Kwashiorkor
– spadek parametrów biochemicznych i immunologicznych przy
niewielkich zmianach masy ciała. Wynik „szybkiego” głodzenia
Typ
mieszany
Objawy
niedożywienia
Skóra
– zimna, sucha, łatwo pękająca, cienka, mało elastyczna,
pokryta delikatnym meszkiem; często przebarwienia wokół ust i
oczu; włosy delikatne i łatwo wypadają; czasem ciastowate obrzęki
na kończynach dolnych, twarzy
Zmniejszenie
częstości oddechów, pojemności minutowej i życiowej
Często
brak wolnego kwasu solnego w soku żołądkowym; tendencje do
biegunki; czasem cechy uszkodzenia miąższu wątrobowego i
żółtaczkę
Brak
miesiączki i popędu płciowego
Objawy
niedożywienia c.d.
Zwykle
obecna niedokrwistość normochromiczna niewielkiego stopnia
Temperatura
jest niższa; osoby niedożywione wykazują dużą wrażliwość na
zimno
Często
są depresyjne, spowolniałe, z tendencją do maksymalnego
ograniczenia ruchów fizycznych.
Zapotrzebowanie
ustroju na czynniki odżywcze
Białko
– najmniejsza ilość, która zapewnia prawidłowy bilans azotowy
Dla
zdrowego aktywnego mężczyzny wynosi 0,9-1,5 g/kg m.c. na dobę
(6,25g białka = 1 g azotu)
W
stanach klinicznych zmienia się np.: wynosi 1g/kg m.c. we wczesnej
fazie po głodzeniu ; 2-3g/kg m.c. u chorych z oparzeniami lub
posocznicą
Dokładniejsze
i zindywidualizowane podejście do oceny zapotrzebowania na azot
(białko) zapewniają pomiary zawartości azotu w 24-godzinnej
zbiórce moczu. Pomiar azotu mocznika wydalonego w 24 H zbiórce
moczu (w gramach na dobę). Utrata azotu jest w przybliżeniu
proporcjonalna do nasilenia katabolizmu. Przeciętne straty azotu
wynoszą
W
skompensowanym okresie niedożywienia 5g/dobę
Po
planowym zabiegu operacyjnym w okresie wyrównania 5-10 g/dobę
Po
mnogich urazach 1-15g/dobę
W
posocznicy lub oparzeniach powyżej 15 g/dobę.
Zapotrzebowanie
ustroju na czynniki odżywcze c.d.
Dostarczenie
innego źródła kalorii ma korzystny wpływ na utylizację białek
– oszczędzający dodając 150-200g glukozy (700kal)/dobę.
Stanowi to podstawowe uzupełnienie do obwodowego wlewu dożylnego
hipokalorycznego , 3% roztworu aminokwasów („leczenie
oszczędzające białka ustroju”) w czasie głodzenia chorych w
czasie badań lub niedrożności jelit z zatkania lub porażennej
Zapotrzebowanie
ustroju na czynniki odżywcze c.d.
Zapotrzebownie
energetyczne wynosi 30-80 kcal/kg m.c./dobę zależy od wieku –
większe u dzieci; od obecności stresu
Dwa
sposoby obliczenia
Spoczynkowy
czas metabolizmu RME
Dla
mężczyzn (kcal/24godz.) – 66,47+13,35(masa ciała)+5(wysokość w
cm)-6,76 (wiek w latach)
Dla
kobiet : 65,51+9.56(masa ciała)+1,85(wysokość w cm)- 4,68(wiek w
latach)
Podstawa
zapotrzebowania 35 kcal/kg m.c./dobę plus 12% u chorych po
większych zabiegach operacyjnych;
20-50%
w przebiegu posocznicy; 100% w przypadkach ciężkich oparzeń
Zapotrzebowanie
ustroju na czynniki odżywcze
Minimalna
dobowa dawka glukozy zapobiegająca ketozie wynosi 100g.
Roztwory
o stężeniach większych niż 10% powinny być podawane do żył
centralnych ze względu na ryzyko zapalenia żył w kontakcie z
płynem hipertonicznym
Około
40% kalorii, maksymalnie 60% może być podane w postaci zawiesiny
tłuszczów:10%(1,1kcal/ml) lub 20%(2,2kcal/ml) – jest to system
lipidowy;
-przeciwwskazany
w hiperlipidemii, posocznicy i hipermetaboliźmie
-wskazany
w nietolerancji glukozy; gdy konieczne jest ograniczenia
przetaczanych płynów, w stanach nasilonego katabolizmu, przy
obwodowym dostępie naczyniowym oraz w okresie odłączania chorego
od respiratora (ze względu na mniejsze wytwarzanie CO2 podczas
rozpadu lipidów w porównaniu z glukozą); w zapaleniu trzustki oraz
zewnętrznych przetokach trzustkowych.
