Epidemiologia

„Zdrowie społeczeństwa ludzkiego jest to nie tylko brak choroby oraz dobry stan zdrowia fizycznego, psychicznego i społecznego jednostek składających się na dane społeczeństwo, ale również harmonijny rozwój naturalny ludności oraz takie warunki otoczenia, które sprzyjają zdrowiu ludności" (Prof. J. Kostrzewski)

1) Epidemiologia to nauka o przyczynach i prawach szerzenia się chorób w populacji ludzkiej, o ich natężeniu i zapobieganiu im.

2) W szerokim ujęciu jest to nauka o czynnikach wpływających na częstość występowania i skalę rozpowszechniania się chorób w populacji ludzi.

Epidemiologia jako nauka

W celu poznania przyczyn i praw pojawiania się i szerzenia się chorób, epidemiolodzy „liczą, mierzą i analizują" zjawiska zdrowotne — pozytywne i negatywne — oraz czynniki narażenia zdrowia w ludzkiej populacji.

Pochodną powyższej charakterystyki są dwie definicje podawane przez biura WHO:

• Epidemiologia to „badanie czynników określających częstotliwość i rozprzestrzenienie chorób wśród ludności".

• Epidemiologia to „badanie warunków występowania chorób i inwalidztwa w ludzkich grupach oraz czynników, które mają na to wpływ".

W „Słowniku epidemiologicznym" podano następującą definicję:

„Epidemiologia jest nauką o rozpowszechnieniu i czynnikach warunkujących występowanie związanych ze zdrowiem stanów lub zdarzeń w określonych populacjach, jak również jest dyscypliną służącą do kontroli problemów zdrowotnych".

Przedmiotem działania epidemiologów jest populacja ludzka i środowisko jej życia w sensie ogólnym, a całokształt postępowania oparty jest na szczegółowych naukach medycznych i przyrodniczych. Często stosowane są metody statystyczne i informatyczne. Rzadziej stosowane są w epidemiologii metody z innych nauk, np. geografii i meteorologii.

Podziały epidemiologii

• Epidemiologię ogólną — dział obejmujący badania, opis i ustalanie ogólnych praw o przyczynach i sposobach (drogach, działaniach) rozprzestrzeniania się chorób i o ich natężeniu. Dział ten obejmuje zasadnicze metody zawarte w metodologii badań, analizie zdarzeń zdrowotnych i w profilaktyce chorób

• Epidemiologię szczegółową — dział obejmujący badania, opis i ustalanie praw o przyczynach i sposobach rozprzestrzeniania się (pojawiania się, trwania i zanikania) oraz o natężeniu ściśle określonej choroby. Epidemiologia szczegółowa oparta jest zawsze na wiadomościach z epidemiologii ogólnej oraz na podkreśleniu swoistych przyczyn i praw charakterystycznych dla danej jednostki chorobowej, z uwzględnieniem metod profilaktycznych i leczniczych. Epidemiologia szczegółowa poszczególnych chorób omawiana jest podczas wykładów z przedmiotów klinicznych.

• Epidemiologię chorób zakaźnych i inwazyjnych (szerzej: epidemiologię bionoz), tj. chorób wywoływanych przez zarazki i pasożyty, m. in. organizmu ludzkiego.

• Epidemiologię zakażeń szpitalnych — dział obejmujący zagadnienia związane z badaniem, opisem i ustalaniem przyczyn i praw pojawiania się chorób bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych u chorych przebywających w szpitalu z innych przyczyn, oraz ze sposobami zapobiegania tym zakażeniom. Oparta jest na wiadomościach z epidemiologii ogólnej, jak również na wiedzy dotyczącej chorób zakaźnych, mikrobiologii sanitarnej i organizacji leczenia chorych.

• Epidemiologię chorób zawodowych i parazawodowych — inaczej jest to dział „chorób związanych z pracą zawodową". Omawiane są tu problemy związane ze specyficznymi przyczynami i prawami pojawiania się, rozwoju i natężenia chorób zawodowych, niezakaźnych i zakaźnych. Szczególnie uwzględniane są tu szkodliwości zawodowe: biologiczne, chemiczne i fizyczne, działające na organizm podczas wykonywania określonych czynności produkcyjnych lub innych (np. lekarze badający chorych).

• Epidemiologię chorób i wypadków związanych z pracą — dział dotyczący „zaburzeń i zagrożeń stanu zdrowia związanych z pracą, występujących w populacji pracującej, ale innych niż opisywane jako choroby zawodowe", choć warunki pracy, z różnym nasileniem, ale istotnie wpływają na ich powstawanie.

• Epidemiologię wojenną — dział opisujący specjalne sytuacje zdrowotne związane z tzw. „katastrofami społecznymi", to jest masowym działaniem nadzwyczajnych czynników niszczących środowisko życia ludzi, ich możliwości i sprawność organizacyjną w zakresie m. in. pomocy medycznej, leczenia chorych i zapobiegania chorobom w dużych grupach ludzi.

• Geografię epidemiologiczną — dział, w którym opisywana jest sytuacja epidemiologiczna, ogólna i szczegółowa, głównie chorób naturalnych, w danym regionie geograficznym, tj. na kontynencie (np. Afryka) lub w określonym państwie (np. Brazylia). Dział ten jest szczególnie przydatny do sanitarnego zabezpieczania międzynarodowych podróży (turystyka), zakupów i przewozów towarów z dalekich krajów; niekiedy także przydatny w celach wojskowych.

• Epidemiologię środowiskową — dział stosujący metody epidemiologiczne do oceny wpływu czynników środowiskowych na zdrowie człowieka. Bierze się tu pod uwagę głównie czynniki chemiczne i fizyczne zanieczyszczające otoczenie człowieka, choć czynniki typu psychologicznego, np. tzw. środki masowego przekazu, także wpływają na zdrowie psychiczne ludzi. Ten dział stanowi podstawę profilaktyki, działań profilaktycznych i ochrony środowiska.

• Epidemiologię historyczną — dział, który obejmuje opisy i określanie przyczyn chorób występujących w ubiegłych wiekach i tysiącleciach. Podstawą są dostępne dokumenty, takie jak zapisy historyczne, kroniki, dzieła sztuki i wykopaliska archeologiczne. W czasach nowożytnych podstawą mogą być także metody statystyczne, np. w badaniu chorób z XIX wieku.

Ze względu na działalność praktyczną, epidemiologię można podzielić na:

• Metodologię epidemiologiczną, albo epidemiometrię (sanometrię), w skład, której wchodzą metody opisowe (epidemiologia opisowa), metody analityczne (epidemiologia analityczna) i metody doświadczalne naturalne i planowane (weryfikowane), które obejmuje się nazwą epidemiologii doświadczalnej lub eksperymentalnej.

• Profilaktykę, albo epidemiotechnikę. W ramach tego działu, na podstawie danych epidemiometrycznych, demograficznych i medycznych, analizuje się teoretyczne podstawy metod zapobiegania i zwalczania chorób w ogóle, jak i poszczególnych jednostek chorobowych.

• Politykę zdrowotną, tj. kierunki strategicznej oceny zdrowia społeczeństwa, potrzeb diagnostycznych i leczniczych, strategii działań profilaktycznych, ustalanie prozdrowotnych aktów i zarządzeń prawnych, ustalanie nakładów finansowych dokonywanych przez parlament i administrację

• Promocję zdrowia, rozumianą (według WHO) jako:

„działania informacyjne prowadzone przez pracowników służby zdrowia i wybranych ogniw administracyjno-medycznych umożliwiających wszystkim ludziom zwiększenie kontroli nad swoim zdrowiem (zachowania prozdrowotne) oraz stwarzające im możliwości poprawiania zdrowia, aż do osiągnięcia w pełni dobrego samopoczucia".

• Organizacja służb sanitarnych i przeciwepidemicznych.

Dział ten zajmuje się strukturą organizacyjną, zakresami działania i wyposażeniem umożliwiającym wykonywanie zadań stojących przed sanitarnymi działami publicznej służby zdrowia.

PIS, PZH, Sanepid, CDC

„Jednostka chorobowa, to związany ze sobą zespół niekorzystnych dla organizmu objawów o znanym, określonym składzie, znanej patogenezie i znanym obrazie zmian patomorfologicznych". Najczęściej znany jest przebieg czasowy i stopień powiązania tych objawów oraz ich następstwa dla organizmu.

Chorobauszkodzenieniepełnosprawnośćupośledzenie (inwalidztwo)

Ogólnie można powiedzieć, że niepełnosprawność jest to stan pośredni między pełnym zdrowiem a chorobą.

Niepełnosprawność jest określonym stanem zdrowia człowieka, który trudno jednoznacznie określić i zdefiniować. W związku z tym osoby te charakteryzują różne sytuacje zdrowotne ściśle związane z określonymi sytuacjami społecznymi, występującymi w mikro- i makro środowisku. Bardzo trudne jest, a często nawet niemożliwe wyznaczenie w szeregu chorób granicy pojawiania się już cech niepełnosprawności. Łatwiej jest wyznaczyć te granicę w chorobach, w których występowanie objawów jest ostre, w porównaniu z chorobami o przebiegu przewlekłym, kiedy to początek choroby jest trudno uchwytny. Sprawia to, że granice poziomu zdrowia i poszczególnych objawów chorobowych są zatarte, w związku z czym bardzo trudne do określenia zakresu niepełnej sprawności.

W krajach Unii Europejskiej przyjęta definicja osoby niepełnosprawnej:

jest to osoba, która z powodu urazu, choroby lub wady wrodzonej ma duże trudności albo nie jest zdolna wykonywać czynności, które osoba w tym samym wieku zazwyczaj jest zdolna wykonywać.

Według ekspertów Organizacji Narodów Zjednoczonych osoba niepełnosprawna oznacza człowieka nie mogącego samodzielnie, częściowo lub całkowicie zapewnić sobie możliwości normalnego życia, indywidualnego lub społecznego, na skutek wrodzonego lub nabytego upośledzenia sprawności fizycznych lub psychicznych.

Przyczyny niepełnosprawności

Najogólniej przyczyny niepełnosprawności można podzielić na dwie duże grupy. Pierwsza grupa - to przyczyny nabyte, do których zaliczane są choroby oraz urazy, wypadki i zatrucia. Druga grupę przyczyn stanowią choroby genetyczne i wrodzone.

• Wiodącą przyczyną naruszenia sprawności organizmu wśród osób niepełnosprawnych są choroby i ich następstwa. Dotyczą one około 85% osób zaliczanych do tej populacji.

• Drugie miejsce w strukturze przyczyn niepełnosprawności stanowią urazy, wypadki i zatrucia (około 12% osób).

• Następstwa wad wrodzonych i genetycznych dotyczą około 6% osób w populacji niepełnosprawnych.

• U około 2% osób stwierdza się tzw. niepełnosprawność skojarzoną, a więc wystąpienie więcej niż jednej przyczyny prowadzącej do dysfunkcji organizmu.

Rehabilitacja osób niepełnosprawnych oznacza zespół działań, w szczególności organizacyjnych, leczniczych, psychologicznych, technicznych, szkoleniowych, edukacyjnych i społecznych, zmierzających do osiągnięcia, przy aktywnym uczestnictwie tych osób, możliwie najwyższego poziomu ich funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej.

Cele i zadania epidemiologii

Epidemiologia, jako nauka praktycznie użyteczna w medycynie, bada przyczyny i prawa szerzenia się chorób w populacji nie tylko celem wyciągania wniosków teoretycznych, ale także celem opracowania i stosowania metod zwalczania określonych chorób, oraz metod zapobiegających ich powstawaniu. Wprawdzie chorobami (albo szerzej: zdrowiem) człowieka zajmuje się obecnie około 60 dużych specjalności, jednak tylko epidemiologia łączy je wszystkie przez stosowanie metod matematyczno-statystycznych, a więc metody analizy zjawisk masowych zachodzących w populacji, obejmując tym samym całość pozytywnych czynników zdrowotnych, a także negatywnych czynników chorobotwórczych i czynników narażenia zdrowia. Dlatego epidemiologię uważa się za naukę syntetyczną, wykorzystującą badania i wnioski szczegółowych dyscyplin klinicznych i dyscyplin podstawowych. Łączenie w logiczną całość i uogólnianie danych pozwala na wyciąganie oryginalnych i istotnych wniosków do celów leczniczych, profilaktycznych i organizacyjno-administracyjnych.

Cele i zadania epidemiologii

• pomiary stanu zdrowia społeczeństw,

• badania potrzeb zdrowotnych społeczeństw (ustalania planów zdrowotnych),

• konstrukcja oraz działania promocyjne i profilaktyczne.

W Polsce przed epidemiologią stawiane są następujące główne zadania:

• Pomiary zapotrzebowania ludności na działalność usługową publicznej służby zdrowia, tj. na promocję zdrowia, profilaktykę, leczenie i rehabilitację.

• Ocena ciągła działalności służby zdrowia w podnoszeniu jakości (poziomu) usług zdrowotnych i poziomu usług profilaktycznych, szczególnie w zakresie „zdrowia publicznego". W tym zakresie zarysowuje się ważna rola ochrony społeczeństwa przed skutkami niszczenia i głębokich zmian środowiska i mikrośrodowisk życia.

• Nadzór epidemiologiczny nad wpływami środowiska na zdrowie populacji. Zwraca się szczególną uwagę na wpływ szybkich zmian środowiska naturalnego i aktualnie stosowanych oddziaływań psychologicznych (środki masowego przekazu) na zdrowie przyszłych pokoleń (m. in. na wynaturzenia psychiczne i niekorzystne modyfikacje genotypu w narządach rozrodczych).

Medycyna zapobiegawcza (zwana profilaktyką lub — rzadziej — prewencją):

• Czynności podtrzymujące i wzmacniające zdrowie jednostki.

• Czynności podtrzymujące i wzmacniające zdrowie populacji.

• Czynności utrzymujące naturalną ekologią środowiska, co w praktyce oznacza nienaruszanie składu powietrza, wód, naturalnych biotopów (lasy, jeziora) przez działania cywilizacyjne a także utrzymujące prozdrowotne zachowania w środowisku społecznym.

Etapy profilaktyki

• Profilaktyka wczesna, której celem jest odrzucanie i likwidacja takich ekonomicznych, społecznych i kulturowych wzorców (nawyków) życia jednostek, które bezpośrednio lub pośrednio przyczyniają się do podwyższania zagrożenia chorobą (częściej: kilkoma chorobami). Dział ten obecnie nazywany jest promocją lub prewencją zdrowia

• Profilaktykę pierwotną, rozumianą jako „zespół przedsięwzięć mających na celu obniżenie częstości zachorowań przez zmniejszenie ryzyka (możliwości) powstania choroby". Definicja ta ujmuje tradycyjne pojęcie profilaktyki wraz z zakresem działań mających na celu utrzymanie lub poprawę zdrowia (np. szczepienia ochronne).

• Profilaktykę pośrednią, rozumianą jako „zespół przedsięwzięć skierowanych na zmniejszenie rozprzestrzeniania choroby wśród ludności przez skracanie dłu-1 gości jej trwania". W zakres ten wchodzi izolacja i leczenie źródeł zakażenia, tjj chorych ludzi lub zwierząt. Ten dział profilaktyki realizuje się także przez przecinanie dróg szerzenia się zakażeń (bionoz) ze źródeł na jednostki zdrowe, przez uniemożliwianie lub hamowanie działania szkodliwych czynników środowi na organizm ludzki.

