Ostre zapalenie ucha środkowego

Różnice w budowie ucha środkowego dzieci i dorosłych

• obfita, bogato unaczyniona tkanka embrionalna – do 6 miesiąca życia – znacznie wrażliwsza na zakażenia, utrudnia drenaż wydzieliny, może powodować powstanie wielu oddzielnych przestrzeni w uchu środkowym

• noworodki i niemowlęta – dehiscencje i ubytki kostne - stanowią drogę przejścia infekcji do jamy czaszki oraz powierzchownych warstw kości skroniowej

• wyrostek sutkowaty – jego rozwój zaczyna się po urodzeniu, upowietrznianie następuje synchronicznie ze wzrostem. 6-12 rok życia – zakończenie pneumatyzacji.

• trąbka słuchowa – noworodek – 17-22 mm, dorosły – 35 mm.szeroka, ziejąca (słabo wykształcony wał trąbkowy i zachyłek Rosenmullera), ustawiona poziomo – 10 st, dorośli – 45 st. Ujście gardłowe położone nisko – na wysokości podniebienia miękkiego.

• Otoskopia – u noworodków i niemowląt bardzo trudna

• Przewód słuchowy zewnętrzny bardzo wąski – światło szczelinowate

• Błona bębenkowa ustawiona względem osi długiej pod katem 20 – 30 st. (dorośli – 45 – 60 st.)

• Skośne ustawienie błony ku przodowi predysponuje do wytworzenia się uwypuklenia w przednio-górnym kwadrancie – nagromadzenie wysięku

Trąbka słuchowa – funkcje

• Zabezpiecza ucho środkowe przed infekcjami wstępującymi (ucho zdrowe jest jałowe)

• Oddziela ucho środkowe od dróg oddechowych – zabezpiecza przed silnymi dźwiękami i zmianami ciśnienia wywołanymi przez fonację i oddychanie

• Funkcja wentylacyjna – wyrównanie ciśnienia w uchu środkowym – dodatnie ciś. – biernie, ujemne ciś. – czynnie – ziewanie, połykanie

• Funkcja drenująca

Trąbka słuchowa – zaburzenie czynności

• Przyczyny zaburzeń drożności trąbki:

• mechaniczne – zapalenie bakteryjne, wirusowe, alergia, przerost migdałka gardłowego, guz części nosowej gardła

• czynnościowe – wzrost podatności trąbki (efekt zassania – zapadanie się ścian), zaburzenie mechanizmów otwarcia (ziejąca trąbka – refluxowe zapalenie ucha)

Migdałek gardłowy – rola w OMA

• Szczyt zachorowań na OMA = okres największego przerostu VA

• Ucisk na ujście gardłowe trąbki

• Ucisk na naczynia limfatyczne ucha środkowego i trąbki słuchowej

• Źródło komórek immunokompetentnych dla błony śluzowej ucha środkowego

• U dzieci z OMA – zmniejszona produkcja przeciwciał w migdałkach – hamowanie różnicowania limfocytów B w komórki plazmatyczne -  Ig w błonie śluzowej ucha

Alergia a OMA

• Rola niejasna

• Wpływ alergicznego nieżytu nosa na OMA – mediatory zapalenia (z komórek tucznych)  wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych  przekrwienie  wzrost produkcji śluzu  nadkażenie bakteryjne

• Upośledzenie wentylacji ucha – obrzęk bł. śluzowej trąbki słuchowej

Przyczyny:

• Wirusy: RS, adenowirusy, enterowirusy, wirusy grypy, rynowirusy – 2 - 20%

• Bakterie: Streptococcus pneumoniae, Haemphilus influenze, Streptococcus pyogenes – 80%

• Rzadziej: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia colli, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma

OMA – stadia choroby

1. Faza nieżytowa – przekrwienie

2. Faza wysiękowa

3. Faza ropienia

4. Gojenie lub stadium powikłań

1. Faza nieżytowa

• Umiarkowany ból, uczucie pełności, słuch prawidłowy

• Zaburzenia drożności trąbki słuchowej, zmiany ciśnienia w uchu środkowym

• O toskopia – poszerzenie naczyń wzdłuż rękojeści młoteczka, przekrwienie części wiotkiej, refleks zachowany (skrócony)

