ALKOHOLIZM, UZALEZNIENIA, NARKOMANIA 8.06 2003

...aby opierając się na tym aparacie pojęciowym i na tych ustaleniach móc konstruować taką sytuację terapeutyczną, która byłaby skuteczna jeżeli chodzi o zmiany, tzn. to jest obszar, który szczególnie pokazuje nam ograniczenia psychoanalizy. Czego te ograniczenia dotyczą i co one nam w gruncie rzeczy pokazują? Przede wszystkim w sposób najwyraźniejszy w obszarze tej patologii widać do czego służy psychodynamika? Jaki obszar ona czyni możliwym do zmiany, powtarzając bardzo wyraźnie jest to przede wszystkim obszar przeżywania danego człowieka, oraz nasze możliwości służą przede wszystkim wpływaniu na zmianę wewnętrznych obrazów siebie i wewnętrznych obrazów innych. Jeżeli tworzą się pewne struktury, które przede wszystkim... czy patologia jest przede wszystkim zlokalizowana w zachowaniu, nie w przeżywaniu i nie jest związana jednoznacznie z obrazami, które tworzą oczywiście stereotypy relacji interpersonalnych, jeżeli patologia jest głównie zlokalizowana w zachowaniach, to wtedy trzeba powiedzieć, że nasze możliwości relatywnie maleją. A uzależnienia, jak państwo wiedzą, są w gruncie rzeczy zachowaniami. Są nałogowymi, upopedowionymi zachowaniami. Tak że tutaj wpływ czy użyteczność psychoanalizy głownie sprowadza się do tego, że my potrafimy dużo zrozumieć, dlaczego ktoś pije alkohol w sposób uzależniony, dlaczego ktoś bierze narkotyki, dlaczego ktoś bierze inne leki sedatywne czy nasenne, ale nie jesteśmy w stanie tej wizji jednoznacznie przełożyć na skuteczne działanie w celu zmiany stanu aktualnego. Oczywiście, że my to robimy, co będzie wynikać z prezentacji, ale zdecydowanie jest to metoda w tym zakresie, może nie wtórna ale pomocnicza. Druga swego rodzaju konkluzja, której chciałbym parę słów poświęcić, to jest stwierdzenie że obszar uzależnień, podobnie jak perwersje w sposób bardzo wyraźny konfrontują nas z faktem, że psychopatologia, a szczególnie psychopatologia psychiatryczna, jak również konceptualizacje psychoanalityczne są w coraz większym stopniu zależne od kultury – można by powiedzieć. W czym to się przejawia? Przejawia się to bardzo delikatnymi, można by powiedzieć kosmetycznymi, zmianami, ale widoczne one są, jeżeli się je śledzi w dłuższym okresie czasu. Np. jeszcze kiedy ja zaczynałem czytać i studiować stosunek rożnych autorów analitycznych do alkoholizmu i uzależnień – to były wczesne bardzo lata 70-te – to widać było najwyraźniej – nie będę unikał tego słowa – rozkład sympatii. Sympatia była bardzo wyraźnie wiązana z alkoholizmem, a była bardzo słaba, albo wprost można było zaobserwować duży poziom krytycyzmu w stosunku do narkomanów (wczesne lata 70-te). Na czym to polegało? Polegało to na tym, że zdecydowanie więcej tłumaczeń psychologicznych, koncepcji psychologicznych, teorii psychologicznych było poświęcone alkoholizmowi. Tzn. że wiele było takich usiłowań, żeby zrozumieć, jak wpływ czy wczesnego dzieciństwa, czy szczególne typy czy wzorce osobowościowe predysponują do alkoholizmu. Nie musze już tu mówić, że ilość teorii psychologicznych tłumaczących ten obszar patologii w bardzo dużej mierze świadczy o ukrytych sympatiach. Dlaczego?

Dlatego, że my mówimy o takim obszarze zachowań człowieka, który łączy się bezpośrednio z wolna wola. Tzn. że żadna psychopatologia tak wyraźnie się nie konfrontuje z pojęciem wolnej woli. Ja kiedyś państwu mówiłem, że to jest pojecie, które zanika w myśleniu psychologicznym, myśleniu psychiatrycznym, mało tego zanika w myśleniu filozoficznym, ale filozofia w ogóle zanika, tak że jest to bardzo intrygujący problem, którego ja nie chce w tej chwili rozwijać - być może przy jakiejś innej okazji - ale tylko zasygnalizować, że stosunek do wolnej woli w dużej mierze jest związany ze zmianami kulturowymi i przejawia się tym, że im więcej tłumaczeń psychologicznych, tym w gruncie rzeczy więcej my staramy się w cudzysłowie, albo bez cudzysłowu usprawiedliwić dlaczego ktoś pije, albo dlaczego ktoś bierze narkotyki. Mowie to z pełną odpowiedzialnością, aczkolwiek zdaje sobie sprawę z deklaracji rożnego rodzaju badaczy czy autorów, którzy mówią o neutralności badania naukowego i o swojej neutralności aksjologicznej. Ale jak państwo wiecie, ja nie za bardzo biorę to pod uwagę. To bardzo wyraźnie widać i w terapii rodzin, co będzie później prezentowane, jak sympatie rozkładają się i przekładają się przede wszystkim na tłumaczące, oczywiście naukowo, ale przecież w gruncie rzeczy też i tłumaczące w pewnym sensie można powiedzieć usprawiedliwiające teorie psychologiczne. Tak że tutaj następuje bardzo wyraźny zwrot i jeżeli w latach 70-tych było bardzo dużo teorii, które tłumaczyły dlaczego ktoś jest uzależniony od alkoholu, to w tej chwili zdecydowanie mniej. W tej chwili się odwróciła sytuacja i można powiedzieć większymi laskami, czy większym zainteresowaniem cieszy się zdecydowanie narkomania. Tzn. między właśnie tymi latami 70 a 90 namnożyło się b. dużo rożnych koncepcji, które w gruncie rzeczy tłumacząc, czy też szukając czynników warunkujących narkomanie stwarzają takie pole bardziej rozumienia niż oceny. Bo to się do tego sprowadza. Alkoholizm jest niemile widziany, być może jego szansa polega na alkoholizmie kobiecym, bo on jak państwo wiedza się w tej chwili powiększa, tworzą się określone style picia przez kobiety w grupach, więc być może jak się ten lobbing alkoholowy utworzy większy, no to będziemy mieć jakieś ciekawe koncepcje na ten temat, co jak zwykle idzie w parze. To widać b. wyraźnie też i w przypadku psychoanalizy, gdzie np. przy wartościowaniu depresji, które jeszcze kiedyś była w latach 70-tych, (tej depresji następowej), która była bardzo często postrzegana jako wynik złego matkowania, wtedy, kiedy mieliśmy ten czas przypisywania matce, bo to są te lata 70-te, głównej roli sprawczej w przypadku większości zaburzeń. Jak wiecie państwo w tej chwili dano matkom troszkę spokój, a bardziej zajmujemy się nadużyciami, ale jeżeli chodzi o depresje, to w tej chwili znakomita większość koncepcji nie traktuje depresji występującej i tu i tu w sposób znamienny jako wynik złego matkowania w okresie dzieciństwa, tylko jako formę deficytu, tzn. deficytu natury oczywiście psychologicznej, a nie natury organicznej, który polega na niemożności ochrony siebie. Oczywiście że i w tej koncepcji matka jest gdzieś w tle, ale jeżeli sobie przypominacie poglądy kernbergowskie, to oczywiście nie tylko matka jest w tle, ale swoiście pojęta konstytucja genetyczna, a więc również i pewne ustalenia płynące z neuroscience. Tak, że deficyt jest tutaj eksponowany i to deficyt który dotyczyłby przede wszystkim niemożności ochraniania siebie, stad tendencja do depresyjności. Charakterystyczna też dalsza cecha osadzona bardzo wyraźnie w kulturze, jeżeli chodzi o alkoholizm jest likwidacja - być może przejściowa - tych wątków myślenia analitycznego, które łączyły alkoholizm z homoseksualizmem. Ale to jest zrozumiale. Mówiłem już przy perwersjach, że jest to proces, który się zaczął w latach 70-tych i polega na przeredagowaniu stosunku do homoseksualizmu i właściwie współcześnie nie spotyka się już badań, które by stawiały hipotezy badawcze łączące alkoholizm z ukrytym czy jawnym homoseksualizmem. To jak Państwo pamiętacie również, zanikło już również, aczkolwiek nie całkiem, nie tak wyraźnie jak przy alkoholizmie w badaniach osobowości paranoicznej. Ponieważ w uzależnieniach jest problem wolnej woli, a właściwie niedostatku woli, tutaj trzeba powiedzieć, że nie tylko badania psychologiczne, ale postępująca biologizacja poglądów na temat uwarunkowań alkoholowych też w gruncie rzeczy zmierza do ominięcia tego tematu. Co to znaczy ominięcia? Tzn. nie adresowania apeli, nie adresowania interwencji terapeutycznych do obszaru woli. Ten obszar, ta dychotomia silnej i słabej woli jest zdecydowanie zastąpiona dychotomia choroby i zła. Najogólniej rzecz biorąc, jeżeli chodzi o uzależnienia, to w tej chwili generalnie wiodąca koncepcja jest koncepcja braku przejściowego obiektu. Nie będę jej tu w tej chwili omawiał, będę ja omawiał w przyszłym roku, gdy państwu przedstawię główne kierunki i główne szkoły psychoanalizy, bo to jest oczywiście koncepcja winnicottowska i według tej koncepcji się przede wszystkim rozumie występowanie i utrzymywanie się tendencji do uzależnienia, oczywiście longitudinalnego, w dłuższym okresie czasu.