• Profilaktykę wtórną, rozumianą jako „zespół przedsięwzięć mających na cel zmniejszenie liczby osób (chorych) o przewlekłej niezdolności do pracy (do wykonywania obowiązków) wśród ludności, drogą obniżania zaburzeń funkcjonalności organizmu jako następstwa określonej choroby". Definicja ta rozszerza pojęcie profilaktyki do pewnej części postępowania rehabilitacyjnego (z ozdrowieńcem, z inwalidą).

Komisje Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), analizując trendy rozwoju sytuacji zdrowotnej w zróżnicowanych społeczeństwach, a szczególnie w wysoko cywilizowanych państwach, wskazują, że ochrona zdrowia człowieka, a co za tym idzie i populacji, zależna jest:

• aż w 75% od wiedzy zdrowotnej i postępowania prozdrowotnego i profilaktycznego lub też antyzdrowotnego osoby,

• w 15% zależy od oddziaływania środowiska życia,

• a jedynie w 10% od działań leczniczych służby zdrowia.

Działania prozdrowotne zależą od:

• Wiedzy każdej jednostki społeczeństwa o uwarunkowaniach jej zdrowia, jak i zdrowia populacji (sanologia), w tym od wiedzy decydentów i producentów w zakładach przemysłowych i rolnych.

• Woli zainteresowanego, czyli chęci zachowań prozdrowotnych i ścisłej realizacji (dokładności) tych zachowań

• Materialnych możliwości realizacji (warunki ekonomiczne i prawne ochrony własnego zdrowia i wymagania tej ochrony od ogniw państwowych.

• Umiejętności i możliwości organizacji działań promocyjnych przez służbę zdrowia i jej wyspecjalizowane kadry.

Z powyższych czterech możliwości i zależności wynika, że należy umiejętnie przekazywać, na dobrym poziomie, wiedzę o sposobach zachowania zdrowia w poszczególnych sytuacjach. Przekazywanie wiedzy zdrowotnej, wskazywanie i wymuszanie (prawne) zachowań prozdrowotnych jednostek i społeczeństwa, a także administracji państwa to zadanie stojące przed działem profilaktyki zwanym promocją zdrowia (lub niekiedy prewencją).

Wiedza i wychowanie sanitarne — podstawowe, wpajane dziecku w rodzinie od pierwszego roku życia wiadomości, takie jak: miejsce i sposób jedzenia, jogo ilość i jakość, miejsce i sposób załatwiania potrzeb fizjologicznych, zachowanie się w środowisku bez narażania zdrowia, mycie się, mycie zębów, itd. Należą tu także działania polegające na wymuszaniu odpowiednich zachowań higienicznych.

Oświata zdrowotna — to zwiększony zakres wiedzy przekazywany dzieciom i młodzieży w rodzinie i w szkołach. Wiedza ta dotyczy budowy i fizjologii organizmu człowieka, sposobów utrzymywania i ulepszania zdrowia (np. sport, sposoby odżywiania się, odpowiednie ubieranie się, itd.). Wskazuje się na rolę i wpływ rodziny i miejsca pracy na zdrowie człowieka. Uświadamia się zależności miedzy oddziaływaniem środowiska zewnętrznego a zdrowiem. Wskazuje na konieczność odpowiedniego, korzystnego dla zdrowia dostosowywania się do otaczających warunków, zabiegania o zachowanie naturalnych warunków środowiska oraz o jego ochronę

.

Podstawy demografii

Demografia jest nauką o populacji ludzkiej, o jej rozwoju, strukturze biologicznej i społecznej. Pracowników służby zdrowia interesuje głównie stan zdrowotny populacji ludzkiej jako całości i jej poszczególnych grup biologicznych, zawodowych i społecznych. Istnieje ścisła współzależność między zjawiskami zdrowotnymi a zjawiskami demograficznymi, dlatego opierając się na informacjach demograficznych można właściwie oceniać przyczyny wpływające na stan zdrowia ludności.

I. Statystyka ludności - statystyka demograficzna albo ilościowa rejestracja faktów demograficznych. Wyróżnia się tutaj dwie części:

Ia. Statystykę stanu ludności

• dane o liczebności oraz strukturze populacji pod względem płci, wieku, grup zawodowych, grup społecznych, stanu cywilnego i miejsca zamieszkania,

Ib. Statystyka ruchu ludności

• dane dotyczące ruchu naturalnego i migracyjnego ludności. Do ruchu naturalnego zalicza się procesy reprodukcyjne, więc rozrodczość i umieralność. Do ruchów migracyjnych zalicza się migracje wewnątrz kraju (stałą i okresową), emigrację i imigrację

II. Teoria rozwoju ludności

• w której określa się łączność przyczynowo-skutkową, a więc mechanizmy rozwoju ludności. Nauki medyczne mogą mieć tu poważny wpływ na rozrodczość, średnią przeciętną długość życia, oświatę zdrowotną, np. w zakresie niektórych zawodów (z czynnikami narażenia).

• Opracowania tego działu mają duże znaczenie dla perspektywicznego planowania profilaktyki i organizacji służby zdrowia.

III. Polityka demograficzna to dział, w którym na podstawie danych demograficznych, poziomu ekonomicznej i społecznej sytuacji państwa oraz socjologicznych poglądów społeczeństw określa się normy i wskazania regulujące rozwój ludności (np. popieranie modelu rodziny „dwa plus trzy"). Opracowania i tendencje w tym zakresie mają duże znaczenie dla polityki zdrowotnej, szczególnie jej planowania na krótsze i dłuższe okresy.

Źródła informacji o ludności

Spis powszechny

• Spisy ludności- jest to pełne badanie statystyczne, ustalające stan liczebny i strukturę ludności według określonych cech w określonym momencie czasu, na określonym terytorium w drodze indywidualnego uzyskania informacji o wszystkich jednostkach podlegających badaniu.

• Dane spisowe są zbierane według stanu istniejącego w pewnym, ściśle określonym momencie, zwanym momentem krytycznym

• Jako moment krytyczny spisu ustala się zwykle moment w okresie możliwie małej ruchliwości przestrzennej ludności.

• Cechy charakterystyczne spisu to powszechność — co znaczy, że spis obejmuje całą ludność określonego terytorium; imienność — co znaczy że poszczególne osoby spisywane są z podaniem imienia i nazwiska (umożliwia to uniknięcie powtórzeń lub ewentualnych pominięć); bezpośredniość — co znaczy, że dane wpisuje się do formularza na podstawie bezpośredniego wywiadu z osobą spisywaną lub członkiem rodziny; zagwarantowanie tajemnicy statystycznej — co oznacza, że uzyskane informacje będą spożytkowane wyłącznie do opracowań statystycznych i nie mogą być udostępnione w pierwotnej postaci władzom, instytucjom, lub osobom prywatnym.

Źródła informacji o ludności

• Ewidencja bieżąca -rejestruje podstawowe fakty graficzne powodujące zmiany w stanie i strukturze ludności pod wpływem i naturalnego (urodzenia, zgony, małżeństwa, rozwody) oraz wędrówkowego -zmiana miejsca zamieszkania ludności. Ewidencja bieżąca dotycząca urodzeń, zgonów i małżeństw oraz migracji jest prowadzona w naszym kraju w sposób ciągły przez Urzędy Stanu Cywilnego oraz Biura Meldunkowe. Wynika to z przepisów prawnych i administracyjnych nakładających od 1946 roku obowiązek zgłaszania tych faktów odpowiednim organom administracji państwowej. Dane ewidencyjne dostarczają niezbędnych informacji o ludności w okresach międzyspisowych.

Cechy struktury ludności istotne w medycynie

• Liczebność populacji

• Gęstość zaludnienia

• Wiek w populacji -Struktura taka w znacznym stopniu rzutuje na zapadalność na określone choroby oraz na intensywność; różnych procesów demograficznych, a znajomość jej jest niezbędna przy planowaniu zabezpieczania ochrony zdrowia, np. inne potrzeby ma populacja "młoda", a inne populacja w wieku produkcyjnym i poprodukcyjnym.

Liczebność populacji

• Dane o liczbie jednostek i o strukturze populacji są niezbędne dla administracji państwowej i instytucji służby zdrowia w celu prawidłowego zarządzania, planowania sieci instytucji i kadr profilaktyczno-leczniczych oraz sanitarnych i przeciw epidemicznych.

• Liczebność populacji w kraju z dużą dokładnością określana jest w czasie spisów powszechnych, które stanowią podstawową metodę poznawczą w tym zakresie.

Ludność Polski

• Ogólna liczba ludności Polski w latach 1945 - 1998 zwiększyła się z 23895 tys. do ok. 38667 tys., co oznacza wzrost zaludnienia o ponad 60%. Większość tego przyrostu przypadała na pierwsze dwudziestolecie 1945 - 1965, w którym ludność Polski powiększyła się o 33,1%. W latach 1965 - 1990 przyrost wyniósł ok. 20%, wraz z upływem czasu ulegał obniżeniu, np. w latach 80-tych obniżył się do 6,9 %, a pod koniec lat 90-tych i obecnie urodzenia nie wyrównują naturalnych ubytków i jesteśmy od 1999 r. w tzw. dołku demograficznym.

• W końcu 2001 r. ludność Polski liczyła niewiele ponad 38632 tys. osób, tj. o około 450 tys. osób więcej niż na początku lat 90-tych, ale o blisko 12 tys. mniej niż w 2000 r.

• Pod względem liczby ludności Polska znajduje się na 29 miejscu wśród krajów świata i na 8 w Europie.

Wiek w populacji

Według klasyfikacji ONZ i WHO populacja uważana jest za

• „młodszą”, jeżeli osoby w wieku powyżej 65 lat stanowią nie więcej niż 4%,

• za „dojrzałą”, jeżeli 4—7% populacji stanowią ludzie powyżej 65 roku życia

• za „starą", jeżeli więcej niż 7% populacji przekroczyło 65 lat.

• Polską populację zalicza się do tej ostatniej grupy.

Podstawowe typy piramid wieku i płci ludności:

• progresywna - niska

• progresywna - wysoka

• zastojowa

• regresywna

Cechy struktury ludności istotne w medycynie

• Płeć w populacji- Struktura populacji według płci ma również ważne znaczenie epidemiologiczne, gdyż wpływa na rodzaj i intensywność zapadalności na określone choroby, na urlopy macierzyńskie, na absencję w pracy, a więc znajomość tej struktury jest niezbędna do planowania ochrony zdrowia matki i dziecka i prognozowania zjawisk zdrowotnych. np. w miastach o znacznej przewadze kobiet zatrudnionych w przemyśle włókienniczym, tkackim, krawieckim, spożywczym. Strukturę populacji według płci liczbowo można przedstawiać w odsetkach (procentach) lub za pośrednictwem współczynników maskulinizacji (feminizacji) uwzględniających liczbę osobników danej płci na 100 osób

• Stan cywilny w populacji- Udowodnione są statystyczne związki między stanem cywilnym a licznymi chorobami, np. nerwice, psychonerwice i choroby psychiczne (także samobójstwa) częściej stwierdzane są wśród osób samotnych, wolnych, szczególnie w wyższych przedziałach wiekowych. Układ stosunków społecznych w miastach sprzyja dezintegracji małżeństw, co potwierdzają badania demograficzne i socjologiczne. Zjawisko to przybiera największe rozmiary w dużych miastach; wraz z koncentracją ludności rośnie liczba i natę-1 żenię rozwodów. Ponadto, „żywioł napływowy jest bardziej podatny na dezintegrację pożycia małżeńskiego, niż element zasiedziały". Utrwalone związki nieformalne kobiet i mężczyzn, z medycznego punktu widzenia można traktować jak małżeństwa. Ponad połowa populacji ludzkiej pozostaje w związku małżeńskim, w tym najwięcej osób w przedziale 30 - 60 lat. Wiek zawierania małżeństwa zależny jest od klimatu, obyczajów i sytuacji społeczno-ekonomicznej. W Polsce przypada on na 20 - 30 lata życia.

Małżeństwa w Polsce

• W 2001 roku powstało niewiele ponad 195 tys. nowych związków małżeńskich (o 16 tys. mniej niż w poprzednim roku) - co oznacza zahamowanie wzrostu obserwowanego w latach 1997-1999. Współczynnik małżeństw obniżył się do poziomu 5,0‰. W latach 90-tych na 1000 ludności przypadało około 6 nowo zawartych małżeństw, zaś w ostatnich kilku latach niewiele ponad 5.

Rozwody w Polsce

• Przyczyną ok. 22% przypadków ustania małżeństwa jest rozwód. Przeciętnie na 1000 istniejących małżeństw 4–5 zostało rozwiązanych na drodze sądowej. Poziom taki utrzymuje się od szeregu lat. Współczynnik rozwodów w Polsce kształtuje się na poziomie 1,1-1,2‰ i jest to jeden z najniższych wskaźników w Europie. W miastach natężenie rozwodów jest wyraźnie wyższe i wynosi 1,5‰, na wsi zaledwie 0,4‰.
  Do 1993 obserwowano spadkową tendencję rozwodów (ok. 32 tys. rocznie), ostatnio kształtuje się na poziomie 43-45 tys.

• Stan cywilny w populacji - Znacznie wyższa jest dzietność (liczba dzieci przypadających na jedną kobietę) wśród kobiet zamężnych. Także znacznie częściej zainteresowania ze strony pracowników opieki społecznej wymagają ludzie samotni.

• Migracje w populacji- migracje ze wsi do miast, z regionów rolnych do miast przemysłowych, migracje zawodowe np. do miejsc specjalistycznych budów zakładów przemysłowych. Migracje „stałe" jednokierunkowe są przyczyną takich negatywnych zjawisk, takich jak starzenie się opuszczonej przez młode roczniki populacji, a więc zmniejszenie się urodzeń, zwiększenie liczby rozwodów, zwiększenie umieralności. Zmieniają się takie cechy, jak intensywność i struktura zapadalności na określone choroby zarówno w populacji „opuszczanej" jak i w populacji „zaludnianej". Migracje okresowe, jak np. turystyka, wczasy, sanatoria, wędrówki piesze i rajdy samochodowe po kraju także mobilizują, szczególnie działy sanitarno-epidemiologiczne, do profilaktyki i zwalczania np. zatruć pokarmowych

• Urbanizacja- jest to stan i proces rozwoju cywilizacji i kultury miejskiej, a w szczególności proces wzrostu i rozprzestrzeniania się postaw i form życia typu miejskiego. Stanowi to przede wszystkim zjawisko przede wszystkim o charakterze socjologicznym. Inaczej, jest to proces koncentracji działalności ludzkiej na stosunkowo niewielkich powierzchniach i w ośrodkach, gdzie praca jest najbardziej efektywna. W rozumieniu statystycznym, pod pojęciem procesu urbanizacji przyjmuje się wzrost liczby i odsetka ludności zamieszkującej w miastach, w stosunku do ogółu mieszkańców badanego obszaru (województwa, kraju, kontynentu) Urbanizacja w rozumieniu socjoekonomicznym oznacza wzrost liczby osób utrzymujących się ze źródeł pozarolniczych. W przypadku gęstości zaludnienia plasujemy się w grupie średnio zaludnionych państw europejskich. Na 1 km2 powierzchni mieszkają 124 osoby; w miastach około 1127, na terenach wiejskich 51. Ludność miejska stanowi 62% ogółu populacji.