Zapotrzebowanie
ustroju na czynniki odżywcze c.d.
Aby
zapobiec niedoborowi niezbędnych kwasów tłuszczowych należy
podawać 500ml 10% zawiesiny lipidów 2 x na tydzień.
Brak
kwasu linolenowego prowadzi do złuszczającego zapalenia fałdów
skóry z wypryskiem; niedokrwistości, małopłytkowości i
wypadania włosów; opóźnienie wzrostu u dzieci
Niezbędne
witaminy i pierwiastki śladowe.
Ważne
równoczesne podawanie glukozy i aminokwasów
Wpływ
urazu na metabolizm i stan odżywienia
W
chwili urazu dochodzi do powstania stanu zapalnego.
Zostają
uwolnione mediatory, w tym monokiny : interleukina 1, TNF, produkty
bakteryjne – endotoksyny, które w połączeniu z pobudzeniem
dośrodkowych włókien nerwowych (bóle) pobudzają układ
neurohormonalny.
Wpływ
urazu na metabolizm i stan odżywienia
Wg
Cuthbertsona I faza spadek RR; zmniejszenie przepływu krwi i
perfuzji tkankowej; stan hipometabolizmu trwający 1-2 dni
II
faza – przepływu : zwiększony przepływ krwi, hipermetabolizm,
zwiększony wydatek mataboliczny, utrata beztłuszczowej masy ciała
i nieprawidłowa utylizacja substratów; trwa przez 1-3 tygodni.
Po
planowanym dużym zabiegu operacyjnym spoczynkowy wydatek
energetyczny wzrasta o 10%; po złamaniu kości długich o 20-45%;
po oparzeniach o 40-100%.
Zwiększony
wydatek metaboliczny jest potrzebny w okresie gojenia ran, do
syntezy komórkowych i humoralnych składników układu
odpornościowego oraz syntezy substancji biorących udział w
odczynie
ostrej fazy do chwili zagojenia rany.
Wpływ
urazu na metabolizm i stan odżywienia c.d.
Wzrost
uwalniania katecholamin jest istotnym czynnikiem nasilającym
katabolizm.
Dochodzi
do rozpadu mięśni szkieletowych, do momentu opanowania zakażenia
lub zapewnienia prawidłowego procesu gojenia rany wskutek
unieruchomienia w przypadku złamania lub pokrycia ubytku skóry po
oparzeniu.
W
późnym okresie niekontrolowanego rozwoju tych procesów dochodzi
do niewydolności wątroby z nieprawidłową glukoneogenezą,
hipoglikemią , zaburzeniami składu aminokwasów i do zgonu
chorego.
Zasady
prawidłowego leczenia żywieniowego
Zaspokajać
zapotrzebowanie energetyczne
Zaspokajać
zapotrzebowanie na aminokwasy i tłuszcze
Zaspokajać
zapotrzebowanie na witaminy i pierwiastki śladowe
Wybierać
najbardziej fizjologiczną drogę karmienia
Nie
ograniczać aktywności chorego
Rana
– czynnik zaburzający homeostazę
W
ranie wyzwolone zostają mediatory stanu zapalnego powodujące
wzrost katabolizmu
Rana
otwarta – wrota ucieczki białek i wody
Długotrwały
proces gojenia wymaga znacznych wydatków energetycznych i
białkowych
Rana
to przerwanie ciągłości skóry lub błony śluzowej pod wpływem
urazu.
Przy
zachowaniu ciągłości skóry mówimy o stłuczeniu
W
ranie oparzeniowej dochodzi do czynnościowego przerwania ciągłości
skóry
Rodzaje
ran
Powierzchowne
i głębokie
Proste
i powikłane
Czyste
skażone zakażone brudne i zatrute
Kłute
cięte szarpane tłuczone miażdżone kąsane postrzałowe i
oparzeniowe
Otwarte
i zamknięte
Gojenie
się ran
Regeneracja
- proces przywracający pierwotny stan, rana goi się przez
wytworzenie tkanki wcześniej zniszczonej .
Reparacja
– rana wypełnia się nową tkanką odmienną od pierwotnej .
Sposoby
gojenia ran
Per
primam – przez pierwotne zamknięcie rany z wytworzeniem
niewielkiej blizny, bez ziarninowania
Per
secundam przez tworzenie dużej blizny w ranach otwartych lub w
obecności znacznej ilości tkanki martwiczej najczęściej z
obfitym ziarninowaniem
Sub
crustam – pod strupem
Etapy
gojenia
Zahamowanie
krwawienia i wypełnienie rany
skrzepem.
Brzegi rany obkurczają się ze względu
na
elastyczność tkanek a później w skutek
retrakcji
skrzepu.
