................................................................................................

(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)

.................................................................................

(adres osoby składającej oświadczenie)

OÅšWIADCZENIE

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego, niniejszym oświadczam, że osoba, której ma być udzielone pozwolenie na stosowanie zabezpieczenia generalnego*, zabezpieczenia ryczałtowego*, dokonuje systematycznie przywozu lub wywozu towarów co najmniej od roku.

........................................................ ...............................................................

(miejsce i data zÅ‚ożenia oÅ›wiadczenia) (podpis osoby skÅ‚adajÄ…cej oÅ›wiadczenie)

____________

* Niepotrzebne skreÅ›lić.