• Urodzenia w populacji- W Polsce podstawowym dokumentem urodzenia dziecka jest metryka wystawiany przez położną lub lekarza i zarejestrowana w księdze urodzeń miejscowego USC. Współczynnik urodzeń dla danego roku (rodności efektywnej), współczynnik płodności rzeczywistej, itp. W Polsce podstawowym dokumentem urodzenia dziecka jest wystawiane przez położną lub lekarza świadectwo urodzenia, zarejestrowane jako metryka (akt urodzin) w księdze urodzeń miejscowego Urzędu Stanu Cywilnego. W 2001 roku urodziło się 368 tys. dzieci, tj. o 10 tys. mniej niż w 2000 r. oraz 1/3 mniej niż w 1990 r. (dla porównania - w 1983 r., który był szczytowym rokiem ostatniego wyżu demograficznego, urodziło się ponad 723 tys. dzieci). Współczynnik urodzeń obniżył się do poziomu ok. 9,5‰ i jest o 4,8 punktu niższy niż w 1990 r. Zmniejszanie się liczby urodzeń dotyczy zarówno rodzin zamieszkałych w miastach jak i rodzin wiejskich. Od 1989 r. nastąpił okres - wciąż pogłębiającej się - depresji urodzeniowej, obserwowany jest poziom reprodukcji nie gwarantujący prostej zastępowalności pokoleń. W 2001 r. współczynnik dzietności osiągnął wartość 1,29 (w 1990 r. wynosił 2,04). Według najnowszej prognozy nie przewiduje się w Polsce, w perspektywie do 2010 roku, wystąpienia wyżu demograficznego, tj. znacznie zwiększonej liczby urodzeń.

• Umieralność w populacji - ogólny współczynnik umieralności; obliczany następująco: w liczniku liczba wszystkich zgonów, w mianowniku średnia liczebność populacji, po przeprowadzeniu dzielenia mnoży się wynik przez dziesięć tysięcy, współczynnik umieralności dla populacji powyżej pierwszego roku życia. Umieralność niemowląt (Pojęciem tym objęto wszystkie zgony dzieci od momentu urodzenia do ukończenia 1 roku życia). Za oddzieleniem od umieralności ogólnej przemawia szereg przyczyn takich jak: wysoki poziom rejestracji i rozpoznawania przyczyn zgonu, względy psychologiczno-społeczne, możliwość wprowadzenia przedsięwzięć profilaktycznych, możliwość precyzyjnej oceny jakości opieki położniczej przed- i okołoporodowej, pediatrycznej opieki okołoporodowej, ogólnej opieki nad matką ciężarną, możliwość wykrywania (i później zapobiegania) rzadkich chorób genetycznych, chorób z oddziaływania środowiska (pobieranie leków przez matkę w ciąży).

Klasyfikacja i nazewnictwo zgonu

• Zgodnie z ustaleniami specjalistów ŚOZ (WHO) za przyczynę śmierci należy uważać wszystkie te choroby, stany patologiczne i urazy, które doprowadziły do zgonu lub pośrednio przyczyniły się do niego, a także okoliczności nieszczęśliwego wypadku lub akty przemocy powodujące urazy.

Za główną przyczynę zgonu uznaje się:

a) podstawową chorobę lub uraz rozpoczynające łańcuch kolejno następujących procesów patologicznych prowadzących do śmierci;

b) okoliczności w których doszło do nieszczęśliwego wypadku prowadzącego do śmierci.

• Zasadniczym dokumentem, na podstawie którego człowiek uznawany jest za zmarłego, jest akt zgonu.

Karta zgonu

• Do aktu zgonu lekarz obowiązany jest wpisać trzy przyczyny zgonu w języku polskim - wyjściową, wtórną i bezpośrednią, np. miażdżyca uogólniona, miażdżycowe uszkodzenie mięśnia serca i zaburzenia rytmu serca, albo rozległe oparzenia, wstrząs, ustanie akcji serca. Przy wypełnianiu aktu zgonu przestrzega się szeregu zasad, pomijanie których grozi poważnymi konsekwencjami prawnymi:

A) akt zgonu może wypełnić i podpisać lekarz (pielęgniarka) wówczas, gdy osobiście stwierdził brak oznak życia i stwierdził tożsamość zmarłego;

B) odpowiedzialność za stwierdzenie zgonu ponosi ten, kto podpisał akt (kartę zgonu);

C) po stwierdzeniu podejrzanych okoliczności śmierci należy niezwłocznie zawiadomić policję lub prokuraturę.

• karta zgonu w swoim składzie zawiera kartę statystyczną z cechami demograficznymi, społecznymi, administracyjnymi i organizacyjnymi (służby zdrowia), czyli jest dokumentem dla Urzędu Stany Cywilnego.

• Do celów epidemiologicznych można wykorzystać większość danych, ale najważniejsze są przyczyny zgonu.

Inne istotne demograficzne cechy mogące wpływać na zdrowie populacji
- przeciętne dalsze trwanie życia;

- wykształcenie;

- wykonywany i wyuczony zawód;

- bezrobocie i związaną z nim zaburzenia społeczne;

- odsetek osób niepełnosprawnych.

Analizy trendów rozwoju populacji w zakresie demograficznym, zdrowotnym, zapadalności i umieralności, wyraźnie wskazują na nasilanie się następujących zjawisk medycznych i medyczno-społecznych:

• Wydłużanie się średniej długości życia i starzenie się populacji - są to problemy gerontologiczne i geriatryczne, czyli konieczność rozwoju medycyny wieku starszego i wzmagania zakresu opieki społecznej oraz informowania społeczeństwa o problemach starości jako nieuniknionym zjawisku biologicznym.

• Widoczne są wyraźne tendencje do wzrostu liczby osób niepełnosprawnych w wieku produkcyjnym i inwalidów biologicznych (wzrost wad genetycznych) - jest już i nasili się konieczność leczenia, rehabilitacji, opieki społecznej i materialnego utrzymania tej grupy populacji.

• Największy spadek rodności kobiet i przyrostu naturalnego w historii nasze­go kraju, będą problemy z odtwarzaniem populacji w jej aktualnej liczebności, pośrednio będą problemy ekonomiczne i organizacyjne w zakresie kształcenia i zabezpieczania miejsc pracy.

• Wyraźne ilościowe nasilanie się patologii społecznych, także w zakresie zdrowia, takich jak: narkomania, utrzymujący się alkoholizm i jego następstwa, nikotynizm, prostytucja oraz zwiększająca się liczba samobójstw.

• Z tego wynika konieczność kierowania sił i środków zdrowotnych na zwalczanie negatywnych następstw cywilizacji. Konieczna jest tu umiejętna mobilizacja wszystkich służb administracyjnych na zapobieganie tym niekorzystnym zjawiskom.

• Aktualne problemy zdrowotne - wysokie odsetki w strukturze umieralności z powodu takich chorób, jak choroby układu krążenia, choroby nowotworowe i urazy, wypadki, i zatrucia - stanowią i będą stanowiły główne problemy zdrowotne, wymagające nie tylko rozpoznawania i leczenia lecz także profilaktyki i oświaty zdrowotnej.

• Zanik i brak zabezpieczania potrzeb fizjologicznych organizmu w zakresie ruchu - gimnastyka, popularne sporty, spacery.

OPRACOWANIE OGNISKA EPIDEMII I ZATRUCIA POKARMOWEGO

• Pracownik ochrony zdrowia niezależnie od specjalności może stanąć wobec konieczności działania po stwierdzeniu wystąpienia epidemii jakiejkolwiek choroby lub ogniska zatrucia pokarmowego.

• Najczęściej dotyczy to rodzin lub grup ludzi żyjących w stałych miejscach zamieszkania Wobec nasilenia letniej turystyki i organizacji obozów letnich dla młodzieży oraz wczasów dla osób dorosłych, jeszcze dość często mają miejsce masowe zatrucia pokarmowe lub epidemie niektórych chorób, właśnie w tych czasowych skupiskach ludzi.

• Na opiekunów medycznych nałożony jest obowiązek zapobiegania a w razie pojawienia się choroby odpowiednio szybkiej organizacji likwidacji takich zagrożeń.

• Formalnie do podstawowych obowiązków zalicza się między innymi umiejętność opracowania ogniska epidemii i jego likwidacji.

• Lekarze i pielęgniarki, są najważniejszym ogniwem warunkującym powodzenie szybkiego opracowania ogniska.

• Przeważnie polega to na tym, że do lekarzy rodzinnych, do lekarzy Pogotowia Ratunkowego, Izb Przyjęć Szpitali, Poradni, Ośrodków Zdrowia, zgłaszają się osoby z objawami choroby zakaźnej.

• Jeżeli lekarz stwierdza nietypowo dużą ilość zgłoszeń przypadków tej samej choroby (w tym samym czasie i miejscu), to po udzieleniu pomocy chorym i ich izolacji, zawiadamia o tym swego zwierzchnika oraz najbliższą stację sanitarno-epidemiologiczną i jeśli trzeba Pogotowie Ratunkowe.

• Należy pamiętać, że określenie "nietypowo duża ilość" jest pojęciem względnym. W przypadku zatruć pokarmowych będzie to " od 4 przypadków wzwyż”, w przypadku cholery (choroba kwarantannowa) nawet 1 przypadek.

• Najczęstszymi przyczynami krótkotrwałych ognisk epidemii w Polsce są:

1) zatrucia pokarmowe - w najróżniejszych postaciach i w różnych sytuacjach;

2) wybuchy specyficznych epidemii w środowiskach dziecięcych;

3) epidemie zakażeń wewnątrzszpitalnych.

Ognisko epidemii - dany biotop (mikrobiotop), tj. chorych (lub jednego chorego na chorobę wysoko zakaźną, jak np. cholera), ich najbliższe otoczenie - osoby i przedmioty (ubrania, naczynia i in.), z którymi stykali się oraz środowisko ich życia, jak np. pokój, mieszkanie, miejsce pracy, sala chorych.

• W razie wybuchu epidemii którejkolwiek z chorób zakaźnych, obejmującej niewielką liczbę ludzi, w której łatwo zlokalizować źródło i drogi szerzenia się, lekarza obowiązuje określona kolejność postępowania mająca na celu:

a) wykrycie chorych,

b) wykrycie czynnika etiologicznego, czyli weryfikacja wstępnego rozpoznania,

c) likwidację ogniska

Czynności są wykonywane w następującej kolejności:

1) Udzielenie pierwszej pomocy lekarskiej chorym oraz izolacja ich od zdrowych ludzi w szpitalu zakaźnym, w wydzielonej sali, w specjalnej izolatce, w odosobnionym miejscu, w terenie.

2) Jeśli objawy choroby są ostre, niepokojące to zawiadamia się najbliższą stację pogotowia ratunkowego. Obowiązkiem jest też zawiadomienie najbliższej terenowej stacji sanitarno-epidemiologicznej i pomoc w opanowaniu sytuacji.

3) Wykrywanie dalszych chorych i osób podejrzanych o daną chorobę przez:
a) zbieranie wywiadów o ukierunkowaniu epidemiologicznym od zgłaszających się lub ujawnionych chorych
b) poszukiwaniu nieujawnionych (wczesnych, nietypowych) przypadków określonej choroby.

4) Zabezpieczenie i zniszczenie prawdopodobnych nośników (po pobraniu prób do badań) zakażenia, takich jak pokarmy, mleko, mięso i przeprowadzenie dezynfekcji (jeśli zachodzi taka potrzeba).

5) Weryfikacja wstępnego rozpoznania choroby przez badania laboratoryjne, mikrobiologiczne (bakteriologiczne) i serologiczne, celem wykrycia gatunku zarazka, jego toksyn lub innego czynnika (grzyby, pestycydy, inne związki chemiczne) w wydzielinach, wydalinach lub w pożywieniu (woda, mleko, konserwy, mięso).

6) Przez ok. 14 dni prowadzi się obserwację ludzi i środowiska w miejscu zlikwidowanego ogniska

7) Wykrywanie nosicieli (ewentualnie zakażeń utajonych), np. gronkowców (Staphylococcus), pałeczek z rodzajów Salmonella i Shigella, maczugowców błonicy, przez pobieranie i posiewy odpowiednich materiałów

8) Zaostrzenie norm higieny żywności i technologii przygotowywania żywności (poszukiwanie " punktów krytycznych "), szczególnie w jednostkach zbiorowego żywienia. Należy przeprowadzać bakteriologiczne badania wody.

9) Epidemiologiczna analizę w populacji i środowisku z okresu wybuchu epidemii.

Zatrucia pokarmowe

• Zatrucia o etiologii zakaźnej mogą być wywoływane przez wirusy, bakterie i ich toksyny, riketsje, pasożyty, pierwotniaki.

• Szczególnymi przypadkami zatruć pokarmowych o etiologii "biologicznej" są zatrucia grzybami.

• Zatrucia o etiologii chemicznej najczęściej są powodowane przez różnego rodzaju zanieczyszczenia żywności środkami chemicznymi (jak np. konserwanty, barwniki, antybiotyki, pestycydy).

Epidemiologia w Polsce

• Najczęstsze są jednakże zatrucia pokarmowe pochodzenia bakteryjnego. Zatrucia te w naszym kraju stanowią poważny problem epidemiologiczny, szczególnie w okresie lata i wczesnej jesieni.

• W 2000 r. zanotowano 22799 zakażeń Salmonellą, 121 czerwonki bakteryjnej (Shigella) i 3990 innych zakażeń bakteryjnych pokarmowych

• Zatrucie pokarmowe (intoxicatio alimentaris, gastroenteritis acuta) o etiologii zakaźnej to ostra choroba żołądka i jelit występująca po krótkim (30 min. – 2 godz.) lub dłuższym (3-10 godz.) czasie od spożycia pokarmów zakażonych drobnoustrojami lub ich toksynami. Większe opóźnienie objawów zatrucia występują w botuliźmie (zatrucie jadem pałeczki kiełbasianej – Clostridium botulinum). Należy pamiętać, że zatrucie pokarmowe o nieco innych objawach może wystąpić po spożyciu trujących grzybów lub pokarmów (owoce) z pestycydami.

• Wspólne objawy:

-biegunka,

-bóle brzucha,

-nudności, wymioty (często gwałtowne),

-bóle i zawroty głowy,

-niekiedy podwyższona ciepłota ciała,

-osłabienie,

-odwodnienie i w skrajnych sytuacjach stany zagrożenia życia na tle zaburzeń wodno - elektrolitowych.

Czynniki etiologiczne

1) Salmonelozy, tj. zatrucia wywoływane przez endotoksyny pałeczek rodzaju Salmonella (z wyłączeniem pałeczek durowych), najczęściej S. typhimurium i S. enteritidis, i inne gatunki, tzw. “odzwierzęce”). Jeszcze rzadziej zatrucia pokarmowe wywołują niektóre gatunki Shigella, tj. Sh. sonnei i Sh. flexneri.

2) Stafilokokozy, tj. zatrucia wywoływane przez enterotoksyny gronkowcowe, Staphylococcus, a ściślej przez enterotoksyny gronkowcowe oporne na trawienie.

3) Botulizm, tj. zatrucie jadem laseczki kiełbasianej, Clostridium botulinum, lub rzadziej przez toksyny Cl. perfringens typ A. Jad kielbasiany to toksyna wytwarzana przez bakterię Clostridium botulinum jest jedną z najsilniejszych trucizn, jakie zna ludzkość. Zaledwie 1g oczyszczonej neurotoksyny botulinowej może zabić ok. 1 miliona ludzi. Z drugiej zaś strony, botulina jest pierwszą biologiczną trucizną dopuszczona przez FDA do stosowania w terapii szeregu zaburzeń neurologicznych np. porażeniu mózgowym. W leczeniu stosuje się bardzo niewielkie stężenia toksyny typu A - około 0,005% śmiertelnej doustnej dawki.