Przejdę teraz do bardziej może takich szczegółowych prezentacji. W dzisiejszym okresie, jeżeli się chce przedstawić problem alkoholizmu i uzależnień, to w gruncie rzeczy, z perspektywy psychodynamicznej, to przede wszystkim jest się skazanym na przedstawienie polemik. To nie są zintegrowane poglądy i szkoły, które by preferowały określone rozwiązania terapeutyczne, ale jest to spór. Dlatego, jeżeli ma to być adekwatna prezentacja tego obszaru wiedzy, to ja przedstawię stanowiska teoretyczne, które zawierają rożni nie tylko analitycy, ale również terapeuci w stosunku do zasadności leczenia psychoterapia tych zaburzeń. Państwo oczywiście wiecie, ale no tytułem takiego wstępu przypomnę co my rozumiemy przez uzależnienie. Że przez uzależnienie rozumiemy oczywiście stan według aktualnej wiedzy psychologicznej i psychiatrycznej rozumiemy stan psychologiczny, a w niektórych wypadkach również i stan fizyczny, który to stan wynika z interakcji pomiędzy żywym organizmem, a jakimś - i tutaj trzeba podkreślić - środkiem, jakimś środkiem chemicznym, który to stan charakteryzuje się całym szeregiem zachowań i całym szeregiem objawów, ale podstawowym, kluczowym objawem, czy zachowaniem, bo tu następuje tożsamość tych dwu pojęć jest kompulsywny przymus, czyli kompulsywne przyjmowanie tego środka. Przyjmować go można albo w sposób stały, albo okresowy, a celem tego przyjmowania brania tego środka jest przeżycie tegoż stanu, jest przeżycie jego działania. W niektórych wypadkach również celem przyjmowania tego środka jest unikniecie przykrych doznań, czy przykrego samopoczucia, które pojawia się w przypadku niedoboru tego środka. To się oczywiście łączy.. Dlaczego to podkreślam "środka" - dlatego że to jest stanowisko współczesnej psychiatrii, które pomija cały szereg uzależnień psychicznych od nie-srodkow. Ale stan wiedzy i sposób postawienia problemu współcześnie jest taki, że jeżeli mówimy o uzależnieniach, to mówimy o uzależnieniach od środków chemicznych. Z tym się oczywiście łączy sprawa tolerancji, która może wystąpić lub nie, jak również i problem zależności albo od jednego, albo od wielu środków. Najczęstsza jest zależność od co najmniej dwóch środków, często wymienna, nazywamy to może być od wielu środków i wtedy nosi to wrażenie koktajlu, od którego człowiek jest uzależniony. Tak więc to jest uzależnienie psychiczne. Uzależnienie fizyczne, łączy się wtedy, pojawia się wówczas, kiedy do uzyskania określonego efektu potrzebna jest rosnąca dawka danego środka, zwiększenie dawki. I to nazywamy tolerancja. Tolerancja może być szybka, może być powolna, może być okresowa może być stale rosnąca. I w uzależnieniu fizycznym i psychicznym łączy się również zespól abstynencyjny, który jak wiadomo łączy się z brakiem danego środka. Tak więc tolerancja jest u rożnych osób występująca z rożna prędkością. I są nawet takie osoby, gdzie tej progresywnej tolerancji ten środek nie wykazuje tzn. że przez lata biorą stała dawkę jakiegoś leku.

