...........................................dnia ...............2003 r

Urząd Regulacji Telekomunikacji i Poczty Komisja Egzaminacyjna ds. Operatorów Urządzeń Radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej

FORMULARZ WNIOSKU

DZC-ZRA-5523-

o wydanie świadectwa klasy ............ operatora urządzeń radiowych

( o egzamin z wiadomości i umiejętności dla w/w rodzaju świadectwa )

w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej *)

1. Nazwisko	2. Imię
3. Imię ojca	4. Imię matki
5. Nazwisko panieńskie ( dla mężatek )	6. Narodowość
7. PESEL	8. Obywatelstwo
9. Data urodzenia	10. Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania:
11. Województwo	12. Kod pocztowy
13. Miejscowość	14. Poczta
15. Ulica	16. Nr domu			17. Nr mieszkania
18. Telefon domowy	19. Telefon do pracy
20. Wykształcenie (zaznaczyć znakiem X właściwe pole)		Podstawowe q	Zasadnicze q	Średnie q	Wyższe q

*) wniosek należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym

Oświadczenie:

1. Oświadczam, że nie posiadam przeciwwskazań zdrowotnych do obsługi radiostacji amatorskiej.

2. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych dla celów Komisji Egzaminacyjnej d/s operatorów w Służbie Radiokomunikacyjnej Amatorskiej ( zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku Dz.U. nr 133, poz. 883 o ochronie danych osobowych ).

Po zapoznaniu się z odpowiedzialnością karną ( treść art. 233 § 1 KK poniżej ) oświadczam, że wyżej wymienione dane podałem(am) zgodnie z prawdą.

Artykuł 233, § 1 Kodeksu Karnego

„ Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 .”

.........................................................

( podpis wnioskodawcy )

Załączniki:

1. Dowód opłaty.............................

2. Karta egzaminacyjna..................

Kwituję odbiór świadectwa nr ............................................

..............................................................................................................................

( imię i nazwisko, nr dowodu tożsamości )

Dnia.............-.............- 2003 r. ............................................ ( podpis )

Świadectwo wysłano listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru

.............................................................................................................................

............................................

( podpis sekretarza sesji )

1.Wysokości opłat za egzamin na świadectwo operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej, na:

a) świadectwo klasy A operatora urządzeń radiowych - 50 zł,

b) świadectwo klasy B operatora urządzeń radiowych - 40 zł,

c) świadectwo klasy C operatora urządzeń radiowych - 30 zł,

d) świadectwo klasy D operatora urządzeń radiowych - 25 zł.

2. Wysokości opłat za wydanie świadectwa operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej:

a) świadectwa klasy A - 25 zł,

b) świadectwa klasy B- 20 zł,

c) świadectwa klasy C- 15 zł,

d) świadectwa klasy D -10 zł

3. Wysokość opłaty za wydanie duplikatu świadectwa wynosi 100% opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa.

4. Wysokość opłaty za wymianę świadectwa, wynosi 50% opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa.

5. Opłata za przystąpienie do egzaminu ponownego wynosi 50% kwoty określonej w pkt 1.

6. W przypadku nieprzystąpienia do egzaminu opłata za egzaminu nie podlega zwrotowi

8. za egzamin i za wydanie świadectwa można dokonać wpłaty na konto

Urząd Regulacji Telekomunikacji i Poczty

ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa

NBP O/O Warszawa 75 1010 1010 0060 4422 3100 0000

Obowiązkowo podać tytuł wpłaty: za egzamin i wydanie świadectwa kl .... w sł. amatorskiej

do wniosku należy dołączyć znaczki skarbowe na kwotę 5 zł