Etapy
gojenia
Zapalenie
w ranie
Mediatory
stanu zapalnego wydzielane przez zranione tkanki zwiększają
przepuszczalność śródbłonka naczyń, napływ granulocytów
obojętnochłonnych a w ślad za nimi makrofagów. Okres ten trwa od
3-5 dni do wielu tygodni a nawet miesięcy
Etapy
gojenia
Pojawienie
się fibroblastów. Migrują ze ściany otaczających ranę naczyń
po nitkach włóknika. Wytwarzają kolagen już od 4-5 dnia. W ranach
w których toczy się proces zapalny – zakażenie, ciała obce
migracja ta jest zahamowana. Kolagen w ranie ulega procesom
tworzenia, rozkładu, oraz dojrzewania w procesie modelowania blizny
Ilość kolagenu zaczyna się zmniejszać po 6 tyg. gojenia
Etapy
gojenia
Odrost
nabłonka.
Od
brzegów wnikają sople nabłonka pod skrzep i wzdłuż nici
chirurgicznych. Wnikanie odbywa się skokowo co 12-18 godzin.
Maksymalna szybkość odrostu naskórka to 1mm/dzień. U człowieka
nowy naskórek nie wytwarza przydatków skóry. Wzrost kończy
zetknięcie się z nabłonkiem z drugiej strony rany.
Etapy
gojenia
Odrost
naczyń krwionośnych i chłonnych.
Zaczyna
się wraz z powstawaniem kolagenu. Śródbłonek naczyń pączkuje
tworząc lite grudki następnie przekształcające się w naczynia
włosowate. Naczynia o ścianie warstwowej powstają i zanikają w
trakcie modelowania blizny
Etapy
gojenia
Odrost
włókien nerwowych.
Końcowe
włókna nerwowe po okresie 4-5 dni wzrastają w kierunku zakończeń
nerwowych. Pnie nerwowe odrastają tylko wzdłuż odciętych włókien.
Na pozostawionych wolnych końcach powstają nerwiaki. Maksymalna
prędkość odrostu nerwu to 1 mm/dzień
Etapy
gojenia
Wytrzymałość
mechaniczne gojącej się rany wynosi:
1-2%
w okresie przed pojawieniem się kolagenu
rośnie
wraz z ilością kolagenu w ranie osiągając maksymalnie 50%
dalszy
wzrost wytrzymałości zagojonej rany odbywa się w trakcie
modelowania i trwa róznie długo niekiedy ponad rok
Etapy
gojenia
Rany
otwarte wypełniają się ziarniną ( reparacja ) W
ziarninie pojawiają się miofibroblasty przypominające komórki
mięśni gładkich. Komórki te powodują obkurczanie się rany.
Zjawisko to może być korzystne lub niekorzystne
Naprawa
- reparatio
Pojawia
się gdy uszkodzenie przekracza możliwości regeneracyjne tkanek.
Dominującą rolę odgrywają fibroblasty. Wraz z wysiękiem
napływają komórki żerne – granulocyty i makrofagi. Tkanki
martwicze zostają wessane lub odgrodzone włóknistą tkanką łączną
tzw. torebką.
Naprawa
- reparatio
Po4-5
dniach rozpoczyna się faza proliferacyjna tworzy się ziarnina
złożona z naczyń włosowatych fibroblastów i leukocytów.
W
fazie bliznowacenia ziarnina w miarę dojrzewania kolagenu przemienia
się w bliznę.
W
tym okresie powstają w niej naczynia o ścianie warstwowej i
wrastają nerwy.
Przerosła
blizna zawierająca nadmiar kolagenu to bliznowiec
Zasady
chirurgicznego opracowania ran
Ranę
brudną oczyścić
Ranę
otwartą zamknąć
Stworzyć
optymalne warunki do gojenia
Zapobiegać
i leczyć zakażenia
Zwalczać
ból
Chirurgiczne
opracowanie rany
Usunąć
ciała obce
Usunąć
krwiaki i tkanki martwicze
Jeśli
trzeba odświeżyć brzegi rany
Jeśli
trzeba wykonać plastykę rany
Kształtować
ranę tak aby brzegi były dobrze ukrwione a powstała blizna nie
była przyczyną dolegliwości
Szyć
bez napięcia tak aby nie upośledzać ukrwienia
Dren
założyć gdy jest konieczny
Rodzaje
szwów
Pierwotny
Wtórny
Odroczony
Wchłanialny
i niewchłanialny
Jedno
i wielowarstwowy
Szwy
odciążające
Szwy
mechaniczne
Rodzaje
zakażeń szpitalnych w oddziale chirurgicznym
Zakażenia
ran operacyjnych
Zakażenia
układu oddechowego
Zakażenia
układu moczowego.
