WYKŁAD 7

1. Jak powstała chirurgia?

poszukaj w Googlach ;P nie no jak już tyle napisałem to i to napisze

1. od niej zaczęła się medycyna (złamania, tamowanie krwi, te sprawy) a wiedza była zdobywana na podstawie empirii

2. wraz z rozwojem chirurgii leczono narządy (kamica nerkowa) oraz także pierwsze operacje plastyczne (zarastanie dziury po odcięciu nosa, skórą z ramienia) – głównie w Indiach

3. operacje te nie były niestety przeprowadzane racjonalnie, w oparciu o wiedzę anatomiczna i fizjologiczną i miały poziom mniej więcej morza lub nawet niżej

2. Galen – ojciec chirurgii

1. pierwszym dobrym chirurgiem, który miał pojęcie co robi był Claudius Galenus z Pergamonu a.k.a Galen.

2. nie wszystkie jego pomysły były trafione (anatomia czy teoria choroby) ale np. w farmakologii czy właśnie w chirurgii szło u dobrze

4. jako że działał w szkole gladiatorów, miał bardzo dużą wiedze na temat zwichnięć i złamań. to tam powstała jego teoria choroby

6. twierdził że natura sama leczy chorobę oraz należy pozbywać się z organizmu czarnej żółci (pod postacią ropy) także nie opatrywał ran a to było złe – zdarzały się zapalenia okolic rany, ropowica, zakażenia krwi no i zgony

9. w/w teoria miała oparcie w obserwacji: jeżeli Galen przetrze czystą¹ ranę wodą, wilgotną chustka albo nawet czystym² skalpelem to zacznie ona ropieć i gnić. dlatego ranę Galen pozostawia na powietrzu żeby się zagoiła
   ¹bez błota, drzazg etc
   ²wytarty w spodnie czy rękaw

10. nie wiedział o bakteriach

11. obecnie czysta rana to taka która powstaje podczas operacji

12. pozostawił przesłanie dla przyszłych lekarzy, które spisał w swoich księgach:

o aktualne do XIX w. do wynalezienia aseptyki: kończynę z otwartym złamaniem amputowaćo by nie dopuścićo do zakażenia (wówczas często zakażenie szerzyło się wzdłuż kończyny i dochodziło do sepsy i zgonu)

o aktualne do dziś: kończynę z zamkniętym złamaniem unieruchomićo

3. Średniowiecze.

2. w średniowieczu 95% lekarzy to duchowni – aż do soboru laterańskiego gdzie kościół ogłosił że „ecclesai abhoret sanquine” (brzydzi się krwią). spowodowane negliżem pacjentek podczas operacji, co kłóciło się z czystością duchownych. inny aspekt to bogactwo zakonów zajmujących się medycyną. jednak można było uprawiać inne jej dziedziny.

4. do XVIII w. zakaz tan miał poważne reperkusje gdyż większość chirurgów to byli duchowni. nie zniknęli za to bezkrwawi lekarze, bo zakaz ich nie obejmował|
   
   

6. dzięki temu zaczęli powstawać cyrulicy – często niepiśmienni, nie mający nic wspólnego z medycyną ludzie którzy wyrywali zęby i przeprowadzali proste zabiegi, samoucy albo uczyli się sami od siebie, jeździli od wioski do wioski (ale dana trasą tylko w jedną stronę :)

8. przez ich działalność coraz mniej ludzi zapisywało się na chirurgie gdyż było to nieopłacalne (mimo wyższych kwalifikacji takich kształconych chirurgów)

10. dlatego ci którzy chcieli się zajmować chirurgią założyli cech chirurgów. tacy lekarze-cyrulicy wykazywali wysoki poziom umiejętności

4. Pierwszy opatrunek.

1. Ambroie Pare (1516 – 1590):

o lekarz-chirurg królewski

o zasłyną z pierwszej protezy kończyny dolnej

o z racji dużej ilości bitew miał pole do popisu – masy rannych. głownie tamowano krwotoki przypiekając żelazem lub zanurzając kończynę we wrzącym oleju – często jednak taka „terapia” wykańczała rannego na skutek szoku + wykrwawienia

o bitwa pod Turynem 1545 – skończył się olej, ku uciesze rannych że nie będą mogli doznaćo tej wątpliwej przyjemności/ ale Pare stwierdził że rannych dużo i czymś krwawienie trzeba tamowaćo . sporządził papkę o składzie:
woda przegotowana + żółtko + lek przeciwbólowy + lek naczynioobkurczający
nałożył to rannym i poszedł spaćo . rano spodziewając się wszystkich martwych, doznał szoku że jego papka ma o wiele większy efekt krwiotamujący niż poprzednie metody. był to pierwszy na świecie poprawnie wykonany opatrunek

o wynalazł pean którego używano do zaciskania naczyń co znacznie obniżyło śmiertelność podczas operacji