4) Bakterie warunkowo chorobotwórcze: Escherichia coli, Proteus vulgaris, Campylobacter foetus, Yersinia enterocolica, Bacillus cereus i inne. Ta ostatnia grupa zatruć występuje na terenie naszego kraju znacznie rzadziej i w wyjątkowych sytuacjach.

Nośnikami bakterii lub ich toksyn mogą być: lody i ciastka, mięso i wyroby mięsne, konserwy (beztlenowce), soki owocowe, mleko i jego przetwory, woda z niewłaściwych źródeł (miejsc), skorupka jaj ptasich, zbyt długo przetrzymywane pokarmy. Do nośników (dróg szerzenia się) bakterie dostają się z rezerwuaru i źródeł jakimi są ludzie chorzy, nosiciele, zwierzęta (także nosiciele lub chore). W zatruciach pokarmowych postępowanie lecznicze, epidemiologiczne i profilaktyczne jest takie jak przy opracowaniu ognisk epidemii (patrz wyżej).

Wczesne wykrywanie chorób (bania przesiewowe).

Przez badanie przesiewowe (przeglądowe ludności) rozumiemy zastosowanie stosunkowo prostych i niekosztownych testów diagnostycznych w badaniach dużych ludności w celu wykrycia wczesnych stadiów choroby. Strategicznym celem badania przesiewowego jest zmniejszenie chorobowości (umieralności) z powodu określonej choroby wśród osób poddawanych tym badaniom. Przykładem choroby, w której cel ten został osiągnięty jest gruźlica.

Od strony proceduralnej badanie przesiewowe dzieli badanych na dwie grupy:

• Osoby prawdopodobnie chore.

• Osoby, u których choroba z dużym prawdopodobieństwem została wykluczona.

Koncepcja testu przesiewowego różni się od koncepcji klinicznego badania diagnostycznego, które klasyfikuje stan zdrowia danej osoby ściśle według skali zdrowy – chory. Należy również rozróżnić badanie przesiewowe służące wykrywaniu chorób, od badania zmierzającego do określenia na tej podstawie grup ludności zwiększonego ryzyka.

Najważniejszym praktycznym celem, jakiemu służą masowe badania przesiewowe ludności, jest wykrycie chorób w najwcześniejszym okresie ich rozwoju, aby nie dopuścić do pełnego rozwoju choroby. W przypadku chorób zakaźnych, jak np. gruźlica płuc, mamy dodatkowe korzyści z wczesnego wykrywania choroby. Wczesne rozpoznanie schorzenia pozwala nie tylko na zapobieganie przeniesieniu się choroby na osoby zdrowe na skutek likwidacji choroby przez leczenie, lecz także prowadzi do wczesnego wykrycia tego schorzenia u bliskich członków rodziny chorego. Trzeba pamiętać że nie każda choroba nadaje się do badań przesiewowych.

• Przede wszystkim choroba musi mieć poważne konsekwencje zdrowotne dla ludności, a objęta badaniem populacja powinna być w pełni świadoma tego faktu.

• Choroba musi być wyleczalna.

• Muszą istnieć dowody, że podjęcie leczenia w przedklinicznym stadium choroby będzie skuteczniejsze niż leczenie zastosowane w późniejszym stadium, kiedy chory zgłasza się do lekarza.

Pojęcia statystyczne

Populacja (zbiór, zbiorowość) generalna – to w sensie przyrodniczym skończona lub nieskończona zbiorowość jednostek statystycznych, ludzi ( zwierząt, przedmiotów, zdarzeń zdrowotnych), których cechy ( opisowe lub miarowe) są przedmiotem statystycznego badania, celem określenia występujących w niej prawidłowości ( rozkładu cech).

Jednostka statystyczna to pojedynczy osobnik lub, zdarzenie będące nośnikiem badanej cechy lub częściej cech.

Cecha to ściśle określona właściwość jednostki statystycznej.

Próba to część populacji generalnej często nazywana reprezentacją, której badanie ma dostarczyć informacji o całej populacji.

Zdarzenie losowe – jest to takie zdarzenie E, które w warunkach F może zajść (mieć miejsce) lub nie.

Zdarzenie (doświadczenie) niepowtarzalne – jednorazowe (np. pomiar czasu świecenia żarówki.)

Prawdopodobieństwo - jest to częstość powtarzania się zdarzenia E w warunkach F, w stosunku do wszystkich możliwych i wykluczających się nawzajem przypadków w warunkach F.

P(E) = m/n

Gdzie:

P(E) – prawdopodobieństwo zdarzenia E,

m- liczba przypadków sprzyjających zdarzeniu E,

n- liczba wszystkich i nawzajem wykluczających się przypadków w warunkach F.

Prawdopodobieństwo warunkowe to prawdopodobieństwo zajścia zdarzenia E przy określonym (założonym) warunku B (chory wyzdrowieje E, jeśli będzie podany mu antybiotyk B; jednak z określonym prawdopodobieństwem, np.. 98/100).

P(E*B)=P(E)*P(B/F)=P(B)*P(E/B)

Ryzyko to prawdopodobieństwo wystąpienia jakiegoś zdarzenia, najczęściej u osoby, lub zjawiska, najczęściej w populacji.

Zjawiska to przebieg niezależny od nas, lub celowo prowadzona duża ilość takich samych zdarzeń (doświadczeń) dotycząca jednostek tej samej populacji.

Zmienna – ogólna nazwa każdej wielkości, która zmienia się (lub jest zmieniana).

Częstość – liczba wystąpienia zdarzenia określonego typu lub liczba jednostek określonej populacji, które należą do określonego przedziału wartości.

Wartość przeciętna (synonim – wartość oczekiwana) to, w przybliżeniu, miara sumy wartości mierzalnej dzielonej przez liczbę pomiarów dokonanych na jednostkach statystycznych.

Zakażenia szpitalne to zakażenie organizmu, które ma miejsce w czasie pobytu chorego (z innego, często nie zakaźnego powodu) w szpitalu, a objawy choroby pojawiają się w trakcie hospitalizacji lub w krótkim czasie po opuszczeniu szpitala. Umownie przyjęto dla nich, iż ujawniają się po 48 h od wniknięcia do organizmu. Dla drobnoustrojów o dłuższym lub bardzo długim okresie wylęgania (np. Legionella, wirusy B i C zapalenia wątroby, HIV) rozwój chorób przez nie wywołanych przekracza umowne 48 h i może wynosić do dwóch tygodni (postać płucna legionelozy), sześciu miesięcy (wirusowe zapalenie wątroby typu B) lub wielu lat (AIDS). W szerszym ujęciu, zakażenia szpitalne dotyczą nie tylko chorych, lecz także osób, które mają różnego rodzaju (stałe, okresowe lub sporadyczne) kontakty ze środowiskiem szpitalnym (personel, dostawcy, odwiedzający, itd.). Zakażenia szpitalne to zespół chorób o bardzo różnej lokalizacji i złożonym obrazie klinicznym. Drobnoustroje je wywołujące mogą pochodzić zarówno z szeroko pojętego środowiska szpitalnego, jak i z normalnej mikroflory bakteryjnej człowieka.

• Rodzaje zakażeń, częstość występowania oraz ich przebieg kliniczny zależy od choroby zasadniczej, wieku, ogólnego stanu chorego, rodzaju zastosowanych metod diagnostycznych i leczniczych, przede wszystkim od zabiegów operacyjnych (małe, duże) i antybiotykoterapii.

• Zależą one także od jakościowej sytuacji higienicznej i sanitarnej szpitala a w nim sal operacyjnych, sal chorych, korytarzy i innych pomieszczeń.

Pogląd niesprawiedliwy:

• Zakażenie szpitalne uważane jest za zakażenie jatrogenne, czyli wynikające z czynności związanych z rozpoznawaniem chorób i leczeniem chorych, a więc jest jakby zawinione przez personel ochrony zdrowia, głównie przez lekarzy i pielęgniarki.

• Zakażenia szpitalnego nie można łączyć ze świadomym działaniem personelu lub z wyraźnym zaniedbywaniem obowiązków, zwłaszcza, że są znane inne (naturalne, nie jatrogenne) drogi przenoszenia wirusów i bakterii.

• Oprócz niewątpliwych korzyści dla ludzi, wynikających z leczenia szpitalnego, gromadzenie chorych w jednym miejscu (na oddziale, w szpitalu) może mieć i nierzadko ma także ujemne następstwa typu zakaźnego (epidemiologicznego), psychologicznego (dla pojedyńczych chorych) i typu organizacyjnego dla dyrekcji szpitali i przychodni.

• Problem dodatkowego zakażania się chorych w szpitalu jest szczególnie dolegliwy i kłopotliwy dla lekarzy i pielęgniarek ze względów etycznych a dla dyrekcji ze względów prawnych (i finansowych).

• Bardzo groźne i trudne do leczenia są zakażenia o charakterze epidemicznym i dużym wskaźniku śmiertelności. Należy jednak pamiętać, że głównym problemem epidemiologicznym są pojedyncze zakażenia, zachorowania i zgony.

Dlaczego jest to problem?

• Ze względu na powikłania i następstwa zdrowotne dla chorego (rekonwalescenta), w tym komplikacje i cięższy przebieg choroby zasadniczej, konieczne wydłużanie okresu hospitalizacji, stosowanie dodatkowych, zwykle drogich antybiotyków,

• często także ze względu na sądowe dochodzenia byłych chorych lub ich rodzin (po zgonie chorego) o zadośćuczynienie za zakażenie w szpitalu, był i jest to problem nie tylko kliniczny i epidemiologiczny, lecz także profilaktyczny oraz socjalno-ekonomiczny.

• Zakażeń szpitalnych, jako określonego zjawiska biologicznego występującego w populacji chorych szpitalnych, nie uda się w pełni (w 100%) wykorzenić, eliminować, jest to praktycznie niemożliwe. Przeciwdziałają tu ewolucyjnie uwarunkowane prawa biologiczne. Jednak należy dążyć do:

a) maksymalnego zmniejszania ryzyka dodatkowego zakażenia chorego hospitalizowanego, a więc prawdopodobieństwa powikłań zakaźnych, związanych z procesem leczenia choroby zasadniczej (według rozpoznania);

b) skracania okresu hospitalizacji (co zmniejsza prawdopodobieństwo dodatkowych zakażeń);

c) zmniejszania kosztów leczenia (przez zmniejszenie między in. możliwości dodatkowego zakażenia i konieczności jego leczenia);

d) jak największego zabezpieczenia personelu i finansów szpitala przed skutkami odpowiedzialności prawnej (w naszych warunkach jest to zadośćuczynienie finansowe za wyrządzoną pacjentowi krzywdę).

Koszty zakażeń szpitalnych:

• cierpienie, ból, skutki kalectwa, zmiany w programie życiowym pacjenta i jego rodziny, itp. czynniki psychospołeczne

• obciążenia finansowe

• W USA szacuje się, iż mimo uwagi przywiązywanej do realizacji programów zmniej­szających liczbę zakażeń szpitalnych (patrz wyżej), wydatki związane z występowaniem zakażeń tego rodzaju wynoszą od 3 do 5 miliardów dolarów rocznie.

• Składa się na tę sumę dodatkowy, średni koszt 1800 USD na pacjenta i wydłużenie czasu pobytu w szpitalu średnio o 4 dni.

• W Wielkiej Brytanii co roku z tego powodu traci się 950 000 tzw. łóżkodni (przedłużenie czasu hospitalizacji).

• Badania wieloośrodkowe prowadzone przez Światową Organizację Zdrowia określają częstość tego typu zakażeń na ok. 9% wszystkich hospitalizowanych.

• Jednakże, w różnych krajach (a także w poszczególnych szpitalach) wartości te mogą być nawet dwukrotnie mniejsze, osiągając około 5%, a nawet mniej.

• W Polsce, w ostatnich latach hospitalizowanych jest ok. 5 mln ludzi rocznie.

• Gdyby przyjąć, iż wynosi ona 10% (obecnie w USA częstość zakażeń nozokomialnych mieści się w przedziale od 5— l0%) to ogólna ich liczba wynosiłaby około 500 000 rocznie

• Liczba zgonów z tego powodu, odpowiednio- bezpośrednich i pośrednich- ok. 4700 i 47 000 rocznie

Zakażenia szpitalne w Polsce

• Pomimo wprowadzenia w 1997 r. obowiązku rejestracji zakażeń szpitalnych nie jest on przestrzegany. Przemawiają za tym dwa podstawowe argumenty: odsetek zgłoszonych przypadków nie przekracza 1%, a aż 30% województw w początkach lat 90-tych nie zgłosiło żadnego. Dane takie są absolutnie niewiarygodne.

Podział zakażeń szpitalnych

a) endemiczne - stale występujące na oddziale, z różną częstością, np. wywoływane przez gronkowce metycylinooporne albo przez pałeczkę ropy błękitnej, a czasem przez wirusy zapaleń wątroby;

b) epidemiczne - nagłe zwiększenie zapadalności wśród chorych, w stosunku do zakażeń stwierdzanych normalnie lub też zakażenia (choroba) spowodowane przez drobnoustrój nie występujący w szpitalu, np. Salmonella (odzwierzęca), wirus ospy wietrznej lub wirus grypy.

Podział zakażeń szpitalnych

• egzogenne (zewnątrzpochodne)

• endogenne (wewnątrzpochodne, z organizmu), wśród tych ostatnich wyosabnia się zakażenia wywoływane przez bakterie symbiotyczne i komensalne ale nabywające już w szpitalu oporność na antybiotyki od bakterii szpitalnych (saprofitów).

Zakażenia endogenne spowodowane są własną florą bakteryjną przez bakterie, które w zdrowym organizmie trafiały na odpowiednio mocne bariery odpornościowe albo przez własne bakterie, które nabyły cech oporności na antybiotyki (lub innych, niekorzystnych cech) na drodze pobierania wydzielonych elementów genetycznych (plazmidy R) od bakterii ze środowiska szpitalnego.

Drobnoustroje wywołujące zakażenia szpitalne

• przyczyną zakażeń szpitalnych w około 90% są bakterie,

• 1% to mikoplazmy

• a około 9% przypada na zakażenia wirusowe, grzybicze i pierwotniacze.

Cztery gatunki bakterii będących najczęściej przyczyną zgonów na skutek zakażeń szpitalnych:

• Staphylococcus aureus (28,0%)

• Pseudomonas aeruginosa (23,4%)

• Acinetobacter sp. (13,1%)

• Escherichia coli (9,3)

Drogi szerzenia się zakażeń w szpitalu

1. Bezpośrednia (lub pośrednia bardzo bliska); podczas badań, jak np. pobieranie krwi, bronchoskopia, badania ginekologiczne, badania kolposkopowe i in., lub operacji - z chorego na personel i ewentualnie później z rąk personelu na innych chorych.

2. Pośrednia; z chorego na aparaty i narzędzia operacyjne; z chorego na bieliznę operacyjną, gaziki i na najbliższe środowisko (sala operacyjna, sala reanimacyjna, sala chorych, korytarz).

3. Pośrednia; z jednego chorego do innych chorych, zwykle drogą kropelkową lub przez przedmioty codziennego użytku, np. z bielizny pościelowej, taboretów, stołków, ustępów, wanien, a nawet przyborów do jedzenia.

4. Pośrednia; z personelu na chorego, np. niedokładnie myte ręce.

Czynniki ryzyka zakażenia szpitalnego

• Czynniki ryzyka są związane z biologicznym stanem chorego oraz stosowanymi metodami terapeutycznymi i diagnostycznymi.