Zakażenia
cewników i kaniul
Zakażenia
wszczepów syntetycznych
Zakażenia
uogólnione
Zakażenia
kości i stawów
Zakażenia
aparatu zastawkowego serca
Czynniki
etiologiczne zakażeń
Ziarniniaki
G+ Staphylococcus i Streptococcus Enterococcus Pneumococcus
Pałeczki
G- E.coli Proteus i Pseudomonas
Beztlenowce
G+ clostridium perfringens histoliticum tetani i c. defficile
Beztlenowce
G- Bacterioides fragilis
Grzyby
Candida Cryptococcus Aspergillus
Wirusy
HBV HCV HIV Herpes HPV
Zakażenie
rany operacyjnej
Zakażenie
w miejscu rany lub z raną związane pojawiające się do 30 dni
lub
do 1 roku jeśli wszczepiono ciało obce
Powierzchowne
Głębokie
Zakażenie
jam i narządów
Zakażenia
ran
Klasyfikacja
czystości ran
Czyste
Czyste
skażone
Zakażone
Brudne
Aseptyka
działania
zapobiegające zanieczyszczeniu lub zakażeniu drobnoustrojami
chorego,środowiska,materiału czy sprzętu
Przerwanie
łańcucha rezerwuar-droga szerzenia się zakażenia-organizm
Wykrywanie
i niszczenie rezerwuarów bakterii chorobotwórczych
Izolowanie
i leczenie chorych i personelu będących źródłem zakażenia
Przygotowanie
pola operacyjnego i/lub chorego
Postępowanie
aseptyczne na sali operacyjnej
Odpowiednia
pielęgnacja ran
Antyseptyka
Działania
mające na celu zniszczenie drobnoustrojów znajdujących się na
skórze błonach śluzowych i w ranach
Środki
odkażające
Antybiotyki
stosowane miejscowo
Sulfonamidy
stosowane miejscowo
Dezynfekcja
Niszczenie
generatywnych form drobnoustrojów chorobotwórczych
Metody
chemiczne
Metody
fizyczne
Sterylizacja-wyjaławianie
Niszczenie
form generatywnych i wegetatywnych drobnoustrojów chorobotwórczych
Metody
chemiczne
Metody
fizyczne
Czynniki
ryzyka zakażenia rany związane z pacjentem
Wieki
i choroby współistniejące
Cukrzyca
Współistnienie
zakażenia i nosicielstwa
Zaburzenia
odpornościowe
Niedożywienie
i głodzenie
Otyłość
Nikotynizm
Niektóre
leki
Czynniki
ryzyka zakażenia rany związane z leczeniem
Czas
oczekiwania w szpitalu
Prysznic
antyseptyczny
Golenie
pola operacyjnego
Mycie
pola operacyjnego
Chirurgiczne
mycie rąk
Strój
operacyjny
Obłożenie
pola operacyjnego
Czynniki
ryzyka zakażenia rany związane z leczeniem
Profilaktyka
antybiotykowa
Aseptyka
Sali Operacyjnej
Prawidłowa
technika operacyjna
Przetoczenia
w okresie pooperacyjnym
Wczesne
żywienie doustne lub dojelitowe
Prawidłowa
pielęgnacja rany
Racjonalna
antybiotykoterapia
Rodzaje
zakażenia ran
Ropień
Ropowica
Ropniak
Róża
Zapalenie
naczyń i węzłów chłonnych
Zgorzel
gazowa
Przewlekłe
zapalenie kości
Leczenie
zakażeń ran
Umożliwić
odpływ ropy
Pobrać
materiał na badanie bakteriologiczne
Jeśli
trzeba włączyć antybiotyk wg. zasad terapii empirycznej
Po
otrzymaniu wyniku badania bakteriologicznego włączyć antybiotyk
celowany
Po
ustąpieniu zakażenia ponownie zamknąć ranę
metody
antybiotykoterapii
antybiotyk
jest filtrem oddzielającym szczepy wrażliwe od opornych i stosowany
odpowiednio długo doprowadzi do powstania i namnożenia się tych
drugich
Antybiotykoterapia
profilaktyczna
Antybiotykoterapia
empiryczna
Antybiotykoterapia
celowana
Pooperacyjna
niewydolność oddechowa
Stan
w którym z powodu zaburzeń wymiany gazów w płucach dochodzi do
hipoksemii z lub bez hiperkapni
Zaburzenia
wentylacji
Zaburzenia
dyfuzji
Zaburzenia
perfuzji
Pooperacyjna
niewydolność oddechowa
Przyczyny
płucne
Przyczyny
pozapłucne
Częściowa
pO2<60mmHg
Całkowita
pO2<60mmHg i pCO2>49mmHg
Pooperacyjna
niewydolność oddechowa
Niewydolność
wentylacji pink puffer – hyperwentylacja pO2 i pCO2<norma
Niewydolność
oddychania blue bloater nie walczy o powietrze pO2< a pCO2>norma