliwość, wielomówność towarzyszy zespołowi maniakalnemu i stanom pobudzenia emocjonalnego.
W psychozach, upośledzeniu umysłowym, zespołach psychoorganicznych (np. otępienie) często występuje małomówność, uporczywe milczenie (mutyzm; gdy dotyczy on wybranych osób mówimy o mutyzmie wybiórczym, czyli selektywnym), wady wymowy (np. jąkanie), bezgłos, głuchoniemota, niemożność mówienia (afazja), udzielanie na różne pytania tej samej odpowiedzi (perseweracje), słowotwory (neologizmy), wielokrotne powtarzanie tych samych słów i zdań (stereotypie), dziwactwa.
Inteligencja
Inteligencja warunkuje radzenie sobie w różnych sytuacjach życiowych.
W jej skład wchodzi zdolność abstrahowania, tworzenia pojęć oderwanych, porównywanie pojęć, zdolność prawidłowego wnioskowania, nabywania wiadomości.
Badanie stanu psychicznego pozwala tylko na orientacyjną ocenę inteligencji badanych.
Można tu zapytać o wiadomości szkolne z programu szkoły podstawowej, średniej, sprawdzić, czy badany poprawnie wykonuje działania matematyczne, czy rozumie znaczenie przysłów, czy operuje zasobem słownictwa bogatym czy ubogim.
Pełny obraz daje badanie psychologiczne.
W ocenie inteligencji prowadzonej przez personel pielęgniarski należy zwrócić uwagę na ewentualne rozbieżności inteligencji i wykształcenia badanych, np. osoba z wyższym wykształceniem nie wie, jaka jest stolica Polski, nie potrafi poprawnie liczyć do 100.
Zaburzenia spostrzegania
Złudzenia (iluzje) są to zafałszowane spostrzeżenia (np. badany „widzi" szafę, a spostrzega „niedźwiedzia").
Do złudzeń zalicza się też mikropsję i makropsję, tj. „spostrzeganie" odpowiednio mniejszych lub większych przedmiotów niż są nimi w rzeczywistości.
Omamy (halucynacje) są to fałszywe spostrzeżenia, które docierają do nas bez bodźców zmysłowych.
Są rzutowane na zewnątrz (np. głosy mówią do ucha). W zależności od narządu zmysłu (analizatora) dzieli się je na wzrokowe, słuchowe, węchowe, smakowe, czucia ustrojowego.
Ich zabarwienie jest często niezwykłe, a opisy metaforyczne, np. ktoś czuje „zapach śmierci".
Pseudohalucynacje, halucynoidy to także fałszywe spostrzeżenia, z tym, że nie są rzutowane na zewnątrz, ale do wewnątrz, np. głosy w głowie, w brzuchu.
Do zaburzeń spostrzegania należy również nadwrażliwość zmysłowa (światłowstręt, nadwrażliwość na dźwięki, przeczulica dotykowa).
Patologiczne twory myślowe
Do patologicznych tworów myślowych zalicza się przede wszystkim urojenia. Urojenia są to fałszywe sądy, pochodzenia chorobowego, które nie podlegają korekcji.
Aby zaburzenia te badać i opisać, należy zwrócić uwagę na dziwaczności i nielogiczności w wypowiedziach chorego.
Patologiczne twory myślowe
W pewnych przypadkach niezbędne jest tu zebranie wywiadu obiektywnego od rodziny.
Urojenia mogą być następujące: odsłonięcia (otoczenie zna myśli pacjenta), wpływu (otoczenie wpływa na pacjenta za pomocą hipnozy, telepatii, fal radiowych), ksobne (chory odnosi do siebie obojętne zjawiska z prasy, radia i telewizji), prześladowcze (otoczenie zagraża badanemu i prześladuje go), wielkościowe (badany jest wielką osobistością), zakochania lub zdrady.
Do patologicznych tworów myślowych zalicza się też myślenie magiczne (np. noszenie ubrania w czerwonym kolorze zapewni powodzenie w życiu), mitomania (posługiwanie się kłamstwem z powodów egocentrycznych).
Poczucie choroby psychicznej
Wgląd w objawy chorobowe stanowi ważny wskaźnik nie tyle ciężkości choroby, ile wysiłku, który trzeba będzie włożyć w proces motywowania do leczenia, terapii i rehabilitacji.
W opisie można posłużyć się poniższymi sformułowaniami: zachowanie w stopniu dostatecznym, niedostateczne, brak poczucia choroby lub przesadne poczucie, nastawienie hipochondryczne, stopień krytycyzmu wobec objawów chorobowych (dawnych i obecnych), dysymulacja (symulowanie braku objawów choroby lub ich ukrywanie), agrawacja (wyolbrzymianie dolegliwości), symulacja i nastawienie roszczeniowe.
Życie popędowe
Życie popędowe człowieka oceniamy w sferze skłonności agresywnych i autoagresywnych, łaknienia, popędu seksualnego, obecności uzależnień.
Mamy zatem do czynienia z obniżeniem lub zanikiem pewnych popędów, anoreksją (jadłowstrętem), paroreksją (zamiłowaniem do szczególnych potraw), bulimią (obżarstwem).
W skład zaburzeń właściwości popędów wchodzą np. zaburzenia preferencji seksualnych (pedofilia), skłonności samobójcze, skłonność do samookaleczeń, popędy niszczycielskie, napastnicze, skłonność do działań impulsywnych, skłonność do zanieczyszczania się i nieprzyjmowania pokarmów.