• niedobory immunologiczne, np. związane z wiekiem, a więc występujące u noworodków i osób starych, a także| z chorobami podstawowymi, jak np.: ciężkie zespoły limfoproliferacyjne, urazy wielonarządowe, i liczne zespoły wrodzone.

• odleżyny, przewlekłą niewydolność nerek, marskość wątroby, alkoholizm, neutropenie, przeszczepy narządów,

• rany operacyjne

• leczenie środkami o działaniu cytotoksycznym (farmakologicznymi, energia promienista) i immunosupresyjnym

• cewnikowanie naczyń i cewnikowanie pęcherza moczowego, intubacja, hemodializa, leczenie na oddziale intensywnej opieki

• Nieplanowany lub źle zaplanowany transport i ruch chorych, dowolny ruch personelu

• Niewłaściwa sanityzacja szpitala i niewłaściwe metody odkażania łóżek, bielizny i sal chorych;

• Nadmierna liczba łóżek w salach chorych i „przystawki” na korytarzach

• Nieprzestrzeganie higieny ogólnej i osobistej przez chorych

• „Ułatwianie i przyspieszanie” procedur pielęgniarskich i lekarskich, np. rzadkie mycie rąk przed i po badaniu chorego lub po wykonaniu drobnych zabiegów

• Kolejność wykonywanych operacji (trzecia i następne wykazują wyraźny wzrost zakażeń ran)

• Mała liczba personelu w porównaniu do rzeczywistych potrzeb, przemęczenie i przeciążanie obowiązkami, np. pielęgniarek na nocnych dyżurach

• Zaniedbania w sterylizacji, np. używanie niesprawnego, niekontrolowanego sprzętu

Kliniczne postacie zakażeń szpitalnych

• Układ moczowy: 42,5% — 30,9%,

• układ oddechowy: 24,2% — 18,1%,

• posocznica: 14,6% —10,2%,

• zakażenia miejscowe: 10,6 — 19,5%,

• zakażenia ran operacyjnych: 0 — 11,3%

• inne: 8,1%—10,0%

Na oddziałach zabiegowych

• zakażenia dróg moczowy, miejscowe i ran chirurgicznych, łącznie 62%

Na oddziałach o profilu niezabiegowym

• zakażeń dróg moczowych oraz dróg oddechowych (łącznie 67%)

Zakażenia dróg moczowych

• Nieomal we wszystkich opracowaniach zajmują pierwsze miejsce pod względem częstości lokalizacji zakażeń szpitalnych.

Najczęściej (prawie w 70%) sposobem wtargnięcia infekcji jest cewnikowanie pęcherza moczowego

Zakażenia dróg oddechowych

• Najgroźniejsze z nich to zapalenia płuc

• Mogą być także wywołane zakażeniem wirusem grypy (możliwość nadkażeń bakteryjnych, co jest częstą przyczyną zgonów u ludzi starych)

Posocznica

• Może mieć pochodzenie pierwotne lub wtórne.

• To ostatnie jest powikłaniem zakażeń dróg moczowych, zakażonych ran operacyjnych i zapaleń płuc, zwłaszcza u chorych intubowanych lub z tracheotomią, a także zakażeń skóry.

• Wysoki czynnik ryzyka to cewnikowanie naczyń: powiązana z tym zabiegiem jest połowa przypadków posocznicy.

• Najczęstsze czynniki etiologiczne posocznic jako zakażeń szpitalnych to: bakterie z rodziny Enterobacteriaceae (Klebsiella, E. coli i inne), gronkowce koagulazoujemne, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Candida sp. i inne.

Częstość występowania zakażeń szpitalnych

• oddziały ogólnej intensywnej opieki medycznej - 18,9%,

• neurochirurgia - 11,0%,

• hepatogastroenterologia - 9,3%,

• geriatria - 8,5%,

• chirurgia gastroenterologiczna - 6,9%,

• interna- 5,3%,

• chirurgia ortopedyczna - 4,4%,

• psychiatria - 4,2%,

• chirurgia urazowa - 3,6%,

• pulmonologia - 3,6%,

• urologia - 2,3%,

• endokrynologia - 2,3%,

• neurologia - 2,0%,

• położnictwo - 2,0%,

• intensywna opieka medyczna internistyczna — 1,8%,

• rehabilitacja- 1,8%,

• onkologia - 1,6%,

• transplantologia - 1,3%,

• kardiologia — 1,3%,

• pediatria — 1,0%

• ginekologia — 1,0%

• nefrologia — 0,7%

• wszystkie inne oddziały specjalistyczne (w liczbie 12) łącznie — 5,2%.

Wywiad w badaniach epidemiologicznych

Wywiad standaryzowany - jedną z dobrych metod pomiaru w badaniach epidemiologicznych jest zbieranie standardowego wywiadu lub wysyłanie standardowych ankiet i prośba o odpowiedź. Standardowy wywiad może być jedyną metodą badania określonych zdarzeń lub może poprzedzać lekarskie badania podmiotowe, badania aparaturowe i badania laboratoryjne.

Ocena stanu zdrowia obejmuje dwa rodzaje sytuacji:

a) ocenę stanu zdrowia jednostki, czyli diagnozę kliniczną;

b) ocenę stanu zdrowia populacji, czyli diagnozę epidemiologiczną.

Różnice pomiędzy diagnozą kliniczną i epidemiologiczną:

W zakresie celu diagnozy: Celem diagnozy klinicznej jest ocena stanu zdrowia jednostki populacji (pojedynczego człowieka) i leczenia, zaś diagnozy epidemiologicznej ocena stanu zdrowia populacji (określenie trendów zjawisk zdrowotnych w populacji).

W zakresie obiektu diagnozy: Obiektem diagnozy klinicznej jest jeden człowiek (chory), obiektem diagnozy epidemiologicznej jest populacja w określonym miejscu i czasie.

W zakresie narzędzia diagnozy: Narzędziem diagnozy klinicznej jest wywiad niestandaryzowany (dowolny). Narzędziem diagnozy epidemiologicznej jest wywiad standaryzowany (ujednolicony).

W zakresie ilości stosowanych testów diagnostycznych: W przypadku diagnozy klinicznej ilość zastosowanych testów diagnostycznych może być dowolna (wieloetapowa), np. mając trudny przypadek do rozpoznania lekarz może zastosować zarówno najprostsze badania rutynowe (morfologia, analiza moczu, itp.), jak i wiele innych, bardziej złożonych, np. tomografię komputerową. Zastosowanych testów w zależności od potrzeb, może być wiele. W przypadku diagnozy epidemio-logicznej, gdy chodzi o stwierdzenie czy dana cecha występuje i jak często w badanej (przeważnie licznej) populacji, stosuje się ograniczoną ilość testów (jednoetapowość).

Osoba prowadząca postępowanie diagnostyczne: W przypadku diagnozy klinicznej osobą prowadzącą postępowanie diagnostyczne na wszystkich etapach może być tylko i wyłącznie lekarz. W przypadku diagnozy epidemiologicznej postępowanie diagnostyczne na etapach pośrednich może prowadzić osoba przeszkolona (np. wyszkolony ankieter), udział lekarza jest niezbędny na etapie planowania oraz podsumowywania i wyciągania wniosków.

Diagnoza kliniczna dotyczy osób chorych, diagnoza epidemiologiczna dotyczy zdrowych i uważających się za zdrowe, rzadziej może także dotyczyć chorych. Diagnoza kliniczna może być uciążliwa dla badającego, zaś epidemiologiczna nie powinna (ma to związek z techniką przeprowadzania postępowania diagnostycznego).

KWESTIONARIUSZ WYWIADU STANDARYZOWANEGO

W wywiadzie standaryzowanym narzędziem pomiaru jest kwestionariusz, czyli zestaw ściśle określonych pytań. Wartość kwestionariusza jako narzędzia pomiaru wyrażona jest zazwyczaj jako trafność i rzetelność poszczególnych pytań lub zespołów pytań.

TRAFNOŚĆ oznacza jego zdolność do mierzenia danej cechy w taki sposób, aby wartość uzyskana za pomocą pomiaru była zgodna z wartością prawdziwą. Trafność zależy od czułości i swoistości. RZETELNOŚĆ pomiaru oznacza dokładność i stałość (powtarzalność).

Prawidłowo przygotowany kwestionariusz, powinien zawierać wyselekcjonowane informacje. Liczba pytań nie może być zbyt duża, gdyż powoduje zmęczenie respondenta. Opracowanie kwestionariusza złożonego ze zbyt małej liczby pytań też nie jest wskazane. Liczba pytań powinna wyczerpywać zakres informacji niezbędnych do zrealizowania celu diagnozy, starannie wybrane, bez wchodzenia w zagadnienia pośrednie i uboczne w stosunku do celu badania. Podstawą do określenia treści pytań jest ścisłe zdefiniowanie celów szczegółowych.

Ogólne zasady formułowania pytań w kwestionariuszu:

TREŚĆ PYTAŃ. Pytania zawarte w kwestionariuszu powinny być:

a) trafne tzn. powinny mierzyć te zmienne, które organizator badania zamierza uwzględnić w badaniu;

b) dostosowane do stopnia poinformowania respondenta oraz poziomu jego wiedzy;

c) pytania nie powinny dotyczyć zdarzeń zbyt odległych w czasie;

d) treść pytań powinna być taka, aby udzielone odpowiedzi były społecznie (zwyczajowo, obyczajowo) akceptowane.

FORMA PYTAŃ:

Słownictwo oraz stosowane w kwestionariuszu zwroty powinny zapewniać dokładne porozumienie osoby prowadzącej wywiad (ankietera) z badanym (respondentem). Aby osiągnąć zamierzony cel, czyli możliwość porozumienia i zebrania wiarygodnych danych, język kwestionariusza musi być zbliżony do języka osób badanych. Pytania kwestionariusza powinny być formułowane jasno i niedwuznacznie. Błędem jest zadawanie pytań sugerujących odpowiedź respondenta np."Pani jest z pewnością chora?" lub "Prawda, że jest Pan zadowolony z badań profilaktycznych ?".

KOLEJNOŚĆ I LICZBA PYTAŃ:

Pytania należy tak uporządkować, aby stanowiły dla badanego sensowną całość. Każde pytanie powinno dotyczyć jednego zagadnienia. Błędem jest równoczesne, w jednym pytaniu poruszanie problemów np. "Czy często boli Pana głowa lub serce". Zasadą jest stopniowe przechodzenie od pytań ogólnych do pytań szczegółowych, tzn. coraz bardziej zawężających zakres problemu. Jest to tzw. TECHNIKA LEJKA. Niekiedy stosuje się odwrotnie ułożoną kolejność pytań, czyli TECHNIKĘ LEJKA ODWRÓCONEGO. W ostatnim przypadku kolejność pytań od szczegółowych do ogólnych też przynosi dobre efekty, gdyż powoduje zainteresowanie badanego (respondenta) konkretnym problemem. Pytania wstępne powinny być łatwe. Tzw. pytania kłopotliwe, jeśli są konieczne, lepiej jest umieścić na końcu kwestionariusza, aby uniknąć rozdrażnienia i zniechęcenia respondenta.

Struktura kwestionariusza wywiadu standaryzowanego

W każdym kwestionariuszu wywiadu wyróżnić możemy dwie części:

a) Część zawierającą pytania dotyczące zasadniczego problemu badań.

b) Część zawierającą tzw. pytania metryczkowe, tzn. pytania o cechy demograficzno-społeczne respondenta.

Rodzaje pytań w kwestionariuszu

Pytania zawarte w kwestionariuszu najogólniej podzielić można na:

1. Pytania o opinie respondenta dotyczące badanych problemów zdrowotnych np. "Co sądzi Pan o skuteczności (znaczeniu) badań profilaktycznych w Poradni ZOZ dla Szkół Wyższych?", "Czy wg Pana egzaminy testowe są odpowiednią metodą sprawdzania wiadomości ?

2. Pytania o fakty dotyczące badanych problemów np. "Czy kaszle Pan rano po wstaniu z łóżka?" lub "Czy w ciągu ostatnich trzech lat były w Pana życiu okresy, kiedy kaszel uległ nasileniu?".

Zarówno pytania o opinie jak i fakty, ze względu na swoją budowę dzieli się na pytania: zamknięte, otwarte oraz półotwarte.

Pytania otwarte są to takie pytania, w których pozostawia się respondentowi całkowitą swobodę wypowiedzi na poruszany temat. "Jak ocenia Pan swoją aktywność zawodową?" "Jak oceniasz działalność usługową akademickiej służby zdrowia?" Odpowiedzi ocenia się najczęściej metodą rangowania, czyli nadawania umownych wartości odpowiedziom i ich analizy statystycznej i ogólnej.

Pytania zamknięte są zaopatrzone w przewidywane z góry warianty odpowiedzi. Wyróżnia się pytania zamknięte o alternatywie dwuczłonowej (dychotomicznej) i wieloczłonowej (kafeteryjnej).

1.Przykładem pytania o alternatywie dwuczłonowej jest np. "Czy odczuwa Pan bóle w okolicach żołądka?" (tak; nie)

2.Pytania o alternatywie wieloczłonowej, tzw. kafeteria pytań, np.: "Czy bóle odczuwa Pan zwykle promieniująco do: karku, barków i ramion, latki piersiowej, krzyża i bioder, brzucha, nie promieniują. Charakterystyczną cechą pytań kafeteryjnych jest zaprezentowanie respondentowi co najmniej trzech możliwych odpowiedzi. W zależności od charakteru poszczególnych wariantów kafeterii oraz wymaganego sposobu udzielania odpowiedzi na pytania, dzieli się je na trzy rodzaje:

a) Pytania wielorakiego wyboru,

b) Pytania z uszeregowaniem wariantów odpowiedzi;

c) Pytania skale.

W pytaniach kafeteryjnych wszystkie warianty odpowiedzi powinny być przewidziane. Zakresy pojęciowe poszczególnych możliwości nie mogą zachodzić na siebie.

Pytania skale są budowane tak, by respondent odpowiadał wyborem lub zaznaczał odpowiednie miejsce na skali, na przykład.:

"Jak ocenia Pan(i) sprawność przyjmowania pacjentów w przychodni kardiologicznej?": bardzo dobrze, dobrze, dość dobrze, dostatecznie, niedostatecznie (prosimy podkreślić wybraną odpowiedź). Pytania półotwarte są to pytania złożone z części charakteryzującej pytania zamknięte oraz części będącej pytaniem otwartym np. "Jak ocenia Pan(i) pracę lekarzy w Gminnym Ośrodku Zdrowia?

• pozytywnie

• negatywnie

• nie mam zdania

Prosimy o uzasadnienie odpowiedzi.

• Podobnie jak w ocenie odpowiedzi na pytania otwarte, tak i odpowiedzi na pytania półotwarte ocenia się metodą rangowania.

• Do kwestionariusza, należy załączyć informację o celu badania i instrukcję, o sposobie wypełniania, czyli udzielania odpowiedzi.

Kodowanie kwestionariusza jest to czynność polegająca na podziale danych na pewną ilość klas oraz oznaczenie ich symbolami lub cyframi. W ten sposób każda jednostka zostaje oznaczona symbolem klasy, do której należy. Czynność kodowania można przeprowadzić w każdej fazie badań, począwszy od wywiadu aż do stadium bezpośrednio poprzedzającego obliczenia. Kodowanie jest niezbędne wówczas, gdy informacje uzyskane przy pomocy kwestionariusza będą opracowywane komputerowo.