Jeżeli chodzi o ogólne uwagi dotyczące uzależnień, to trzeba powiedzieć, że w leczeniu uzależnień alkoholowych bardzo często dochodziło i dochodzi do takiego poziomu frustracji terapeutów dynamicznych, że często oni się wycofują aktualnie z terapii. Mianowicie b. często wbrew ich usiłowaniom czasami wieloletnich następuje powrót do nałogu, jak również trzeba stwierdzić że interpretacje nieświadomych motywacji które wiodą do nałogu często wywierają żaden albo minimalny wpływ na konkretne zachowanie pacjenta. Czyli rośnie jak gdyby ta wiedza, moglibyśmy powiedzieć, że poszerza się cos co jest namiastka wglądu - o tym będę mówił za rok - więc poszerza się wgląd intelektualny, ale nie ma żadnego przełożenia uzyskanego wglądu intelektualnego - bo to jest główny wgląd intelektualny - na zmiany. To jest jeden z istotnych dowodów na to, że zjawiska wglądu absolutnie nie można ograniczać do wiedzy, czyli to nie jest tak, że w wyniku nowej informacji ja dokonuje automatycznie zmiany. Na czym polega zmiana, o tym będziemy dość długo - znaczy się jakie są warunki dokonania zmiany, o tym będziemy mówili w przyszłym roku. Tu chce tylko zasygnalizować, że to jest skrajny przypadek: w którym jakiej ilości wiedzy byśmy nie dostarczyli, ona nawet jak jest przyjmowana i akceptowana, bo alkoholicy lubią terapie. To nie są ludzie, którzy odmawiają terapii. Jak wiecie państwo bardzo lubią rozmawiać, mało tego, nawet się napraszają do tego, nawet maja bardzo dużo własnych koncepcji na temat tego dlaczego pija. I to nie trzeba być nawet alkoholikiem, żeby mieć koncepcje dlaczego się pije, ale ta ciekawość intelektualna, czy ta tendencja do intelektualizowania, czy rozumienia czy racjonalizowania swojego zachowania zupełnie się nie przekłada na tendencje do zmiany tego zachowania. Tutaj bardzo wyraźnie występuje uwikłanie się niektórych terapeutów w zjawisko wglądu intelektualnego. Trzeba powiedzieć również, że psychodynamiczny model alkoholizmu budzi też sprzeciw innych terapeutów, czy też sceptycyzm, przede wszystkim zorientowanych socjologicznie. Aktualnie - można tutaj cytować poglądy Coopera, końca lat 80 i pocz. 90 przyjmuje się że istnieją 2 modele w tym podejściu nazwijmy to sobie psychiatryczno- psychologicznym, najogólniej, w podejściu do alkoholizmu. I znakomita większość autorów wprost, albo nie wprost mieści się w jednym z tych 2 modeli. Jakie to są modele? Jeden to jest model choroby, o którym wspomniałem, a drugi to jest model moralny. Oba te zresztą poglądy są skrajne - trzeba powiedzieć - i w związku z powyższym gdybyście państwo utrzymywali tą propozycje, która wam tutaj często składam, tzn. zobaczenia większości opozycji teoretycznych, albo problemów praktycznych, w modelu continuum, to można by powiedzieć, że u każdego z tych osób można by narysować takie kontinuum i zastanowić się w jakim punkcie tego kontinuum, gdzie jedna skrajnością jest brak moralności, albo zła moralność, albo niedostatki moralności, a na drugim biegunie jest choroba, w jakim punkcie tego kontinuum każdego alkoholika należałoby zmieścić. Pogląd moralny postrzega każdego alkoholika jako całkowicie odpowiedzialnego, czyli używającego całkowicie wolnej woli i jego picie alkoholu z tego punktu widzenia jest efektem użycia wolnej woli ale w celu uzyskania przyjemności, więc to jest taki hedonistyczny motyw picia alkoholu, co wiąże się oczywiście z nie braniem pod uwagę przez te osoby uczuć innych, szczególnie uczuć osób bliskich. Ma on bardzo wyraźny pewien taki protestancko-religijny rys ten pogląd i sprowadza alkoholika do człowieka, który w pewnym sensie degraduje się, i wykazuje pewne niekorzystne cechy charakterologiczne, deficyty woli, ale które w gruncie rzeczy zależą od jego moralności. Czyli gdyby chciał, to by nie pił, to się do tego sprowadza, gdyby kochał to by nie pił, gdyby był odpowiedzialny, uczciwy to by nie pił. A że pije, to nie jest odpowiedzialny, nie jest uczciwy, nie kocha. Zresztą jest to stanowisko emocjonalne, które jest trzeba powiedzieć dosyć częste aczkolwiek wielu ludzi nie chce się przyznać, to jednakowoż tego typu stanowisko jest wewnętrznie emocjonalne często artykułowane. To się ociera oczywiście o pojecie grzechu. Ale jeżeli i jak państwo wiecie bardzo wiele oddziaływań quasi socjologicznych jest oparte na wspólnotach religijnych, więc tutaj problem grzechu się przewija to trzeba powiedzieć ,że jest to specyficzne ujecie grzechu, gdzie grzech jest użyciem wolności przeciwko woli bożej. Czyli że w tym wypadku, jeżeli przyjmujemy taka quasi protestancka w gruncie rzeczy definicje grzechu to zakładamy to co mówiłem, że on jest wolny, i gdyby chciał, to by nie pił, gdyby chciał to by nie grzeszył. Nie chce. Jeśli ktoś chce, albo nie chce to jest wolny. I on jest wolny, tylko tą wolność nie używa zgodnie z wola boża, tylko przeciwko woli bożej. Toteż naturalna rzeczą, że propozycja która płynie z takiego rozumienia, propozycja terapeutyczna, która płynie z takiego rozumienia uwarunkowania nałogu jest karą. Tzn. kara ma być tą droga, która może wpłynąć, czy zmienić alkoholika i wówczas eliminacja picia byłaby forma poprawienia niedostatków woli niedostatków charakterologicznych niedostatków w pewnym sensie też stanowiska religijnego. Niewątpliwie drugi model, model choroby, ten skrajny model jest utworzony pod wpływem wielkich sukcesów ruchu AA, które to sukcesy prowadza do i stworzyły w gruncie rzeczy, podstawy do rozumienia alkoholizmu jako choroby. W opozycji do modelu moralnego model choroby można powiedzieć w sposób skrajny uwalnia alkoholika od odpowiedzialności. Wiecie państwo, bo niejednokrotnie spotkaliście się z tymi strukturami. I w gruncie rzeczy jakby nie konceptualizowac powody, alkoholicy są postrzegani jako posiadający wrodzoną predyspozycję, czy genetyczną czy konstytucyjną. W każdym razie nie są w stanie w żaden sposób wpłynąć na swoje picie czy nie picie alkoholu. Posiadają oni tą wrodzona predyspozycje i ta predyspozycja ich uzależnia w gruncie rzeczy od rożnego rodzaju egzogennych substancji. Co za tym idzie czynniki psychologiczne nie maja większego znaczenia w alkoholizmie w tym modelu. Ten punkt widzenia w gruncie rzeczy zrównuje alkoholizm z innymi chorobami, na które my też nie mamy wpływu. Nie wiem dlaczego, ale wielu autorów, jak piszą to zawsze podają przykład cukrzycy. Jak cukrzyk nie ma wpływu na swoja cukrzyce - co też jest nieprawdą, bo w jakimś ograniczonym stopniu ma - tak samo alkoholik nie ma wpływu na swoje picie. Ten punkt widzenia proszę państwa jest poparty pewna grupa znaczących badań alkoholików, które przede wszystkim dotyczyły dzieci osób uzależnionych od alkoholu, które były izolowane, separowane od uzależnionych rodziców. Najbardziej znaczące są badania z polowy lat 80-tych Goodwina i Sankrita, którzy badali niebagatelna ilość 1030 bliźniaków żeńskich. Otóż w tym materiale przez nich badanych wyszło - zresztą też w oparciu o badania Kendlera, to były porównywane badania - że ok. 50% dzieci jak dorastały, to były dzieci alkoholików izolowane od nich, wykazywały objawy alkoholizmu. To były dziewczynki. Jednak najbardziej znaczącymi badaniami są badania nie oparte o dziedziczenie, ale badania Wailanda, też z polowy lat 80-tych, który badał mężczyzn, w badaniach prospektywnych. Badał cale ich dorośle życie i co stwierdził? Stwierdził jednoznacznie i to są badania, które stanowią os, główne argumenty zwolenników choroby, stwierdził, że ewentualny rozwój alkoholizmu nie jest związany: 1. z niekorzystnymi doświadczeniami w dzieciństwie, 2. nie jest związany z jakimiś określonymi profilami czy też charakterystykami we wczesnej dorosłości, jakichś sytuacji typowych czy doznań szczególnych, 3. Wailand konkluduje, że depresja, lęk, niepokój i inne symptomy są konsekwencja alkoholizmu, a nie jego przyczyna. Jest to proszę państwa jak widzicie rozstrzygniecie dyskusyjne i arbitralne, bo co jest podstawowym niedostatkiem tych wszystkich badań, czy to dotyczących alkoholizmu czy narkomanii, to jest metodologiczny niedostatek badań przed alkoholizmem. Nie ma badań, żeby jakaś grupa została przebadana wcześniej, ażeby była badana później i porównywana w okresie kiedy już jest uzależniona. W związku z tym mamy w tych wszystkich badaniach problem pierwotności i wtórności. Przyczyny i skutku. Tak, że Wailand prezentuje tu taka klasyczna formule rozstrzygnięć arbitralnych. To on stwierdza, że te symptomy, które bardzo wielu badaczy uważa za predysponujące do sięgnięcia po alkohol, bo przecież najstarsze teorie psychiatryczne, to uważały że alkohol jest najwcześniejszym kulturowo reduktorem lęku, jest najwcześniejszym anksiolitykiem kulturowo. Tak, że to jest podważane, ale nie ma za tym żadnego argumentu. Ale z tego badania wynikały bardzo istotne konsekwencje, głównym oczywiście było doprecyzowanie alkoholizmu jako choroby. Co za tym idzie psychoterapia i każdego rodzaju konceptualizacje psychologiczne wg Wailanda grają tutaj mała role w rozumieniu klinicznym i w planowaniu leczenia alkoholików.

Jeżeli chodzi o narkomanów czy ludzi uzależnionych od środków sedatywnych czy anksjolitycznych również są te dwa modele do nich stosowane: model moralny można powiedzieć jest jeszcze szerzej stosowany tutaj do uzależnionych od leków, co większość autorów łączy z faktem, że te osoby częściej dokonują przestępstw, czyli budzą więcej reakcji takich negatywnych, jak i wykazują w porównaniu z alkoholikami większe możliwości manipulowania podejściami prawnymi... (koniec 1 str. kasety)

poszukując tworzą i organizują struktury podobne do klubu AA, jednakże wyniki trzeba powiedzieć przy zastosowaniu modelu choroby w oparciu o kluby podobne, to się nazywa NA - narcotics anonymous i grup samopomocy są zdecydowanie gorsze niż w przypadku alkoholizmu. Czyli ten model (AA czy NA) jest typowo dobrze funkcjonujący ale w odniesieniu do uzależnionych od alkoholu. Co podkreśla wielu autorów w gruncie rzeczy jest jednym z istotnych argumentów za różnicowaniem tych dwu grup uzależnień. Reasumując te ogólne rozważania trzeba powiedzieć, że współczesne podejścia alkoholizm traktują przede wszystkim jako chorobę uwarunkowana biologicznie, a narkomanie przede wszystkim traktują jako deficyt rozwojowo-psychologiczny. To jest podstawowa różnica na rok 2003.

Pójdźmy trochę bardziej szczegółowo. Podejście do alkoholizmu wg zasad klubów AA powszechnie wydaje się być wysoce efektywne. Ułatwia mianowicie trwałe zmiany strukturalne osobowości. Jak państwo wiecie abstynencja dokonywana jest w kontekście interpersonalnym w klubach AA, w którym alkoholik doświadcza przede wszystkim opieki i troski w społeczności wspierających każdego z jego członków. Z perspektywy analitycznej cały klub AA i poszczególni jego członkowie traktowani są jako figury opiekuńcze. Jak figury opiekuńcze (rodzicielskie) mogą być internalizowani w identyczny sposób jak nie tylko rodzice, ale również i terapeuci. W czym ta internalizacja tej funkcji figur opiekuńczych (niektórzy używają określenia figur odżywczych) w czym ta internalizacja jest pomocna. W czym ona się przejawia? Przejawia się oczywiście w: 1. uzyskaniu przez alkoholika możliwości kierowania swoim nastrojem czyli odejścia od depresyjnosci, bo jak państwo pamiętacie mówiłem, że w depresji występuje niemożliwość wpływania na swój nastrój, albo poczucie utraty kontroli nad wpływaniem na nastrój. 2. możliwość kontroli impulsów 3. i innych funkcji ego. Tak jak wspomniałem, te sformułowania natury analitycznej, one bardziej opisują dlaczego klub AA działa, niż w gruncie rzeczy maja bezpośrednie przełożenie na efekt terapeutyczny. Niewątpliwie dla wielu alkoholików zmiany psychologiczne i abstynencja związane z zaangażowaniem się w idee - bo państwo znacie tę ideę, to jest cała formuła kroków - i regularne uczestnictwo w meetingach wydaje się być leczeniem wystarczającym. Jednak doświadczenia kliniczne wykazują, że model AA nie jest wystarczający i nie jest w gruncie rzeczy dla wszystkich alkoholików przydatny. Pozostaje dość duża grupa pacjentów uzależnionych od alkoholu, którzy są niepodatni na ofertę leczenia poprzez kluby AA. Jak my rozumiemy, którzy pacjenci wydają się być najbardziej podatni na działanie, to swoiste symboliczne działanie klubu AA. Przede wszystkim musza oni spełnić 3 warunki: 1. mieć możliwość przyjęcia idei - bo to jest idea - utraty kontroli nad piciem. Jak państwo wiecie, jest to bardzo, bardzo trudne. Ja nie mowie o deklaracji werbalnej, świadomej alkoholika, że on wie, że on stracił kontrole nad piciem. Ja mowie o głębokim przekonaniu. Głębokie przekonanie jest rzeczą rzadka i klub AA musi bardzo pracować nad tym, żeby on przyjął tą idee, że on stracił kontrole nad piciem. Jak państwo wiecie możliwość odzyskania kontroli nad piciem jest generalnie rzecz biorąc praktycznie rzadna. Teoretycznie na pewno istnieje, bo nie ma nic na 100% w tej przyrodzie, ale jednakowoż stad płynie pojecie niepijącego i pijącego alkoholika, palącego i niepalącego nikotynisty (jak to w tej chwili się nazywa). Więc rzeczywiście ta utrata kontroli nad piciem jest zwykle trwała, ale bardzo trudna do przyjęcia dla pacjenta. Więc warunkiem korzystania jest czasowe chociaż i werbalne i deklaratywne ale jednak przyjęcie tej idei utraty kontroli nad piciem. Drugim czynnikiem, który zdecydowanie poprawia efekty korzystania z klubu AA, to jest możliwość poddawania się, to jest zależność. W literaturze jest ona opisywana, jako możliwość człowieka poddania się tzw. wyższej sile. I trzecim czynnikiem też zdecydowanie poprawiającym efektywność klubu AA jest nieobecność innych psychicznych chorób.

