Weksel własny

............................................ ...................................... ........................................

miejsce wystawienia data wystawienia suma pieniężna

.................................................................................... zapłacę za ten weksel własny na zlecenie

data płatności

......................................................................................................................................................

osoba na zlecenie której weksel ma być zapłacony

sumę..............................................................................................................................................

suma pieniężna słownie

.................................................................................

odręczny podpis wystawcy weksla

..................................................................................

miejsce płatności weksla