Wywiad jako metoda badań epidemiologicznych

Wywiad jest sposobem pozyskiwania metodą pytań i odpowiedzi informacji o cechach będących przedmiotem obserwacji. W zależności od formy odpowiedzi dzielimy wywiad na ustny i pisemny. Wywiad ustny polega na bezpośredniej rozmowie ankietera i respondenta. Respondent może udzielać odpowiedzi na pytania dostarczone na piśmie, najczęściej w postaci ankiety.

W różnych dziedzinach naukowych w zależności od celu badań, mogą być stosowane rozmaite formy wywiadu. Wyróżnia się wywiady: pojedyncze i zbiorowe, ustne i pisemne, standardowe i nie standardowe (zwykłe).

Wywiady zwykłe prowadzone są w sposób swobodny. Przykładem wywiadu zwykłego jest typowy wywiad lekarski (anamnesis), w którym badający ma pełną swobodę w zadawaniu pytań. Lekarz prowadzący wywiad kieruje się wcześniej określonym celem jakim jest postawienie diagnozy klinicznej. Wywiad lekarski charakteryzuje się pewną elastycznością i indywidualnością, w zależności od stanu chorego i rodzaju choroby. Stosowanie wywiadu standaryzowanego w diagnozowaniu klinicznym oceniane jest różnie i budzi obawy, co do precyzji.

W diagnozowaniu epidemiologicznym najbardziej odpowiednią formą jest wywiad standaryzowany (skategoryzowany), w którym treść, słownictwo, kolejność i liczba pytań są z góry ściśle określone oraz zadawane każdej badanej osobie bez względu na okoliczności. Celem wywiadu standaryzowanego jest zebranie takich danych, które będą porównywalne z danymi uzyskanymi od innych respondentów, na ten sam temat.

Standaryzacja wywiadu, czyli zdefiniowanie cechy mierzonej i arbitralne określenie warunków pomiaru, zapewnia jednorodność wyników badań. Wybór metody zbierania wywiadu uzależniony jest od: rodzaju poszukiwanych danych, przydatności określonej metody dla celów naukowych, możliwości czasowych i finansowych oraz akceptacji odpowiedniej techniki wywiadu przez respondenta.

Ankieter - osoba organizująca i przeprowadzająca wywiad

Wywiad standaryzowany przeprowadzany z pomocą ankietera jest bardziej kosztowny niż np. proste rozesłanie ankiet przez pocztę.

Przewaga wywiadu prowadzonego z pomocą ankietera polega na tym, że ankieter może podtrzymać zainteresowania respondenta przedmiotem badań oraz wyjaśniać pytania niezrozumiałe. Wywiad prowadzony z pomocą ankietera przydatny jest do badania populacji jednorodnych; pozwala na zdobycie szczegółowych informacji i odznacza się wysokim odsetkiem zwrotów ankiet.

Badanie próbne (pilotażowe)

Wstępnym etapem każdego badania kwestionariuszowego winno być tzw. badanie pilotujące, wykonywane na kilkudziesięcioosobowej grupie. Stosujemy je w celu sprawdzenia funkcjonowania kwestionariusza w praktyce. Na podstawie obserwacji powstałych w trakcie badań pilotujących wprowadzamy niezbędne poprawki i decydujemy o ostatecznej wersji kwestionariusza.

Niezależnie od rodzaju wywiadu standaryzowanego, staranne opracowanie zestawu pytań jest bardzo istotne, gdyż kwestionariusz spełnia rolę narzędzia pomiaru naukowego.

Relacja ankieter - respondent

Zadaniem ankietera, czyli prowadzącego wywiad jest: dotarcie do respondenta, nawiązanie z nim kontaktu, poprawne zebranie informacji oraz prawidłowe wpisanie ich do kwestionariusza. W wywiadzie przeprowadzonym przez ankietera istotną rolę odgrywa interakcja pomiędzy uczestnikami wywiadu, tzn. ankieterem i respondentem. Przed rozpoczęciem wywiadu ankieter powinien przedstawić się respondentowi oraz poinformować go o tym, jaką instytucję reprezentuje. Następnym obowiązkiem ankietera jest sprecyzowanie celu badań i zapewnienie o ich anonimowości. Wywiad należy prowadzić bez obecności osób trzecich. Wiarygodność uzyskanych danych uzależniona jest od sposobu zachowania ankietera, jego powierzchowności, osobowości oraz znajomości zasad prowadzenia wywiadu standaryzowanego. Przed przystąpieniem do zbierania wywiadu ankieterzy przechodzą przeszkolenie, w zakres którego wchodzą takie zagadnienia jak: poznanie kwestionariusza, instrukcji oraz przeprowadzenia wywiadu próbnego.

Wywiad prawidłowo zbierany przez ankietera powinien przebiegać zgodnie z ustalonym kwestionariuszem. Ankieter nie może zmieniać kolejności pytań ani ich treści. W przypadku konieczności stosowania pytań dodatkowych, treść oraz okoliczności wymagające zadania pytań powinny być z góry określone przez prowadzącego badania oraz omówione. Przy wyjaśnieniach uzupełniających ankieter powinien używać terminologii dostosowanej do poziomu wykształcenia respondentów. Wypowiedzi ankietera powinny być ograniczone do koniecznego minimum oraz nie mogą zawierać sugestii. Na rzetelność pomiaru w wywiadzie standaryzowanym prowadzonym przy pomocy ankietera mają wpływ następujące czynniki zależne od ankietera: odpowiednia powierzchowność, schludny wygląd, opanowana mimika, ogólna kultura i umiejętność nawiązywania kontaktów międzyludzkich, dostosowany do sytuacji sposobów bycia (niezbyt wyniosły i nie poufały) oraz ograniczenie wypowiedzi do koniecznego minimum. Ankieter powinien odnosić się do respondenta życzliwie oraz zachęcać go do wypowiedzi.

Dzięki obecności ankietera wywiad jest bardziej elastyczny, niż zbierany przy pomocy kwestionariusza samozwrotnego. Ankieter przyczynia się do zmniejszenia liczby osób odmawiających udzielenia wywiadu. Udział ankietera w wywiadzie standaryzowanym oprócz wymienionych zalet może być przyczyną zmniejszenia porównywalności wyników badań. Dzieje się to wówczas, gdy ankieter popełnia błędy przy zbieraniu wywiadu. Dlatego też bardzo ważną rolę odgrywa staranny dobór ankieterów, ich szkolenie oraz nadzorowanie pracy w terenie. Głównym źródłem błędów popełnianych przy zbieraniu wywiadu standaryzowanego są odstępstwa ankietera od ustalonej instrukcji, stosowanie nieodpowiednich pytań dodatkowych, nieodpowiedni "język" rozmowy, niewłaściwy zapis odpowiedzi. Respondent może wpłynąć zaś na jakość zbieranych informacji poprzez mówienie nieprawdy, co wynikać może z przyczyn subiektywnych (na przykład, chęć zatajenia informacji, chęć popisania się wiedzą i erudycją, jak i obiektywnych (niewłaściwe zrozumienie pytania).

Ankieta - pisemny wywiad standaryzowany

Zakres możliwości zastosowania badań ankietowych jest dość rozległy i obejmuje zarówno proste cele diagnostyczne i prognostyczne, jak i zaawansowane analizy diagnostyczne.

Narzędziem pomiaru w badaniach ankietowych jest kwestionariusz ankiety, czyli zestaw pytań, których treść, słownictwo i kolejność są ściśle z góry określone. Pytania zawarte w kwestionariuszu są stale w ten sam sposób zadawane każdej osobie badanej bez względu na okoliczności. Ankiety stosowane w badaniach epidemiologicznych powinny zawierać dodatkowe instrukcje dotyczące odpowiedzi na poszczególne pytania np. "stosowne podkreślić" lub inne zalecenia. Aby usprawnić badania ankietowe należy zamieścić zwięzłą informację o instytucji firmującej badania. List towarzyszący załączony do każdej ankiety, informuje o celu prowadzonych badań oraz zapewnia o ich anonimowości. Ważne są: wygląd zewnętrzny ankiety, jej rozmiar i przejrzystość. Na badania ankietowe decydujemy się wówczas, gdy są one najlepszą metodą uzyskania potrzebnych danych. Wywiad standaryzowany jest najczęściej uzupełnieniem innych badań np. retrospektywnych, prospektywnych lub doświadczalnych. Badania ankietowe są jednym z etapów pewnego ciągu sekwencyjnego zdarzeń. Wywiad standaryzowany poprzedzony jest czynnościami przygotowawczymi do których należy zaliczyć: sformułowanie ogólnych i szczegółowych celów badania, opracowanie kwestionariusza oraz wybór populacji.

Po dokładnym określeniu podstawowego celu badawczego, należy ustalić w jakim stopniu wywiad standaryzowany będzie przydany i czy dostarczy wiarygodnego materiału.

Jedną z form zbierania informacji stosowaną w badaniach ankietowych jest kwestionariusz samozwrotny. Kwestionariusz samozwrotny zapewnia standaryzację pomiaru, gdyż każdy respondent otrzymuje jednakowy zestaw pytań. Zastosowanie tej techniki zbierania wywiadu pozwala na eliminowanie błędu ankietera oraz oszczędzenie czasu i kosztów związanych z jego szkoleniem. Kwestionariusz samozwrotny najczęściej stosuje się w badaniach epidemiologicznych i socjomedycznych. Jest to forma wywiadu standaryzowanego łatwa w zastosowaniu i tania. Kwestionariusz samozwrotny można rozprowadzić drogą pocztową lub rozdać wśród dużej liczby osób. Badania populacji w miejscu zamieszkania mogą być wskazaniem do zastosowania kwestionariusza samozwrotnego. Ujemną stroną omawianej formy wywiadu standaryzowanego jest niski odsetek zwrotów ankiet i niewielka przydatność w zdobywaniu szczegółowych informacji. Inną z wad kwestionariuszy samozwrotnych jest konieczność stosowania w nich tylko pytań bardzo prostych i łatwo zrozumiałych.

Badania ankietowe mogą zakończyć się powodzeniem, gdy opracujemy szczegółowy projekt badawczy. Należy w nim uwzględnić wszystkie etapy badania: ogólne i szczegółowe cele badania, listę zmiennych oraz sposób ich definiowania, skale pomiarowe, kwestionariusz rodzaj badania, wybór próby (populacji), czas trwania badania oraz metody badań terenowych i kodowania. Badania ankietowe zrealizowane w sposób nieprawidłowy mogą przynieść szkody społeczne, gdyż mogą spowodować negatywne postawy respondentów do badań tego typu w przyszłości.

WYBRANE ASPEKTY STANU ZDROWIA LUDNOŚCI POLSKI

Samoocena stanu zdrowia

• Na 16 krajów, które przeprowadziły badania Polska zajmuje 11 miejsce, jeżeli uwzględni się odsetek osób oceniających swoje zdrowie pozytywnie, tj. jako bardzo dobre i dobre.

• W Polsce niespełna 45% ogółu dorosłych (będących w wieku 15 lat i więcej) jest zadowolonych ze stanu swojego zdrowia.

• Prawie co piąty dorosły Polak ocenił swoje zdrowie negatywnie (moje zdrowie jest złe lub bardzo złe).

• Również co piąta dorosła Polka oceniła swoje zdrowie negatywnie

Przeciętne dalsze trwanie życia

• Podstawową miarą służącą do międzynarodowych porównań zdrowotności społeczeństwa jest przeciętne dalsze trwanie życia. Wyraża ono średnią liczbę lat, jaką ma do przeżycia osoba w danym wieku.

• Przy nie zmienionych warunkach wymierania populacji - zgodnych z obserwowanymi w 2001 roku - mężczyźni osiągaliby średnio wiek 70,2 lat, kobiety zaś 78,4 lat, co oznacza, że mężczyźni żyliby przeciętnie dłużej o ok. 4,1 roku oraz kobiety o 3,1 roku w porównaniu do 1991 r., który - jak wcześniej wspomniano - był najbardziej niekorzystny dla statystyki zgonów w latach 90-tych.

• Nadal różnica między trwaniem życia mężczyzn i kobiet w Polsce jest duża (ponad 8 lat) podczas gdy norma europejska to 5-6 lat.

Nowotwory

• Poziom zachorowalności w Polsce na nowotwory kształtuje się na poziomie średniej europejskiej.

• W 1999 r. zarejestrowano 106 562 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe.

• Poziom zachorowalności na raka piersi u kobiet w Polsce stale rośnie.

Gruźlica

• Polska nadal należy do krajów europejskich o wysokim poziomie zapadalności na gruźlicę.

• W 2000 r. zarejestrowano prawie 12 tys. nowych zachorowań.

Choroby weneryczne ( kiła i rzeżączka)

• Z roku na rok zmniejsza się liczba stwierdzanych w Polsce chorób przenoszonych drogą płciową, tj. chorób wenerycznych. W ostatnich latach stwierdza się mniej niż 10 zachorowań na 100 tys. ludności (na początku lat 70-tych ponad 220 zachorowań).

Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS)

• W grudniu 2003 r. do Zakładu Epidemiologii PZH zgłoszono nowo wykryte zakażenie HIV 48 obywateli polskich, wśród których było: 20 osób zakażonych w związku z używaniem narkotyków, 1 osoba zakażona drogą ryzykownych kontaktów heteroseksualnych i 27 osób bez informacji o drodze zakażenia.

• Od wdrożenia badań w 1985 r. do 31 grudnia 2003 r. stwierdzono zakażenie HIV u 8.491 obywateli polskich, wśród których było co najmniej 4.972 zakażonych w związku z używaniem narkotyków. Ogółem odnotowano 1.366 zachorowań na AIDS; 665 chorych zmarło.

AIDS/HIV- dane szacunkowe

• Dla Polski WHO szacuje liczbę zarażonych wirusem HIV na 10 tys. osób, choć szacunki krajowe wskazują, że jest ich więcej - ok. 12 tys. osób.

Wirusowe zapalenie wątroby

• W ostatnich latach w Polsce stwierdza się coraz mniej przypadków zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby. Od końca lat osiemdziesiątych trzykrotnie zmniejszyła się liczba zachorowań na wszczepienne zapalenie wątroby (typ B), tj. choroby szerzącej się drogą naruszenia ciągłości tkanek.

• W ostatnich latach w Polsce stwierdza się coraz mniej przypadków zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby. Od końca lat osiemdziesiątych trzykrotnie zmniejszyła się liczba zachorowań na wszczepienne zapalenie wątroby (typ B), tj. choroby szerzącej się drogą naruszenia ciągłości tkanek.

Wybrane choroby zakaźne

• Od początku lat dziewięćdziesiątych, co kilka lat incydentalnie stwierdza się niekiedy 1 lub 2 przypadki zachorowań na nagminne porażenie dziecięce w Polsce.

• W Polsce począwszy od 1965 roku na 100 tys. ludności rejestrowano mniej niż 1 przypadek zachorowania na błonicę.

• Od 1993r. poziom zachorowalności na odrę nie przekracza 1,6 przypadków na 100 tys. ludności. Najprawdopodobniej jest to efekt nabytego uodpornienia osób dorosłych po przebyciu tej choroby w dzieciństwie, zaś w przypadku dzieci i młodzieży - powszechności szczepień ochronnych.