Alkoholizm jednak jest traktowany przez większość autorów jako choroba heterogenna, z wieloczynnikowa etiologia. Generalnie uważa się, że to co jest dobre i skuteczne dla jednego pacjenta, wcale nie musi być dobre dla innego. Toteż klinicysta musi pamiętać o zindywidualizowaniu w podejściu do tej terapii, a również musi pamiętać, że jest to obszar szczególnie trudny do penetracji przez teorie. Dlaczego? W badaniach np. które są często cytowane - Donovana - podaje się że w pierwszym roku abstynencje w oparciu o kluby AA utrzymuje ok. 26% poddanych leczeniu alkoholików. Podczas gdy ten sam Donovan uważa na przeglądzie dużego materiału, że tzw. spontaniczne remisje, czyli okresowe abstynencje w USA wg. badań Parlofa sięgają 19%. Czyli raptem byśmy mieli różnicę procentową 7 punktów. Tak więc jest oczywiste, że nie ma ostatecznego leczenia i klinicysta musi planować, jak wspomniałem, bardzo indywidualnie plan leczenia. Tutaj rzeczywiście te rozstrzygnięcia Wailanda ciąża nad tymi... bardzo pesymistycznie zabarwiają podejście większości analitycznie zorientowanych terapeutów do podejmowania terapii. Dlaczego? Ponieważ w tych badaniach Wailanda jest zawarta sugestia, że nie można wyroznicowac żadnej swoistej cechy osobowościowej, która by predysponowała do alkoholizmu. Ale jest też jeden haczyk. Mianowicie liczne badania potwierdzają, że alkoholicy maja bardzo silna tendencje do regresji. A tutaj na poziomie teoretycznym już nie można połączyć w jaki sposób brak wyróżnicowania cech osobowościowych może współistnieć z tendencja do regresywnosci. Teoretycznie się to kłóci, dlatego ten punkt jest często punktem zapalnym w rożnego rodzaju dyskusjach merytorycznych. Być może, że właśnie te rozstrzygnięcia ogólne nie uwzględniają indywidualnych czynników występujących u danych osób. Toteż w ostatnich latach wielu badaczy, cytowany przeze mnie Donowan, Natan, Sabker i Elbi przede wszystkim, powracają do nurtu jak gdyby przeciw Wailandowskiemu, bo działanie tych badań Wailanda było w USA kolosalne. Ono w gruncie rzeczy na krotki okres czasu w ogóle zniszczyło myślenie analityczne o alkoholikach. Ale mamy w tej chwili troszkę taki efekt odbicia można by powiedzieć, i jest reaktywacja poszukiwań tych czynników, które jednak byłyby swoiste, czy mogłyby być traktowane jako swoiste dla alkoholików. Co się stwierdza? Stwierdza się przede wszystkim, że u alkoholika niewątpliwie występuje daleko posunięta słabość ego i bardzo obniżony self-esteem (samo-szacunek). Te badania doprowadziły do takiej konkluzji, która warto pamiętać, w zalewie tych informacji, że w odróżnieniu od narkomanów, alkoholicy, jeżeli chodzi o samo szacunek maja możliwości nadrabiania, czy też przywracania tych brakujących ubytków czy niedostatków psychologicznych. Niestety, tylko i wyłącznie - to są badania Cancina - duże badania z lat 90-tych, odwracalności obrazu siebie u alkoholików. Przy czym niestety ta odwracalność jest chwilowa i trwa tylko w okresie abstynencji.

Stwierdził on również, że występują u nich bardzo duże trudności z modulacja afektu i przede wszystkim z możliwością samo opieki, tego co Anglosasi nazywają self-care. Wszystkie te rzeczy, a więc samoopiekunczosc, obraz samego siebie i modulacja afektu wg. Cancina są odwracalnymi cechami w odróżnieniu od narkomanów.

Osobna role czy osobny watek rozważań stanowi problem relacji alkoholizmu do innych chorób psychicznych. Tak jak powiedziałem, generalnie przyjmuje się, że czym mniej zaburzeń psychicznych, tym lepsze rokowanie. Co jest zaburzeniem, które jest powszechnie uważane, że koegzystuje, albo tworzy być może jakieś postacie alkoholizmu, to jest borderline. Kernberg miedzy innymi, Knight, Lindsley - te nazwiska są państwu znane - uważają że generalnie rzecz biorąc alkoholik wykazuje bardzo dużo cech podobnych jak u pacjenta borderlinowskiego, tzn. niska tolerancje lęku, niska samokontrole i przede wszystkim podobnie jak pacjenci o strukturze osobowości borderline ma tendencje do używania splittingu jako dominującej obrony. Być może że ten splitting tworzy według tych autorów dwie wersje osobowości alkoholika: a. pijącego i a. niepijącego. Tworzy stan abstynencji i tworzy stan ciągu. Oczywiście, że to jest ten splitting, który rozszczepia, rozdziela i tworzy dwie alternatywne wersje osobowości jako obronę, oczywiście przed lękiem.

Te badania uległy, miały wielu swoich następców i wielu autorów się nimi zajmowało. Generalnie w tej chwili jak się przegląda rożne doniesienia to oczywiście są to badania, jak wszystkie badania, robione przez pewnych osób o określonej orientacji i tutaj wyniki ich mogą być trochę zaskakujące. Bo dla mnie osobiście były zaskakujące badania z polowy lat 90-tych Vogena i Nose'a, który stwierdził, że 30 do 39% alkoholików wykazuje cechy patologii borderlinowskiej. To bardzo znacząca liczba.

Druga choroba psychiczna, czy stanem emocjonalnym patologicznym, który koegzystuje z alkoholizmem, i tu jest też powszechna zgoda, to jest depresja. Ale to jest jasne, dlatego że jak mowie, od najwcześniejszych ustaleń dotyczących alkoholizmu, znajdowano koniunkcje pomiędzy tymi dwoma.

No i trzecia też jest niezaskakujaca, to jest socjopatia. Jak powiedziałem, bardzo interesujące jest na przestrzeni tych 20 lat zanikniecie homoseksualizmu. Jak się czyta doniesienia z lat 60-tych to głownie się wymieniało homoseksualizm. Tak więc w konkluzji można powiedzieć, że alkoholizm należy traktować jako swoista interakcje pomiędzy deficytami strukturalnymi, genetyczna pewna biologiczna predyspozycja, oczywiście uwarunkowaniami kulturowymi i wpływem rodziny i pewna swoista podatnością na słabość ego.

Te proszę państwa ustalenia, znaczy do tych chorób trzeba jeszcze dodać, że problemem kolosalnym jest oczywiście problem samobójstwa, ale to jest ogólnie znana interakcyjność. Większość w tej chwili badaczy przyjmuje, że do 25% wszystkich samobójstw zrealizowanych dzieje się pod wpływem alkoholu. Jedna czwarta. A ustalenia Knighta są takie, że prawdopodobieństwo wystąpienia samobójstwa u alkoholika wg. niego jest 60-120 razy prawdopodobniejsze, większe niż u osoby zdrowej. To jest bardzo duża różnica.