• Objawy infekcji nosa i gardła

2. Faza wysiękowa

• Nasilenie bólu, upośledzenie słuchu

• Otoskopowo – przekrwienie i uwypuklenie błony bębenkowej (najczęściej kwadranty dolne)

• Przesięk surowiczy z rozszerzonych naczyń włosowatych, kumulacja granulocytów wielojądrzastych

• Nasilne objawy ogólne,  temp., objawy infekcji bakteryjnej nosa i gardła

3. Faza ropienia

• Bardzo silny tętniący ból, dalsze upośledzenie słuchu

• Perforacja samoistna błony bębenkowej, wyciek ropny

• Objawy ogólne nasilone

4. Faza gojenia lub stadium powikłań

• Zaleganie wysięku w obrębie struktur ucha środkowego - 70% dzieci  2 tygodnie, 40%  4 tygodnie, 10%  3 miesiące

• Nawracające zapalenie ucha środkowego – 35% dzieci – nawrót w ciągu 3 miesięcy

• Zarostowe zapalenie ucha środkowego – atelektazje, kieszonki retrakcyjne  upośledzenie słuchu

• Przewlekłe perlakowe zapalenie ucha

• Opóźniony rozwój mowy

Szczególne postacie OMA

• Grypowe zapalenie ucha środkowego – myringitis bullosa – częste powikłania – zapalenie ucha wewnętrznego, niedowład nerwu VII

• P łonica – toksyny paciorkowcowe  martwicze zapalenie ucha  przewlekłe zapalenie ucha środkowego

• Odra – odbiorcze uszkodzenie słuchu

OMA - diagnostyka

• Wywiad

• Badanie laryngologiczne

• Otoskopia + pneumatootoskopia

• Badanie słuchu – akumetryczne + audiometryczne (audiometria tonalna, impedancyjna)

• Badania radiologiczne – konwencjonalne, KT kości skroniowych

OMA - różnicowanie

• Zapalenie ucha zewnętrznego

• Ciało obce przewodu słuchowego zewnętrznego

• Wysiękowe zapalenie ucha środkowego

• Przewlekłe i przewlekłe zaostrzone zapalenie ucha środkowego

• Nowotwory ucha środkowego

• Guzy części nosowej gardła

Leczenie

• Leki obkurczające błonę śluzową nosa i trąbki słuchowej – miejscowo 

-adrenomimetyki, ogólnie  pseudoefedryna

• Leki p-bólowe i p-gorączkowe

• Leki mukolityczne

• Antybiotyk – dobrany empirycznie – 8-10 dni lub dłużej

• Paracenteza

Skuteczność antybiotyków– skala 0-4

Paracenteza

• 1649 – Jean Riolan Młodszy – pierwsza paracenteza

• 1868 – Herman Schwartze – wskazania do paracentezy, korzyści

• Krótkotrwałe znieczulenie ogólne lub dokładne! znieczulenie miejscowe

• Mikroskop

• Nożyk bagnetowy  nacięcie błony bębenkowej w tylno-dolnym lub przednio-dolnym kwadrancie błony  równolegle do tylnego brzegu błony bębenkowej

• Zapalenie nadbębenkowe  cięcie w miejscu największego uwypuklenia

Paracenteza - wskazania

• OMA z uwypukleniem błony bębenkowej

• OMA z objawami podrażnienia lub zapalenia ucha wewnętrznego

• OMA powikłane niedowładem lub porażeniem nerwu VII

• OMA powikłane zapaleniem opon m-r

• Zapalenie wyrostka sutkowatego

• Niepowodzenia w leczeniu farmakologicznym OMA

• Postępujące upośledzenie słuchu w przebiegu OMA

• Silny ból ucha w przebiegu OMA

• Podejrzenie OMA lub słabo nasilone objawy otoskopowe u niemowląt i u małych dzieci przy utrzymywaniu się gorączki lub biegunkach – paracenteza diagnostyczna

Paracenteza - powikłania

• Uszkodzenie kosteczek słuchowych

• Przebicie opuszki żyły szyjnej

• Uszkodzenie struny bębenkowej

• Uszkodzenie ścięgna m. strzemiączkowego

• Uszkodzenie n. VII

• Uszkodzenie okienka ślimaka

• Uszkodzenie okienka przedsionka

9