Odra

• W Polsce podobnie jaki i w innych krajach występują lata w których choroba ta ma charakter epidemiczny. (ostatnio w Polsce w 1990 r.- ponad 56 tys. zachorowań, w 2000 r.- 77 przypadki)

Nadciśnienie tętnicze

• Odsetek dorosłych Polaków chorujących na nadciśnienie tętnicze jest bardzo wysoki, zwłaszcza jeśli porównamy się do innych mieszkańców Europy Zachodniej. Chorobę tę stwierdza się bowiem u co piątej Polki mającej 15 lat i więcej oraz u co siódmego mężczyzny.

Przewlekłe choroby serca

• Na przewlekłe choroby serca choruje częściej niż co siódma dorosła Polka i prawie co dziesiąty Polak. Wyższe wskaźniki chorobowości dla mężczyzn rejestruje tylko Rosja.

• Przewlekłe choroby serca często atakują polskie kobiety, zwłaszcza po skończeniu 40 roku życia. Prawie co 4 Polka w wieku 45-54 lata choruje, podczas gdy np. w Holandii choroby te stwierdza się u co 70, a w Norwegii - tylko u 50 kobiety w tym wieku.

• Relatywnie często na przewlekłe choroby serca zapadają także mężczyźni. Choroba ta występuje u co 10-tego dorosłego Polaka, z większą siłą jeśli skończył on 55 rok życia. Po ukończeniu tego wieku na przewlekłe choroby serca uskarża się co trzeci Polak.

Cukrzyca

• W Polsce na cukrzycę choruje około 896 tys. osób, tj. 2,4% ludności kraju. Cukrzyca częściej występuje wśród kobiet niż mężczyzn.

• Prawdopodobieństwo zachorowania na cukrzycę rośnie wraz z wiekiem. W Polsce na cukrzycę choruje prawie co 10 kobieta mająca 65 lat lub więcej i co 12-15 mężczyzna w tej samej grupie wieku.

Poziom umieralności ogólnej

• Poziom umieralności w Polsce w ostatnich kilku latach wyraźnie maleje. W 1996r. standaryzowany współczynnik zgonów (liczony na 100 tys. mieszkańców) wyniósł 1048 zgonów i był od 200-400 pkt. wyższy niż w krajach Europy Zachodniej. Niższy niż w Polsce poziom umieralności odnotowano także w Słowenii, Czechach czy Chorwacji. Najwyższy natomiast w krajach powstałych po rozpadzie b. ZSRR, jak również w Rumunii czy na Węgrzech.

Zgony według przyczyn

• Na podstawie struktury zgonów według przyczyn za 2000 rok można stwierdzić istotną poprawę w zakresie umieralności z powodu chorób układu krążenia; na początku lat 90-tych były one przyczyną ponad 52% ogółu zgonów, obecnie – w okresie ostatnich dwóch lat – stanowią ok. 47,7%. Obserwowany jest także systematyczny spadek zgonów spowodowanych urazami i zatruciami, stanowią obecnie ok. 7% wszystkich zgonów – wobec prawie 8% na początku lat 90-tych.

• Tendencja ta silniej występuje w populacji mężczyzn niż wśród kobiet. Niekorzystnym zjawiskiem jest wzrost liczby zgonów powodowanych chorobami nowotworowymi (głównie nowotwory złośliwe), jednocześnie wzrasta liczba nowych zachorowań, co - być może - jest związane z lepszą wykrywalnością tych schorzeń.

Umieralność niemowląt

• Pozytywną tendencją rozwoju demograficznego Polski jest zmniejszanie się umieralności dzieci w wieku poniżej 1 roku. Szacuje się, że w 2001 r. liczba zgonów niemowląt wyniosła ok. 2,8 tys., czyli o około 0,3 tys. mniej niż w 2000 r. i o 7,8 tys. mniej niż w 1990 r. Współczynnik zgonów niemowląt był na poziomie 7,7‰; w 1990 r. na 1000 urodzeń żywych umierało 19 niemowląt.

• Z ogólnej liczby zmarłych niemowląt połowa dzieci (51%) umiera w okresie pierwszego tygodnia, a kolejne prawie 20% przed ukończeniem pierwszego miesiąca życia. W dalszym ciągu najczęstszą przyczyną zgonów niemowląt (ponad 48%) są stany chorobowe powstające w okresie okołoporodowym, czyli w trakcie trwania ciąży matki i w okresie pierwszych 6 dni życia noworodka

• W 2001 r. współczynnik umieralności okołoporodowej (urodzenia martwe i zgony niemowląt w wieku 0-6 dni na 1000 urodzeń żywych i martwych) wynosił 9,4‰ i, podobnie jak ogólny współczynnik zgonów niemowląt, wykazuje tendencję spadkową. W dekadzie lat 90-tych zmniejszył się on dwukrotnie.
  Kolejną przyczyną zgonów (ok. 34% przypadków) są wady rozwojowe wrodzone, a pozostałe zgony są powodowane chorobami nabytymi w okresie niemowlęcym lub urazami.

Zewnętrze przyczyny urazów i zatruć

• Trzecią pod względem częstości przyczyną zgonów Europejczyków są urazy i zatrucia. Zakres tej grupy obejmuje głównie wypadki: komunikacyjne, spowodowane przez żywioły, utonięcia, śmiertelne zatrucia, jak również działania nieprzypadkowe, np. samobójstwa, zabójstwa.

• Wypadki i zatrucia prowadzące do śmierci najczęściej przytrafiają się mężczyznom i ta prawidłowość dotyczy wszystkich krajów europejskich. W 1996r. na 100 tys. polskich mężczyzn przypadało bowiem ponad 115 zgonów. Oznacza to, że co 12 zgon mężczyzny w Polsce jest spowodowany nie chorobami, ale zewnętrznymi przyczynami.

Stan zdrowia a styl życia

• Wśród czynników, które wpływają na zdrowie największy wpływ ma styl życia. Uważa się bowiem że jego udział jest największy (50-60%) i jednocześnie jego zmiana leży w zasięgu możliwości każdego człowieka, zaś inne ważne czynniki - zarówno środowisko fizyczne oraz czynniki genetyczne oddziaływują w po ok. 20% Opieka zdrowotna może rozwiązać jedynie 10-15% problemów zdrowotnych społeczeństwa

Palenie tytoniu

• Na pięciu Polaków palaczami jest dwóch (40,6%), a z pięciu Polek pali jedna (19,9%).

• Co czwarty dorosły mężczyzna w wieku 15 lat i więcej w Polsce to palacz silnie uzależniony, palący więcej niż 20 papierosów dziennie. W żadnym kraju nie występuje tak wysoki odsetek palaczy - praktycznie nałogowych.

Alkohol

• Szacuje się, że rzeczywiste średnie roczne spożycie alkoholu w roku 1995 wyniosło w Polsce około 7-9 litrów 100% alkoholu na głowę. Jeżeli uwzględnimy tylko osoby dorosłe to wskaźnik ten będzie jeszcze wyższy. Gwałtowny wzrost spożycia alkoholu w Polsce jaki rejestrowaliśmy do 1992r. został ostatnio zatrzymany, ale nadal w strukturze spożycia przeważają wyroby spirytusowe, głównie wódka i inne podobne alkohole.

• Prawie 30% ogółu pijących dorosłych Polaków przyznało się, że w przeciągu ostatniego roku przynajmniej raz się upiło, a prawie 470 tys. dorosłych upija się co najmniej raz w tygodniu lub częściej.

Źródła informacji o stanie zdrowia populacji

Źródła bezpośrednie (dane uzyskiwane z celowo planowanych badań):

Masowe badania przeglądowe, bilanse zdrowia dzieci i młodzieży, badania studentów, badania poborowych, planowane naukowe badania epidemiologiczne, jak np. "zdrowie rolników", "stan zdrowia studentów stomatologii”

Źródła pośrednie (dane z rutynowej sprawozdawczości służby zdrowia):

Dokumentacja lekarska: karta chorego w poradni, historia choroby w szpitalu, druk zwolnienia lekarskiego (ZUS-ZLA), karta zgonu, dokumentacja ewidencji zgłoszenia: karta statystyczna szpitalna, zawiadomienie o chorobie zakaźnej, karta zgłoszenia nowotworu złośliwego, zgłaszalność chorób zawodowych , gruźlicy i chorób wenerycznych.

• Stosowane w służbie zdrowia formy sprawozdawczości często mają charakter opisowy, nie nadający się do analizy komputerowej.

• Duża dowolność panuje również w dziedzinie prowadzenia dokumentacji lekarskiej - historie choroby mają cechy subiektywne (zależne od autora historii choroby), co bardzo utrudnia ocenę na ich podstawie zjawisk zdrowotnych.

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (w skrócie: MKChUiPZ)

Stanowi standardowe opracowanie nomenklatury chorób, czyli nazewnictwo, numerację statystyczną chorób i układ (klasyfikacji, taksonomii) chorób w określone grupy. Wprowadzenie wzorcowej, standardowej klasyfikacji umożliwia uzyskiwanie porównywalnych danych o zapadalności (chorobowości) i umieralności ludzi. Można więc porównywać dane z różnych krajów, co jest ważne dla takich organizacji jak ONZ, WHO, FAO, które prowadzą szeroko zakrojone akcje profilaktyczne.

Dokumentacja szpitalna

• księgę przyjęć,

• księgę raportów lekarskich i pielęgniarskich,

• księgi operacyjne,

• karta statystyczna

• historia choroby

• karta informacyjna (wyciąg z historii choroby)

Karta statystyczna szpitalna ogólna

Na tym dokumencie opiera się statystyka szpitalna, przyczyny hospitalizacji, choroba zasadnicza wg rozpoznania klinicznego, choroba współistniejąca, choroba zasadnicza, według skierowania, wykonane procedury, czas trwania hospitalizacji.

Informacje z lecznictwa otwartego

• karty poradni (przychodnie)

• karty wyjazdowe (działy pomocy doraźnej)

Informacje uzyskiwane z obowiązkowej zgłaszalności

• Choroby zakaźne (zawiadamia się przychodnię rejonową w miejscu zamieszkania chorego oraz miejscową, terenową stację sanitarno-epidemiologiczną).

• Choroby zawodowe (Terenowy Inspektor Sanitarny na podstawie zgłoszonego rozpoznania klinicznego choroby zawodowej dokonuje orzeczenia choroby zawodowej, o czym zawiadamia pracownika, zakład pracy i zakład służby zdrowia zgłaszający chorobę zawodową).

• Choroby nowotworowe (lekarz zgłasza dane o chorym do Wojew. Przychodni Onkologicznej i do Instytutu Onkologii)

• Choroby przenoszone drogą płciową (weneryczne) (rejestrowane są one w poradniach skórno-wenerycznych)

• Gruźlica (wszystkie postacie) (rejestrowana przez wojewódzkie przychodnie chorób płuc oraz w skali kraju przez Instytut Gruźlicy)

Informacje uzyskiwane z analizy przyczyn niezdolności do pracy (absencja chorobowa)

Analiza absencji obejmuje orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy wydawane przez lekarzy na drukach ZUS-ZLA i zawarte w nich dane o przyczynie zwolnienia. Zaletą jest ich dokładna rejestracja i kontrola. Wadą jest to, że jeden chory może brać zwolnienia kilkakrotnie w roku, także z kilku przyczyn, że zwolnienie wystawiane jest najczęściej po jednorazowym, krótkim kontakcie (badaniu) chorego z lekarzem.

Klasyfikacja i nazewnictwo zgonu

Z przyjętych ustaleń przez specjalistów WHO, za przyczynę śmierci należy uważać wszystkie te choroby, stany patologiczne i urazy, które doprowadziły do zgonu lub pośrednio przyczyniły się do niego, a także okoliczności nie­szczęśliwego wypadku lub akty przemocy powodujące urazy

Za główna przyczynę zgonu uznaje się:

• Podstawową chorobę lub uraz, rozpoczynające łańcuch kolejno następujących procesów patologicznych prowadzących do śmierci.

• Okoliczności w których doszło do nieszczęśliwego wypadku prowadzącego do śmierci.

• Do karty zgonu lekarz obowiązany jest wpisać - w języku polskim - trzy przyczyny zgonu, tj. wyjściową, wtórną i bezpośrednią (np. rozległe oparzenia, wstrząs, ustanie akcji serca).

Wpisywanie trzech przyczyn zgonu umożliwia epidemiologom:

• Dokładną i pogłębioną analizę struktury zgonów według przyczyn.

• Ocenę przydatności tych danych do bieżącej działalności leczniczej i organizacyjnej.

• Umożliwia długofalowe planowanie działań profilaktycznych, np. zapobieganie miażdżycy, zawałom serca.

Przy wypełnianiu karty zgonu konieczne jest przestrzeganie wielu zasad. Pomijanie ich grozi poważnymi konsekwencjami prawnymi:

• Kartę zgonu może wypełnić i podpisać lekarz wówczas, gdy osobiście stwierdził brak oznak życia i stwierdził tożsamość zmarłego.

• Odpowiedzialność za stwierdzenie zgonu ponosi ten, kto podpisał kartę zgonu.

• Po stwierdzeniu niejasności okoliczności śmierci należy niezwłocznie zawiadomić policję lub prokuraturę.

Metody pomiarów zdrowia (jednostek i populacji)

• Sanolodzy, a w węższym zakresie epidemiolodzy, stosują takie metody obserwacji i badań, które umożliwiają poznawanie korzystnych cech populacji, tj. zdrowia, jak i zjawisk niekorzystnych, tj. chorób, niepełnosprawności i niesprawności. Epidemiolodzy liczą, mierzą i analizują cechy zdrowotne ludzkiej populacji.

Pomiarom podlegają także cechy (parametry) środowiska życia i pracy ludzi a w szerszym wymiarze mierzy się i opisuje wpływ środowiska geograficznego, gospodarczego (ekonomia) i społeczno-politycznego na zdrowie osób i populacji.

WYWIAD

• Lekarski (kliniczny) tzw. anamneza

• Epidemiologiczny (standardowy, jednolity)

POMIAR INSTRUMENTALNY

• Badanie przedmiotowe

• Badania laboratoryjne i obrazowe

• POMIARY POPULACJI (statystyka medyczna)

• SPRAWOZDANIA STATYSTYCZNE demograficzne i z jednostek służby zdrowia

• INFORMATYCZNE PRZETWARZANIE DANYCH LICZBOWYCH

• PROTOKOŁY BADAWCZE - specjalne badania epidemiologiczne dokumentacji medycznej (np. historii chorób)

NARZĘDZIA STOSOWANE W EPIDEMIOLOGII (czyli sposoby poznawania sytuacji zdrowotnej jednostek i populacji)

• Wywiad epidemiologiczny- standardowy, jednolity, w postaci kwestionariusza (spisu pytań), w formie ustnej lub pisemnej (ankieta)

• Ujednolicone dokumenty służby zdrowia oraz dokumenty demograficzne

• Pomiar instrumentalny: lekarskie badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne, obrazowe, testy diagnostyczne.

• Statystyczna analiza danych- wzory statystyczne, znormalizowana nomenklatura, komputerowe przetwarzanie danych liczbowych

„Statystyka to dział nauki o zbieraniu, gromadzeniu, przechowywaniu, przetwarzaniu (analizie) i ocenie danych liczbowych"

Matematyka w epidemiologii

• Oddzielanie statystyki medycznej od epidemiologii jest w praktyce zabiegiem sztucznym i niepotrzebnym. Oprócz szerokich, praktycznych zastosowań w epidemiologii, metody statystyczne stosowane są także w badaniach doświadczalnych. W doświadczeniach medycznych stosowane metody obliczeń zalicza się do „biostatystyki" lub do „biomatematyki".