Ten moment, tzn. że my się znajdujemy w tej chwili w takiej sytuacji, w której nastąpiło już przesilenie biologicznego myślenia o alkoholizmie, w którym pojawiają się próby redefiniowania pewnych jego..., pewnych struktur osobowościowych, pewnych problemów psychologicznych, czyli jak gdyby psychologizowania tego problemu prowadzi, że współczesne leczenie, przynajmniej w krajach anglosaskich, jest leczeniem w którym preferowana jest indywidualizacja przypadków. Jest to bardzo wyraźna zmiana w ostatnich 10 latach. Do lat mniej więcej 90-tych o indywidualizacji się nie mówiło, nie pisało a mitologizowało się w sposób skrajny kluby AA.

Badania Dodescha (nie ważne w tej chwili) prowadzą do stwierdzenia, że u pewnej grupy alkoholików tylko klub AA, u pewnej tylko psychoterapia analitycznie zorientowana, a u pewnej i... i.... Co się najczęściej wymienia, jeżeli chodzi o niefunkcjonalnosc klubu AA, to przede wszystkim narcyzm pacjentów alkoholowych, który się przejawia w czym? W odmówieniu prezentacji siebie przed grupa. To jest po pierwsze. I niemożność przyjęcia, niemożność poddania się tzw. wyższej sile, czyli niemożność wejścia w skrajnie zależnościowy związek od jakiegokolwiek obiektu. Niemożność uznania autorytetu. Jeżeli państwoście mieli do czynienia z osobami uzależnionymi, których posyłano do leczenia, to sami wiecie, że... Ja miałem bardzo dużo takich osób, które leczyłem sam alkoholem... z alkoholizmu (alkoholem mniej). Na rożnych etapach ich zależności. I to trzeba powiedzieć, że bazując na moim doświadczeniu narcyzm tych osób jest podstawowym problemem. Większość z nich przede wszystkim co robiła, jak już zdecydowała się pójść do klubu AA, to sprawdzała, jakie kto ma wykształcenie. A ponieważ jest tam dość dużo ludzi nazwijmy to prostych, czy o niezbyt wysokim wykształceniu, był to jeden z głównych czynników, który ich demotywowal do leczenia. Inna sprawa, że moja grupa nie jest miarodajna, były to takie osoby, które w ogóle miały rozdęte, narcystyczne "ja" co oczywiście miały bardzo głębokie poczucie niższości co jest oczywiste. Tak, że to jest problem - narcyzm alkoholika jest bardzo dużym problemem, wydaje się, że jest podstawowym problemem w ogóle w leczeniu.

Wg. Cancina cytowanego przeze mnie, właśnie jest tą trzecia grupa alkoholików, którzy mogą się utrzymać w klubie AA, tylko i wyłącznie wtedy, kiedy maja również i poza klubem psychoterapie indywidualna. I to jest prawda. Cześć z tych moich pacjentów warunkiem, oczywiście niewyartykulowanym pójścia do klubu AA było utrzymywanie kontaktu terapeutycznego. Oczywiście nie musze wam tu mówić, że to jest podział zależności w stosunku do rożnych obiektów, to jest oczywiste, ale czasami należy się na to godzić, na tego rodzaju zabieg, który u pacjenta neurotycznego no w ogóle by był wykluczający go z terapii. Trzeba też powiedzieć, że większość, znakomita większość uczestników klubu AA spostrzegają aktualnie psychoterapie jako cos pomocnego i komplementarnego do leczenia tej społeczności. Ta zmiana nastawienia do psychodynamicznego leczenia alkoholizmu, czy też wzrost byśmy powiedzieli nadziei przejawia się już czasami na takim nieco zabawnym poziomie np. Rosen w 90-tych latach twierdził, że psychoterapia psychodynamiczna może być bardzo przydatna do przepracowania symbiotycznej relacji alkoholika z klubem AA, co już jest na pewno dyskusyjne i że jak gdyby nie ma nic lepszego do przepracowywania problemów separacji indywiduacji, które się mogą przejawiać w związkach z klubami AA. Cooper idzie jeszcze dalej proszę państwa w tym mieszaniu przyczyny i następstwa, w tym nazwijmy to sobie problemem jajka i kury. Mianowicie uważa on, że utratę motywacji do leczenia należy przede wszystkim traktować jak objaw, a nie jako następstwo alkoholizmu. Czyli jest jak gdyby odwróceniem poglądów z lat 80-tych Wailanda.

Formy leczenia alkoholizmu są zarówno grupowe, jak indywidualne. Generalnie się preferuje grupowe, z tego względu, że są one bardziej ekonomiczne. Głównym celem, czy grupowego leczenia alkoholizmu, czy indywidualnego, no trzeba uczynić oczywiście mechanizm zaprzeczenia. To jest podstawowy mechanizm obecny u alkoholików. Formami, które są polecane są terapia podtrzymujaco wgladowa, najogólniej rzecz biorąc.

Reasumując więc stanowisko psychodynamiczne w stosunku do alkoholizmu trzeba powiedzieć, że: 1. psychodynamika dalej, pomimo pewnej retorsji, która jest bardzo wyraźnie obecna, dalej jest bardziej użyteczna w rozumieniu, niż w leczeniu. Etiologii alkoholizmu. Jest zdecydowanie użyteczna w rozumieniu wpływu tych czynników, które leczą, konkretnie - czym jest klub AA i na jakiej zasadzie klub działa. Co oczywiste, że działa na zasadzie obiektu opiekuńczego, obiektu przejściowego, wewnętrznego i bardzo często jak państwo wiecie zastępuje żonę. Klub AA. No tylko klub AA, a żona nie zawsze. Nie chce tego tematu poruszać, to ukochany temat wspoluzaleznienia, ale to sami wiecie, że cos na rzeczy jest, dlatego, że żony alkoholików stanowią szczególna kategorie nieszczęśliwych bardzo zresztą kobiet, zwykle głęboko depresyjnych, ale na poziomie nieświadomym depresyjnych, które w znaczącej liczbie nie tolerują abstynencji swoich mężów. Sobie zdajecie z tego sprawę. I co jest jeszcze ostatnia konkluzja, która chciałem tu powiedzieć, że my nie mamy pomimo tego powrotu do optymizmu, nie mamy jednoznacznych kryteriów, jaka terapie psychodynamiczne zorientowana stosować w stosunku do alkoholików. Pozostajemy na dosyć ogólnych sformułowaniach: grupa, indywidualna, wspierajaco-wgladowa. Już bardziej ogólnie nie mogło być. Czyli nie zostały w tej chwili wytworzone czy też na pewno odtworzone czy wytworzone jednoznaczne kryteria tak jak jest w przypadku narkomanów, o czym będę mówił po przerwie.

NARKOMANIA

Chciałbym przedstawić, jakie jest podejście współczesnej wiedzy dynamicznej do narkomanii. Trzeba powiedzieć, że model choroby również i tutaj jest bardzo popularny w rożnych programach rehabilitacyjnych ale też trzeba powiedzieć, że podejście psychodynamiczne w odróżnieniu od alkoholizmu tutaj ma zdecydowanie więcej zwolenników, jest bardziej akceptowane i bardziej uznawane jako przydatne w leczeniu. Ten sam Wailand, o którym mówiłem państwu, który pod koniec lat 80-tych właściwie zdewaluował można powiedzieć przydatność tego podejścia w stosunku do alkoholizmu, w pewnym sensie otworzył również tą drogę stosowania myślenia dynamicznego w stosunku do populacji narkomanów. Mianowicie w badaniach swoich, według jego rozstrzygnięć stwierdził on, że maja oni w porównaniu z alkoholikami zdecydowanie mniej spokojne dzieciństwo, jak i odnoszą zdecydowanie więcej korzyści z odkrywania psychologicznych uwarunkowań swojej symptomatologii i psychologicznych uwarunkowań swojego charakteru, czy patologii charakteru. Czyli generalnie rzecz biorąc są oni bardziej podatni nie na rozumienie już w tym wypadku, ale na terapie analitycznie zorientowana. Inni autorzy jak gdyby poszli tym śladem. Tzn. kolejnym problemem, który tutaj został zasygnalizowany to jest potwierdzony przez wielu autorów związek pomiędzy zaburzeniami osobowości i depresja, a rozwojem uzależnienia. Są to przede wszystkim badania Blatta z 90-tych lat i Trissa. Te studia sugerują że to co my rozumiemy pod pojęciem narkomanii, że nie jest to pojecie zbyt jednorodne i jednolite, że kryją się rożne uwarunkowania preferujące, które to uwarunkowania stymulują rozwój poszczególnych form narkomanii. Np. stwierdzili oni jednoznacznie, że używanie marihuany jest przede wszystkim pochodna swoistego stresu adolescencji - ja państwu mówiłem jakie są te podstawowe cechy adolescencji. Tutaj głownie jest eksponowany przymus równości w grupach rówieśniczych. Podczas gdy w przypadku użycia twardych narkotyków ten stres czy ta presja nie ma już istotnego, przynajmniej statystycznie, znaczenia. Ta sama grupa badaczy uważa że istotnymi predykatorami prowadzącymi do uzależnienia i narkomani są przede wszystkim trudności w relacjach z rodzicami - to są lata 80-te, trudności w opuszczeniu rodziny i depresja adolescencyjna. Oni również, w czym byli w pewnym sensie prekursorami mowie głownie o badaniach Trissa i Blatta uważają że czynniki socjodemograficzne, te które są najczęściej podkreślane, nie są tak istotne jak właśnie typ relacji z rodzicami i tendencja do depresyjnosci wieku dojrzewania.