Pean	Kocher	Mikulicz
bez ząbka, proste lub wygięte	zawsze z ząbkiem	może ale nie musi mieć ząbka, zawsze wygięte

3. w okresie XVII w. – XIX w. nie było jakiś większych odkryć (dochodziły nowe metody leczenia, narzędzia czy leki, ale bez jakiegoś przełomu)

5. Początki anestezji.

1. ból jest nieodłączny od skalpela – taka teza krążyła od początku dziejów

2. cała anestezja rozwinęła się w USA

5. 1771 – Joseph Priestley odkrywa podtlenek azotu. jego właściwości rozweselające i ogłupiające zostają natychmiast zastosowane … na balach. i właśnie w takim balu uczestnicy Horacy Wells. na zajutrz zauważa że ma stłuczony goleń ale nie pamięta kiedy mógł to sobie zrobić. i postanawia wykorzystać fantastyczne właściwości podtlenku do uśmierzania bólu swoich pacjentów (był dentystą). dalej wymyślił że jeszcze bardziej takie odkrycie przyda się podczas operacji

6. wówczas najlepszy chirurg = najszybszy chirurg (mniejsze ryzyko zakażenia no i mniej bólu).

7. nie ma sal operacyjnych – operowanie albo na salach chorych albo w salach wykładowych jako prezentacja dla studentów. chorego krępowano a chirurg nawet się nie przebierał nie myśląc już o myciu. noszono czarne fartuchy, w które wycierano skalpel – narzędzi było „czyste” a pacjent nie widział krwi. i nie były to ubrania jednorazowego użytku…

9. 1844 – Wells szuka najlepszego chirurga by ten wykorzystał znieczulenie. wybiera Johna Warrena który zgadza się przeprowadzić zabieg. niestety Wells nie wiza pod uwagę że operacja zęba a operacja ogólna to trochę nie to samo i należy stosować większe dawki by dłużej utrzymać znieczulenie. całość kończy się fiaskiem gdy pacjent zaczyna nagle krzyczeć. wyśmiany, Warren popada w depresje + kłopoty finansowe = więzienie i samobójstwo

11. podtlenek jednak okazał się być zły gdyż kobiety (ale i nie tylko) oskarżały lekarzy o wykorzystywanie ich podczas operacji

12. Wiliam Morton (1814 – 1868), również dentysta odkrywa usypiające i znieczulające właściwości eteru. również udaje się do Warrena, który i tym razem zgadza się na operowanie ze znieczuleniem.

13. 16 październik 1846 – pierwsza bezbolesna operacja (Abbot, wyłuszczenie guzów z szyi)

14. jak się później okazało już 4 lata wcześniej niejaki Crawford Long (1815 – 1878) wykonał taką operację. był on miejskim lekarzem w miasteczku Jefferson. jako najlepszy na roku student nie chciał prowadzić prac badawczych a pomagać ludziom. co czynił w Atlanci i Jefferson. Tak jak Wells na balu z użyciem, tym razem, eteru, stłukł sobie goleń. i podobnie jak Warren przeprowadził, dnia 30 marca 1842, bezbolesne usunięcie torbieli pacjentowi Winebowowi.

16. nikt nie wiedział o tym bo Lomg nie widział powodu by to ogłaszać

17. w 1846 w Jefferson pojawili się Jackson i Morton szukając środków znieczulających. także mało prawdopodobne że nie dowiedzieli się o tej operacji. Nie dobry Morton, nie dobry! popełnił plagiat i tyle.

20. eter okazał się o tyle zły że trzeba było podawać ścisłe dawki gdyż pacjent mógł się nie obudzić, a że zajmowali się tym zwykli lekarze czy sanitariusze, dochodziło do tego często

21. chloroform – użyty po raz pierwszy przez Jamesa Younga Simsona (1811 – 1870) lecz szybko wykryto jego właściwości toksyczne i zaprzestano używania

22. znieczulenie miejscowe – jako pierwszy środek została użyta kokaina a zrobił to okulista, Carl Koller (1857 – 1944) do znieczulenia worka spojówkowego podczas operacji oka. towar dostał od Zygmunta Freuda, który nie zauważył że znieczula, mówił tylko o mrowieniu palców po zażyciu :)