Statystyka w medycynie

• w ramach służby zdrowia — ten dział nauki bada i wykazuje prawidłowości w zależnościach i nasileniach masowych zjawisk zdrowotnych zachodzących w populacji. Metody statystyczne są stosowane także w eksperymentach epidemiologicznych, wykonywanych na małych, doświadczalnych grupach.

Statystyka w epidemiologii:

• Działania podstawowe, tj. dodawanie, odejmowanie, dzielenie i mnożenie oraz obliczanie odsetka i średnich, miar położenia i rozproszenia.

• Porządkowanie szeregów statystycznych.

• Pomiar stanu zdrowia ludności przez obliczanie współczynników i wskaźników.

• Obliczanie istotnej statystycznie zależności badanych zjawisk.

• Analiza i opis cech populacji (w kontekście potrzeb i sytuacji zdrowotnej).

• Statystyczna ocena czynników ryzyka.

Miary położenia

• Średnia arytmetyczna (posługujemy się gdy zbiór obserwacji ilościowych ma w przybliżeniu rozkład normalny, pomiary są dokładne i odpowiednio liczne)

• Średnią geometryczną (stosuje się wówczas, gdy w szeregu występuje duża skrajna wartość, której wpływ chcemy osłabić)

Miary położenia

3. Medianą nazywamy wartość środkowego pomiaru (obserwacji) w uporządkowanym szeregu. Jeżeli mamy cechę skokową i ilość obserwacji jest nieparzysta, to medianą jest wartość środkowego pomiaru (po uporządkowaniu danych). Jeżeli ilość obserwacji jest parzysta, to medianą jest średnia dwóch środkowych pomiarów. Gdy cecha jest ciągła, to medianę oblicza się według specjalnego wzoru.

Miary położenia

4. Modalna (dominanta) wskazuje wartość, która w szeregu występuje najczęściej i przeważa w danej zbiorowości.

Miary rozproszenia (zmienności)

• Obszar zmienności (rozstęp)- zakres wartości granicznych tj. różnica wartością najwyższą i najniższą.

• Odchylenie standardowe (s)- najczęściej stosowana miara rozproszenia, określa o ile wszystkie jednostki danej zbiorowości różnią się średnio od średniej arytmetycznej badanej zmiennej.

Kryteria oceny stanu zdrowia

• Obiektywna jakość struktur i funkcji organizmu

• Odczucia subiektywne

• Dostępność oraz skuteczność działania służby zdrowia

Kryteria rozpoznania choroby

• Opinia osoby badanej (wywiad)

• Badanie fizykalne

• Badania dodatkowe

MIERNIKI ZDROWIA POPULACJI - POZYTWNE

• Przyrost naturalny

• Średnia długość życia jednostki, przeciętne dalsze trwanie życia

• Płodność kobiet

• Odsetek mężczyzn zdolnych do służby wojskowej.

• Liczba osób 100-letnich w populacji

• Cechy rozwoju fizycznego i umysłowego (wzrost, ostrość wzroku)

• Itp…

MIERNIKI ZDROWIA POPULACJI - NEGATYWNE

• Umieralność

• Zapadalność

• Chorobowość

• Śmiertelność

• Absencja chorobowa

• Niepełnosprawność

Umieralność

• liczba zgonów zaistniałych w badanej populacji w danym czasie wyrażona współczynnikiem podającym liczbę zgonów na jednostkę ludności w określonym czasie. Jednostką ludności w stosunku, do której się przelicza zwykle liczbę zgonów jest 1000, 10 000, 100 000 lub 1 000 000 (K)

• Wskaźnik umieralności proporcjonalnej- procent zgonów z powodu określonej przyczyny w stosunku do ogółu zgonów.

• Tablice wymieralności - prawdopodobieństw zgonu obliczone dla poszczególnych lat życia lub grup wiekowych

Śmiertelność

• odsetek zgonów na ściśle określoną chorobę spośród ogólnej liczby chorych na tę chorobę.

• jest miarą ciężkości choroby.

Zachorowalność

• liczba nowych zachorowań (przypadków lub chorób), które wystąpiły w danym okresie w stosunku do średniej liczby ludności narażonej na ryzyko zachorowania

• dotyczy jedynie nowych zachorowań

• jest miernikiem dynamicznym

Chorobowość

• całkowita liczba osób (lub przypadków choroby), które chorowały w danym okresie w stosunku do średniej liczby ludność narażonej na ryzyko;

• zależy od zapadalności i czasu trwania choroby

Chorobowość = Zachorowalność * Czas trwania choroby

Absencja chorobowa

• zachorowalność połączona z czasową niezdolnością do pracy zawodowej usprawiedliwiona na podstawie orzeczenia lekarskiego

• Wskaźnik absencji chorobowej

• Wskaźnik przypadków absencji

• Przeciętny czas trwania przypadków absencji

• Odsetek osób chorujących – procent udziału osób nieobecnych w pracy ogółem oraz z powodu poszczególnych przyczyn w stosunku do ogółu zatrudnionych w roku

• Średnia liczba przypadków absencji na jednego chorującego w danym okresie

• Średnia liczba dni absencji przypadająca na jednego chorującego w danym okresie

Mierniki narażenia zdrowia (ryzyka)

• Są to zjawiska pośrednie między negatywnymi a pozytywnymi miernikami zdrowia. Można je podzielić na osobnicze (jednostkowe) i populacyjne (zbiorowe).

• Osobnicze mierniki ryzyka zachorowania lub zgonu obejmują cechy genetyczne, psychiczne (nawyki, tryb życia i styl życia) i oddziaływanie środowiska życia.

• Zbiorowe mierniki ryzyka to zjawiska działające niekorzystnie na całą populację lub wybraną grupę populacji, w taki sposób, że ich obecność zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia określonej choroby lub zespołu chorób, np. alergicznych, przewodu pokarmowego, układu oddechowego.

• Do niekorzystych czynników populacyjnych zaliczyć można:

• zanieczyszczenie wody, powietrza, gleby, produktów żywnościowych, np. pestycydami, dymami fabrycznymi;

• kontakty z nowosyntezowanymi związkami chemicznymi;

• nawyki odżywcze (nadmiar węglowodanów)

• warunki mieszkaniowe,

• klimat;

• masowe nadużywanie alkoholu,

• coraz częstsze nadużywanie leków.

• Miarą wielkości ryzyka zachorowania (lub zgonu) jest ryzyko względne (RW)

• W badaniach prospektywnych ryzyko względne ocenia się przez porównanie zapadalności w grupie narażonej i nienarażonej na działanie badanego czynnika

I. Metody i działania obserwacyjno-opisowe (bierne)

• Metody te dotyczą populacji i nazywane są także badaniami ekologicznymi lub statystycznymi.

• Badający śledzą naturalny rozwój zjawisk biologicznych (chorób, zgonów) i dokonując obliczeń nie interweniują aktywnie w ich przebieg. Badanie ograniczone do opisu zjawiska zdrowotnego (choroby).

• Analiza związku między stanem zdrowia i innymi zmiennymi oraz wykazywanie istotnej statystycznie zależności między spostrzeganymi zjawiskami nazywane jest badaniem analitycznym.

• Szeroko dostępne dane statystyczno-epidemiologiczne oraz administracyjne i roczniki statystyczne mają charakter analityczny. Takie dane są najczęściej używane w służbie zdrowia.

• Ta część pomiarów ma zasadnicze znaczenie w śledzeniu i ocenie aktualnej sytuacji zdrowotnej i jest wykonywana na bieżąco przez odpowiednie ogniwa administracji jak Urząd Stanu Cywilnego, Wojewwódzki Ośrodek Statystyki Medycznej, Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne, natomiast zbiorczo — przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Państwowy Zakład Higieny oraz inne urzędy.

• Na bieżąco wykonywane są: spisy powszechne ludności (co 10 lat), demograficzny opis początku populacji (urodzenia dzieci — metryki urodzeń), zawieranych związków małżeńskich (metryki ślubów), Także do tej grupy można zaliczyć:

• opisy końca populacji, tj. umieralności ogólnej (karty zgonów). Rejestrowana jest również zapadalność, chorobowość i hospitalizacja (karta statystyczna chorego), absencja chorobowa (zwolnienie. lekarskie), niepełnosprawność, inwalidztwo, liczba emerytów, itd.

• zgłoszenia chorób zakaźnych, karty wyjazdów karetek pogotowia ratunkowego, opisy ognisk epidemii oraz zgłoszenia nosicielstwa.

II. Metody i działania badawcze — czynne (badania bezpośrednie)

• Ta część pomiarów wykonywana jest przez organizacje (instytuty naukowe, idy naukowe) lub grupy badawcze specjalnie tworzone przez np. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej.

• Pomiary mają charakter obserwacyjny i doświadczalny.

• Są planowane i ustalane w sposób aktywny, celowy i wykonywane są w określonych przedziałach czasowych (rok, kilka lat, długofalowe) i przedziałach przestrzennych (badania pracowników zakładu, badania ludności gminy, badania dobranych celowo grup doświadczalnych

• Jeśli interesuje nas stan zdrowia osób w określonym przedziale wiekowy (np. zdrowie osób pięćdziesięcioletnich) lub zdrowie określonej grupy zawodowej albo społecznej (np. zdrowie studentów wydziału lekarskiego, zdrowie rolników), to na podstawie dostępnych dokumentów obserwacyjno-opisowych nie można przeprowadzić takiej oceny. Organizuje się więc specjalne badania, tzw. badania bezpośrednie, prowadzone przez powołane do tego grupy (zespoły).

TYPY, METODY I NARZĘDZIA W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH

METODY :

• Testy

• Sposoby

• Cechy

• Wzory matematyczne

• Schematy organizacyjne

Praktyczny podział badań:

• Obserwacyjne (opisowe, analityczne)

• Eksperymentalne (doświadczalne)

Badania obserwacyjne (opisowe i analityczne)

• Nad populacją – (zw. ekologiczne lub statystyczne)

• Nad pojedynczymi osobami – (zw. przekrojowe lub przesiewowe)

• Kliniczno - kontrolne (porównawcze)

• Kohortowe albo długofalowe - prospektywne

Dotychczasowy podział typów badań:

• Retrospektywne

• Prospektywne

• Doświadczalne

• Mieszane

Metody wyboru populacji do badań

• Metoda przesiewowa

• Metoda reprezentacyjna

• Metoda doboru celowanego

• Populacja o składzie przypadkowym

Metoda przesiewowa

Obejmuje całą populację – (należy objąć badaniem przynajmniej 80% populacji jeśli badamy cechę fizjologiczną. Np. Badania małoobrazkowe Rtg Klp, WZW B u położnic, WR (kiłą)– u wszystkich przyjmowanych do szpitala

Metoda reprezentacyjna

Polega na tym, że określoną cechę bada się w grupie reprezentacyjnej wybranej z populacji losowo. Metodę stosuje się wówczas, gdy istnieje obiektywna możliwość przeniesienia wyników badania grupy reprezentacyjnej na wnioskowanie o całej populacji.

Metoda doboru celowanego

Polega na celowym wyborze jednostek o określonych cechach do kontrolowanych badań epidemiologicznych

Populacja o składzie przypadkowym

Populacja ta charakteryzuje się tym, że badania określonych cech przeprowadza się u tych jednostek zagrożonej (chorującej) populacji, które zgłoszą się same lub są zgłaszane do badania przez lekarzy. Np. po awarii w fabryce, pobierających niepoznane leki itp.

Planowanie badań

Cel badania (tezy, hipotezy, twierdzenia, pytania)

• Zapoznanie się z wcześniejszymi lub podobnymi badaniami w tym samym zakresie

Zasięg badań

• Stopień międzynarodowy

• Stopień ogólnokrajowy

• Stopień wojewódzki

• Stopień lokalny

• Stopień specjalny (nowe szczepionki, leki, itp.)

• Podstawowa charakterystyka demograficzna

• Wybór metod i technik badawczych

• Organizacja badań

• Realizacja badań

• Zbiór, uporządkowanie i analiza danych

Opracowanie i sprawozdanie z bada

ń

Zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych na 3 etapach:

• unieszkodliwienie źródła zakażenia i (lub)

• przecięcie dróg szerzenia się zakażenia i (lub)

• wzrost odporności osób wrażliwych na zakażenie.

Unieszkodliwienie źródła zakażenia

• rozpoznanie choroby na podstawie obrazu klinicznego i przebiegu choroby,

• potwierdzenie rozpoznania za pomocą testów laboratoryjnych

• na izolacji chorego w szpitalu lub w domu.

Nosiciele

• Pod względem epidemiologicznym bardziej niebezpiecznym źródłem zakażenia są osoby zakażone bezobjawowo, tj. nosiciele.

• Praktycznie wykrycie nosicielstwa następuje na podstawie przeprowadzonych badań laboratoryjnych.

• Badania te są możliwe do przeprowadzenia tylko u osób z grup wysokiego ryzyka.

Badanie nosicielstwa

• Np. badanie kału w kierunku nosicielstwa i wydalania pałeczek duru brzusznego i pałeczek duru rzekomego u osób zatrudnionych_-przy produkcji i obrocie środkami spożywczymi i eliminacja ich nosicieli z tych grup ryzyka.

• Eliminacja osób zakażonych HBV, HCV, HIV, a także krętkami bladymi spośród dawców krwi, tkanek.

Chore zwierzęta i nosiciele

• ubój sanitarny,

• niespożywanie produktów żywnościowych pobranych zarówno przyżyciowo, jak i pośmiertnie

• spożywanie ich po obróbce termicznej, łącznie z autoklawowaniem.

Przecięcie dróg szerzenia się zakażenia

• Dostarczenie i spożywania niezakażonej wody i żywności.

• Zasady higieny osobistej.

• Środki odkażające.

• Sprzęt jednorazowy, wyjaławianie.

• Dezynsekcja, deratyzacja.

• Jeden partner, prezerwatywu.

Wzrost odporności osób wrażliwych na zakażenie:

• Uodpornienie naturalne spowodowane zakażeniem patogennym drobnoustrojem, w wyniku czego wystąpiły objawy chorobowe, lub zakażeniem subklinicznym.

• Uodpornienie sztuczne polegające na podjętym przez człowieka działaniu, mającym na celu podniesienie odporności:

-Bierne

-Czynne

-Bierno-czynne

Uodpornienie bierne

• podanie człowiekowi gotowych przeciwciał zwierzęcych lub ludzkich

• częściej stosowane do celów leczniczych lub do profilaktyki ponarażeniowej, zwłaszcza u ludzi nieuodpornionych

• najczęściej miejscowo surowice odpornościowe

• surowica przeciw różycy świń,

• Sanoserum przeciw Pseudomonas aeruginosa oraz immunoglobuliny, które są preparatami otrzymanymi z odpornościowej surowicy ludzkiej lub zwierzęcej przez izolację i oczyszczenie frakcji gamma-globulinowej o aktywności przeciwciał.

Antytoksyny

• Immunoglobuliny przeciw toksynom nazywane są również antytoksynami. Są to oczyszczane frakcje gamma-globuliny, pochodzącej z surowicy koni i bydła hiperimmunizowanych toksoidami, następnie toksynami bakteryjnymi lub jadem żmij.

Uodpornienie czynne

• Szczepionkę stanowi antygen uzyskany z patogennego drobnoustroju, pozbawiony lub o znacznie zmniejszonych właściwościach chorobotwórczych. W wyniku działania tego antygenu u człowieka dochodzi do wzrostu odporności humoralnej i komórkowej utrzymującej się na ogół przez długi czas, który może być przedłużony w wyniku podania dawek przypominających.

34