Również oni potwierdzili, że to co różnicuje okazjonalne, incydentalne branie narkotyków od chronicznego uzależnienia jest obecność lub nieobecność poważnych zaburzeń osobowości.

Zdecydowanie, wg rożnych badań, uzależnienie od leków w zdecydowanie większym stopniu wykazują rożnego rodzaju zaburzenia psychiczne. W dużych badaniach epidemiologicznych prowadzonych w połowie lat 90-tych przez Riegera aż 53% osób

koniec kasety1

około 25-29% wg ich badań w okresie poprzedzającym branie narkotyków osoby te wykazywały zaburzenia deficytu uwagi. Bardzo podobnie opisywanego jak w przypadku schizofrenii zespołu Robinsa. Oni też uważają że klasycznym zejściem - jeżeli można użyć takiego medycznego terminu - uzależnienia to są zaburzenia afektywne i uzależnienia alkoholowe. Co dla nikogo oczywiście nie jest zaskoczeniem, bo wiadomo, że znakomita większość narkomanów waha się pomiędzy tymi dwoma formami uzależnienia - od leków do alkoholu. Bardzo często zresztą w okresie, kiedy są uzależnieni te dwa związki koegzystują, czy współistnieją. To wszystko prowadzi, że generalnie obecnie przyjmuje się, że w odróżnieniu od alkoholików pacjenci narkomani powinni być traktowani zdecydowanie bardziej indywidualnie, powinni mieć prezentowane w stosunku do nich rożne podejścia terapeutyczne. Bowiem są bardziej impulsywni, bardziej depresyjni, bardziej izolujący się i generalnie są bardziej pozbawieni satysfakcji w życiu. To stanowi oczywiście dobra podstawę do rozwoju rożnych psychodynamicznych poglądów na uzależnienia w ostatnich 20 latach szczególnie.

Nie będę historycznie tego przedstawiał, tylko zasygnalizuje, co państwo zresztą pewno wiecie, że mniej więcej do lat 70-tych uważano, że do narkomanii preferują, że narkomania jest forma regresji, oczywiście głównie do stanu oralnego, rozwoju psychoseksualnego. Aktualnie się tego poglądu nie kontynuuje, a uzależnienia traktuje się przede wszystkim jako obronne i adaptacyjne zachowanie. A więc nie regresja do którejś fazy rozwoju psychoseksualnego, tylko obrona i adaptacja. Mało tego jest popularny pogląd, że ta obrona i adaptacja dotyczy stanów regresyjnych, czyli jak gdyby jest zabezpieczeniem przed stanami regresyjnymi. Że narkotyk jest forma wzmocnienia obrony niepelnosprawnosciowego ego przeciwko głownie takim afektom jak wstyd, depresja, wściekłość, .... Czyli że problem jest w niepełnowartościowym, niesprawnym ego, a narkotyk jest forma protezy można by powiedzieć, która zabezpiecza przed tendencjami regresyjnymi. Również zrezygnowano ze wczesnych psychoanalitycznych poglądów, w których narkomani byli traktowani podobnie jak alkoholicy jak osoby hedonistyczne, które zmierzają do autodestrukcji. Współczesne badania, tak jak wspomniałem na wstępie rozumieją zachowania uzależniające przede wszystkim jako odbicie deficytów. Przede wszystkim w ochronie siebie, a nie jako autodestruktywne impulsy. A więc zupełnie można by powiedzieć odwrócenie podejścia. Ja nie chce tutaj komentować na ile to ma znaczenie, że te poglądy są formułowane przez pokolenie lat 60-tych, które jak państwo wiecie miało przygody, ale taka jest realność. Dość powszechnie przyjmuje się, że zaburzenia te są odzwierciedleniem wczesnodzieciecych trudności i przede wszystkim nieadekwatnej internalizacji figur rodzicielskich, co oczywiście wiedzie do pozbawienia tych osób obron self. Towarzyszy temu osłabienie funkcji regulacji afektów, kontroli impulsów i tak jak wspomniałem utrzymanie pozytywnego, czy też wartościowego obrazu samego siebie.

Cześć autorów uważa że tworzy się pewnego rodzaju błędne koło, które związane z faktem istnienia u tych osób, podobnie zresztą jak u alkoholików, szczególnie silnych obron narcystycznych, a właściwie problemu narcystycznego. Mianowicie polega to na tym, że zbliżając się, czy budując związki te osoby narażają się z powodu tych deficytów, o których wspomniałem, głownie związanych z rodzicielstwem na aktywizacje tego co nazywamy rana narcystyczna, czy zranieniem narcystycznym. I wówczas obrona przed tą rana narcystyczna, która się w gruncie rzeczy sprowadza do reaktywacji głębokiego poczucia niższości jest zażycie leku. Wówczas to uczucie upokorzenia narcystycznego prowadzi do odzyskania siły przy pomocy leków. Tak więc narkotyzowanie się we współczesnym ujęciu bardzo wielu autorów, przede wszystkim anglosaskich może być rozumiane jako swego rodzaju desperacka próba kompensacji deficytów ego, niskiej samooceny i rożnego rodzaju kłopotów interpersonalnych. To wiedzie do konkluzji, która brzmi dość na pewno dyskusyjne to znaczy do konkluzji która jest nie obca przecież temu pokoleniu, że narkomania to nic innego, jak rodzaj autoterapii. Wówczas oczywiście mielibyśmy do czynienia z mechanizmem wielce podobnym w ogóle do objawu psychiatrycznego bo również taka forma autoterapii, przed rożnymi formami lęków jest i urojenie i natręctwo. Objaw nerwicowy i objaw psychotyczny. Tutaj objaw narkomanii, czyli sięgniecie po lek byłby rodzajem leczenia tych deficytów funkcji ego o których wspomniałem.

W ostatnich latach następuje też pewne zróżnicowanie poglądów na temat okoliczności czy też predyktorow, które wiodą do używania poszczególnych grup narkotyków. Wyróżnia się kokainistów. Kilkakrotnie przeze mnie cytowany Blat uważa że droga prowadząca do uzależnienia od kokainy jest następująca i uwarunkowana wielorako. Przede wszystkim ci którzy zażywają kokainę mogą rozwiązywać w ten sposób potrzebę panowania nad własna agresja, co jest oczywiście dowodem i słabości ego i brak mechanizmów własnych neutralizacji wrogości, neutralizacji agresji. Może być wzięcie kokainy pragnieniem gratyfikacji tęsknoty za symbolicznym związkiem z figura odżywcza, macierzyńska, opiekuńcza. A może być forma terapii depresji.

Dalej idąc w tych że tak powiem przewartościowaniach, tak jak państwu wspominałem znacząca ilość tych osób ma tendencje, to znaczy ma zachowania ma symptomatologie, która przypisują osobowości borderline bądź antyspołecznej, ale rodzi się w tej chwili nurt wyodrębniania w grupie narkomanów takich osób, u których dominują mechanizmy neurotyczne. Przede wszystkim obserwuje się u nich klasyczne neurotyczne emocje, takie jak patologiczne poczucie winy, wstydu, odrazy i lęki edypalne. Co ich by odróżniało to forma obrony. Obrona jest regresywna, z użyciem oralnych mechanizmów przede wszystkim sięga dosyć głęboko, ponieważ rozwiązaniem jest nie objaw, tylko rozwiązaniem jest stan błogostanu.

Podobnie duże zainteresowanie budzą uwarunkowania tej grupy narkomanów, którzy przede wszystkim korzystają z opiatow. W przypadku narkomanów, podkreśla się znaczenie głębokiej depresji w porównaniu z grupami ludzi, którzy są od innych leków uzależnieni. Stwierdza się u nich najgłębsze spośród wszystkich narkomanów tendencje do autokrytycyzmu, najsilniejsze surowe superego, najsilniejszy autokrytycyzm i depresyjnosci. Tak więc moznaby powiedzieć, gdyby w ten sposób oczywiście nieuprawniony, ale dokonać takiej generalizacji, że o ile w tej chwili we współczesnym rozumieniu kokainiści są traktowani przede wszystkim jako osoby zaburzone z problemami narcystycznymi, to osoby uzależnione od opiatow w pracach analitycznych są traktowani bardziej jako neurotycy. Znaczy mowie oczywiście nie o rozpoznaniach nozologicznych, tylko o mechanizmach i rodzajach użytych mechanizmów obronnych. I wówczas intoksykacja u tych osób jest rozumiana jako forma ucieczki od klasycznego, torturującego, karzącego i nadmiernie krytycznego superego. Co ich by odróżniało od klasycznych jedynie mechanizmów neurotycznych, że maja oni tendencje do splittingu. Maja tendencje do używania rozszczepienia. I ta tendencja ujawnia się w tym, że mogą oni funkcjonować jako osoby uzależnione albo osoby nieuzaleznione. Czyli maja okresy jak gdyby można to powiedzieć abstynencji czy remisji tego problemu. Ale przeważająca ilość motywów nieświadomych i emocji przeżywanych i użytych mechanizmów obronnych ich bardziej zbliża do charakterystyki neurotycznej niż charakterystyki osobowościowej.