6. Powstanie anestezji.

1. dwa rejony niedostępne dla chirurga od wszech czasów:

o klatka piersiowa – odma i zapadanie płuc. dopiero Mikulicz w 1903 przeprowadził operacje w komorze niskociśnieniowej, jako początek torakochirurgii.

o jama brzuszna – zapalenie otrzewnej. do czasu odkrycia kwasu karbonylowego, sulfonamidów i antybiotyków

6. historia McDowela – był to lekarz na prowincji. pewnego dnia został on wezwany do odebrania porodu. okazało się jednak że t nie dziecko, a ogromna cysta na jajniku. lekarz bo błaganiach kobiety zdecydował się na operowanie. wtedy za oknem zebrał się dziki tłum (widły, pochodnie) który chciał zlinczować biednego lekarza za to że chce zabić kobietę (bo operacja brzucha to śmierć bla bla bla). lekarz kazał wygotować narzędzia, a że na wsi w domach często było czyściej niż w szpitalach, kobieta przeżyła a co za tym idzie lekarz też. ta anegdota pokazuje ówczesną wiedzę o źródłach zakażeń.

7. I etap wprowadzania aseptyki

o szpital uniwersytecki w Wiedniu, oddział ginekologiczno-położniczy. oddział prowadzony przez Węgra Ignaza Philippa Semmelweisa (1818 – 1865) – śmiertelnośćo 20%, szpital miejski, oddział ginekologiczny (w tym samym budynku) prowadzony przez siostry zakonne – śmiertelnośćo 5%. zagadka? jak na razie tak.

o Semmelweis, jak przystało na przedstawiciela młodszej szkoły wiedeńskiej, wszystkie zgony wyjaśniał pośmiertnie, anatomopatologicznie. u wszystkich kobiet zmarłych na jego oddziale wykrył:

§ powiększone węzły chłonne

§ zapalenie dróg rodnych

§ uogólniona sepsa

o sekcje wykonywał u przyjaciela, w zakładzie medycyny sądowej, profesora Koleczki

o gdy raz Semmelweis wyjechał, profesor Koleczka zaciął się skalpelem podczas sekcji i zmarł. po powrocie Semmelweis przeprowadził sekcję i odkrył zmiany identyczne co u kobiet z jego oddziału:

§ powiększenie węzłów chłonnych

§ zapalenie zranionej kończyny

§ sepsa

o zrozumiał że coś co jest przenoszone z sal sekcyjnych, zabija kobiety. i tutaj tajemnica się wyjaśnia: studenci robili elegancko sekcję a następnie, bez mycia rąk tudzież niczego, biegli wykonywaćo badania ginekologiczne kobietom na oddziale. a u sióstr zakonnych nie było złych studentów i dlatego kobiet nie umierały tak często

o po tym odkryciu Semmelweis kazał studentom myćo ręce przed wejściem na sale chorych oraz moczyćo je wodzie wapniowej. niestety pomysł nie spodobał się szefowi kliniki, który oczywiście ma racje z racji stanowiska i zabronił mycia rąk (mimo iż śmiertelnośćo po wprowadzeniu higieny znacznie spadła). Semmelweis nie wytrzymał tego psychicznie i zmarł później w szpitalu psychiatrycznym

8. ostatecznie z problemem zakażeń szpitalnych i operacyjnych rozwiązał Joseph Lister (1827 – 1916).

o był to jedyny chirurg w Anglii który nie amputował kończyn ze złamaniami otwartymi lecz leczył je zachowawczo. pewnego dnia dowiedział się o tym chirurg, Hartmann, i postanowił dowiedziećo się jak to jest możliwe. zawitał do Listera. ten pokazał mu kilku chorych m. In.:

§ Robotnika hutniczego, któremu 0,5 tonowy odważnik zrobił krzywdę – mimo otwartego złamania nie było śladu ropy – jej zapach był znakiem rozpoznawczym oddziałów chirurgicznych do XIX w.

§ Chłopca którego przejechał autobus – rana przez dwa uda lecz ropy nic a nic!

o powodem takiego stanu rzeczy było wprowadzenie przez Listera (opublikowane w 1867 w czasopiśmie medycznym „The Lancet”) kwasu karbonylowego (karbolu) do:

§ przemywania ran

§ mycia narzędzi chirurgicznych

§ mycia rąk

§ mycia pola operacyjnego

§ nawet do rozpylania na sali

o miał on działanie bakteriobójcze, mimo iż Lister nie wiedział że to bakterie są przyczyna ropienia które zwalczył (to dowiódł Pasteur, ale to już zupełnie inna historia)