Ja ni偶ej podpisany, dnia .......................................................................................... upowa偶niam Pana (i膮) .......................................................................................................... zamieszka艂ego w ........................................................................................................................legitymuj膮cego si臋 dowodem osobistym seria .....................nr .................................................................. wydanym przez.............................................................................................................................................. do dzia艂ania w moim imieniu przed organami administracji samorz膮dowej oraz pa艅stwowej, w tym te偶 podatkowej, we wszystkich sprawach, w kt贸rych jestem lub b臋d臋 stron膮.
.......................................................
podpis