Jeżeli chodzi o ich depresyjność - mowię w tej chwili o osobach używających opiatow - to Burster uważa, że maja oni nieco podobny mechanizm, jaki występuje u osób klasycznie depresyjnych. Nie wiem czy państwo sobie przypominacie, ja mówiłem że istnieje w obszarze patologii depresji tak zwane pojecie depresji szczytu. Otóż odpowiednikiem tej depresji szczytu wg. Burstera jest taka reakcja u uzależnionych od opiatow osób, że nie tolerują sukcesów. Że sukces jest u części nich mechanizmem spustowym prowadzącym do epizodu wzięcia leku, znaczy narkotyku. Nie tolerują oni bowiem pozytywnych odczuć związanych ze satysfakcjonującym jakimś dokonaniem i musza w tej sytuacji produkować alternatywne stany świadomości, które by przebiegały z poczuciem winy i wstydu i w tym są podobni do pacjentów również depresyjnych. I aczkolwiek jest to pogląd dosyć oryginalny i rzadko spotykany, to jest on musze powiedzieć w oparciu o pewne moje doświadczenia prawdziwy. Rzeczywiście można wyodrębnić taka grupę reakcji pacjentów uzależnionych od narkotyków, paradoksalna na swój sposób, że w momencie, kiedy oni odzyskują możliwość zbudowania własnego elf na poziomie bardziej akceptowanym, to wtedy sięgają po narkotyki. Jak odnoszą sukces. Ja znam grupę ludzi, którzy w ten sposób reagowali na zdanie matury, albo na ślub swój. Czyli jak gdyby jak się poprawia ich socjalizacja, to jest to jeden z najbardziej niebezpiecznych dla nich momentów. Ja oczywiście nie mowie o tym, że jak się poprawia socjalizacja narkomana, to natychmiast pojawiają się koledzy, którzy zrobią wszystko, żeby on się jak najmniej socjalizował. Ja nie mowie o takim aspekcie, ja mowie raczej o pewnym mechanizmie w tym wypadku wewnętrznym.

Jest to niewątpliwie związane też z pewna charakterystyka układów rodzinnych, które występują u tych osób. Ja nie będę dużo o tym w tej chwili mówił, bo myślę że koledzy którzy się lepiej na tym znają, którzy będą prezentować problematykę systemowej terapii rodzin to myślę to nieco poszerza. Chciałem powiedzieć tylko, że właśnie z psychoanalizy wychodzą oczywiście sugestie dotyczące tych rodzin. I może parę słów powiem tylko, jak ten wpływ rodzin jest tutaj spostrzegany. Generalnie wszyscy się zgadzają że bycie kompulsywnym narkomanem dowodzi tego, że ten człowiek opuszcza rodzinę z bardzo masywnymi problemami. Ja nie chce używać innej terminologii, będę używał takiej terminologii, która się koncentruje na jednostce, a nie na grupie rodzinnej. Jaka te rodziny wg punktu widzenia psychoanalitycznego wykazują charakterystykę? Są właściwie trzy takie typy rodzin. To są głownie cytowanego przeze mnie Woolstera ustalenia. Przede wszystkim pierwszy typ rodziny charakteryzuje się takimi naprzemiennymi stanami jak on to określa uwiedzenia i karalności. Czyli można powiedzieć skrajnymi typami reakcji w stosunku do tego przyszłego narkomana. Od bardzo dużej bliskości do bardzo dużej surowości. U innych się to przejawia takim współistnieniem konfliktu pomiędzy intruzywna miłością, czy też pseudomiloscia i nadopiekuńczością, a lekceważeniem indywidualności dziecka i potrzeb emocjonalnych. Czyli też skrajnościami. Też można je sprowadzić do nadmiernej bliskości, przekraczania granic i porzucania dziecka. A dopiero trzecim typem wg niego są rodziny, które w naszej świadomości najczęściej tworzą nazwijmy to sobie dogodne warunki do rozwoju narkomanii wśród dzieci. To są rodziny skoncentrowane przede wszystkim na własnym sukcesie i na własnym prestiżu.

To one jak gdyby porzucają dziecko, jak gdyby wprawiają czy wprowadzają go na drogę fantazjowania i snów narkomanicznych. Generalnie Woolster podkreśla, że są to rodziny, które można opisać. I ja się z tym zgadzam. Ja nie jestem specjalista od rodzin, ale rzeczywiście się z tym zgadzam. Opisać jako: niekonsekwentne, skoncentrowane na sobie i wewnetrznie nieuczciwe. Są to rodziny, które zazwyczaj posiadają niebylejakie tajemnice. I jeżeli się zna te rodziny, a miąłem..., to rzeczywiście tak jest. To ja to potwierdzam. Oczywiście że nie ma rodziny, która nie ma tajemnicy - według mnie, ale mowie nie o neurotycznych tajemnicach, które tworzą członkowie tych rodzin, tylko mowie o tych tajemnicach, które pomieszczają w sobie fakt. Np. dzieci nieślubne, np. rozwody nieujawnione, już nie mówiąc oczywiście o biologicznych ojcach niektórych dzieci. Mowie o takich faktach znaczących, a nie że ktoś ma tam jakieś tajemnice dotyczące swoich narcystycznych np. ambicji. Więc z tej perspektywy narkomania jest traktowana jako pasywna adaptacja do wewnętrznego napięcia, bez możliwości jego rozładowania, czyli z powodu braku wewnętrznych obiektów opiekuńczych. Czyli występuje jak gdyby brak wewnętrznej reprezentacji podtrzymującej matki, jako obiektu oczywiście opiekuńczego i to powoduje, że następuje u tych osób stała introjekcja napięcia i konfliktu. Równolegle towarzyszy temu zazwyczaj brak ojca. Jakiego ojca? - To są proszę państwa wczesne lata 80-te te ustalenia. - Mocnego ojca. Matki generalnie spostrzegane są jako zdystansowane i niepodejmujace gry emocjonalnej z dzieckiem czyli nie tworzą patologii depresyjnej, nie tworzą patologii psychosomatycznej tylko tworzą patologie uzależnienia. A utrata pomocy ze strony ojca polega przede wszystkim wg. poglądów Woolstera na nadmiernej akceptacji i nadmiernej wybaczalnosci. I można się z tym całkowicie zgodzić. Że brak stworzonych granic - w tej chwili też w innych patologiach się dochodzi do wniosku, że stwarzanie granic i norm niekoniecznie musi być patologiczne dla wszystkich. Niewątpliwie jest patologiczne dla osobowości narcystycznej. Co za tym idzie gdyby się pokusić o lapidarność w charakterystyce ojców i matek, to są słabe matki i słabi ojcowie. Oczywiście słabi w pełnieniu swoich funkcji matczynych i ojcowskich.

Proszę państwa co możemy powiedzieć o leczeniu, czy o współczesnym analitycznym rozumieniu leczenia. Niewątpliwie przełomem były olbrzymie badania w USA tyczące weteranów wojny nie irackiej ale wietnamskiej, które dość jednoznacznie stwierdziły użyteczność metody psychodynamicznej czy metod terapii opartych na paradygmacie analitycznym. Są to wielkie badania, ponad 1500 p-tow, którzy byli podzieleni na 3 grupy. 1-sza miała tylko poradnictwo lekowe, 2-ga poradnictwo lekowe i terapie ekspresywno-podtrzymujaca a 3-cia poradnictwo lekowe i terapie kognitywno-behawioralna. A więc bez psychoterapii, z psychoterapią psychoanalitycznie zorientowaną i terapią kognitywno-behawioralną. To są badania Wooda czy jego całego zespołu, który w konkluzji pisze, że zdecydowanie terapia nazwijmy to psychoanalityczne zorientowana, a więc ekspresywno-podtrzymujaca, oparta na zasadach psychodynamicznych okazała się najwartościowsza w redukcji symptomów psychiatrycznych i w funkcjonowaniu społecznym tych pacjentów. Którzy pacjenci uzyskali najlepsze efekty? - Pacjenci opatowi, bez zaburzeń psychiatrycznych, depresyjni. Najgorsze wyniki, sprowadzające się do braku poprawy uzyskali pacjenci z osobowością antyspołeczna chyba, że występowała u nich znacząca depresja. Ta sama grupa podzielona wg głębokości zaburzeń psychicznych wykazywała charakterystyczne prawidłowości. Mianowicie ta grupa z najniższym poziomem zaburzeń uzyskiwała bardzo podobne wyniki przy stosowaniu counsellingu tzn. poradnictwa lekowego, i psychoterapii i takiej i takiej. Ta grupa z niskim poziomem zaburzeń psychicznych. Grupa ze średnim poziomem zaburzeń najlepsze wyniki uzyskiwała przy kombinacji counsellingu i psychoterapii zorientowanej psychodynamicznie, zaś grupa z najcięższym poziomem zaburzeń w ogóle się nie poprawiała bez stosowania psychoterapii dynamicznej. Czyli czym więcej zaburzeń psychicznych towarzyszącym narkomanii tym większe wskazania do stosowania metody dynamicznej.

Katamneza była tam dwunastomiesięczna, były brane pod uwagę czynniki świadczące o postępującym procesie resocjalizacji i zmniejszeniu ilości leków, ale to już mniej istotne. Ta sama grupa Woody'ego sformułowała pewne konkluzje mówiące jak powinna wyglądać psychoterapia uzależnionych od opiatow. Przede wszystkim zdecydowanie preferują oni formy analityczne, a więc ekspresywno-podtrzymujace. Po drugie najbardziej predysponowanymi do tej formy psychoterapii są osoby z głębokimi zaburzeniami psychicznymi. Oczywiście mowie tutaj cały czas o zaburzeniach osobowości. No a trzeci wniosek jest dosyć banalny, aczkolwiek może ważny, tzn. że ta psychoterapia musi być połączona, zintegrowana z innymi formami leczenia. Oczywiście głownie farmakoterapia.

Podstawowa trudnością w terapiach tych osób i co do tego nie ma tutaj żadnych wątpliwości jest aleksytymia. Ja aleksytymii poświęcę dużo miejsca we wrześniu, wtedy kiedy będę państwu prezentował problem psychosomatyki. Tutaj chciałbym tylko zasygnalizować państwu, że to jest wprawdzie ciekawy problem, ale bardzo tajemniczy. Z tego względu że, o tym też będę mówił w październiku, gdy będę mówił o organicznych uwarunkowaniach objawów i psychogennych uwarunkowaniach objawów. Tzn. że cala sztuka polega na zróżnicowaniu, czy mamy do czynienia z aleksytymia pierwotna czy aleksytymia wtórna. Czy mamy do czynienia z obrona aleksytymiczna czy z deficytem aleksytymicznym. Ponieważ objawowo rzecz biorąc różnic wielkich nie ma. Na tym polega problem, a problem oczywiście nie jest tylko natury akademicko-teoretycznej, ale jest problemem w jaki sposób planować terapie, tzn. w jaki sposób obciążać interwencjami terapeutycznymi pacjentów. Tutaj tylko przypomnę albo tylko naszkicuję, że to jest termin stworzony przez Hifnosa w 67 roku, a osoby cierpiące na aleksytymie cechują się przede wszystkim: słabo zróżnicowanymi i słabo zwerbalizowanymi, albo w ogóle nie zwerbalizowanymi afektami, co w przypadku pacjentów nie psychosomatycznych, tylko w przypadku pacjentów uzależnionych prowadzi do występowania bardzo silnego lęku przed rożnymi somatycznymi składnikami afektu. Występuje niezrozumienie tego co się w ciele dzieje, jest rozbicie łączności - o tym będę mówił na jakim poziomie się to dzieje, ale w tej chwili nieważne. Jednym słowem człowiek doświadcza rożnego rodzaju fenomenów somatycznych, które nie maja odpowiedników w reprezentacji psychicznej. I wówczas ten lęk, które te doznania są budzone w przypadku pacjentów uzależnionych jest redukowany środkami chemicznymi. Oraz druga cecha, która występuje w alek sytymi to jest tzw. penseopeatea, czyli myślenie operacyjne. Czym to się przejawia, to państwo wiecie, to jest tam, niekończące się relacjonowanie banalnych rożnych działań w sposób chronologiczny relacji codziennych wydarzeń, no takie. Towarzyszy temu oczywiście brak wyobraźni, intuicji, empatii, fantazji. Ukierunkowanie jest na przedmioty. McDougal mówi o takich ludziach, że oni są robot-like, oni są podobni do robotów. Nie będę mówił w tej chwili o ich uwarunkowaniach, ale generalnie aleksytymia prowadzi do skrajnego można by powiedzieć zamienienia bycia na działanie, o tym będziemy mówić, ale tu jest najistotniejsze, że następuje utrata symboliczności. Oraz, co wynika z tego że utrata fantazji, marzeń, możliwości autorefleksji, utrata reprezentacji psychicznych, są takie kierunki w psychoanalizie portugalskiej, które łącza w całość sen i życie, że seans terapeutyczny jest właściwie snem, bardzo ciekawe to jest. W każdym razie na czym rzec polega - że jeżeli nie mamy tych snów, czyli naszego świata wyobrażeniowego i fantazyjnego i następuje utrata symboli, to wtedy następuje tzn. nie występuje funkcja, która jest przynależna symbolowi, bo podstawową funkcją symbolu, oczywiście poza komunikacja itd. jest redukcja napięcia, redukcja emocji. Jeżeli to nie występuje, bo nie występują symboliczne reprezentacje psychiczne, to wtedy w to miejsce jest stosowany lek. Nie możemy się sami uspokoić przez procesy psychiczne, to uspokajamy się przy pomocy innych - leków. Czy też stymulujemy się. Tak więc proszę państwa, jeżeli mówimy o terapii osób uzależniających, przepraszam uzależnionych, (osoby uzależniające to przecież my) to podstawowym, jednym z głównym celów jest pomoc w rozeznaniu i nazwaniu własnych stanów wewnętrznych. To jest sztuka nie byle jaka sztuka, to nie jest takie proste, najwyższy poziom umiejętności, ja to będę państwu opisywał, tego się nie da do końca napisać, to jest tak samo jak praca z aleksytymikami, ona jest fascynująca, aczkolwiek męcząca, a jest takim najlepszym dowodem na to, że zmiana w pacjencie nie następuje jedynie w wyniku poszerzenia wiedzy o sobie. To co mówiłem, a nazywamy wglądem intelektualnym. Ale to będziemy mieć po wakacjach. Oczywiście że trzeba łączyć rożnego rodzaju nieprzyjemne stany i uczucia, które pacjent doświadcza i które inicjują użycie leków. Czyli już nie o tyle go edukować w wyobraźni, bo jak mowie jest to bardzo osobna i specyficzna aktywność, co raczej uczyć go rozeznawania, jakiż to ślad, myśl czasami, przejściowy stan emocjonalny uruchamia wzięcie narkotyku. Oczywiście, że należy go uczyć przy okazji słów, znaczenia słów, używania słów, czyli uczyć go właściwie symboli, bo słowa to też symbole. Czyli praca nad otworzeniem symboliki, nad łączeniem emocji ewentualnej emocji z zachowaniem, no i podstawa, czyli praca nad rozwojem reprezentacji psychicznych. Drugim celem terapii tych pacjentów jest praca z oporem, czyli analiza oporu przed czym? Przed - ta analiza jest pragmatyczna - przed podjęciem leczenia w innych alternatywnych ośrodkach, czy komplementarnych, jakimi jest kluby anonimowych narkomanów, czy też rożne formy terapii grupowej. W 95 roku zostały przez tego Trissa i Kanciena, których tu często cytuje sformułowane 4 główne komponenty programu leczenia uzależnień od substancji. Po pierwsze, co powinniśmy stworzyć? - my jako analitycznie zorientowani terapeuci, jak powinniśmy widzieć całokształt planowania tejże terapii. Po pierwsze - należy dążyć do stworzenia u pacjenta substytutu zależności od środków chemicznych. A więc mile widziane są zaleznosci alternatywne, a więc zależność od czego? - od osoby, od instytucji religijnej, jak również i od wiary. Zależności czym bardziej natury abstrakcyjnej tym w gruncie rzeczy lepiej rokujące. Państwo doskonale o tym wiecie, że cala struktura tych wspólnot czy NA, czy AA to jest w gruncie rzeczy przecież struktura quasi-religijna. Cały rytuał jest wzięty w gruncie rzeczy z instytucji opartych o sakralizację. Po drugie należy zapewnić adekwatne i ciągle leczenie innych istniejących zaburzeń psychiatrycznych, oczywiście z użyciem farmakoterapii i psychoterapii. Po trzecie - to jest oczywiste, ale z perspektywy tego co mowie to może być nieoczywiste - nie może się to wszystko dziać bez uwzględnienia realności objawu. A realnością objawu jest to, że pacjent utrącił kontrole nad braniem leków. W związku z tym to leczenie psychoterapeutyczne, leczenie farmakologiczne, leczenie zaburzeń psychicznych i tworzenie warunków do przeniesienia zależności ze środka na substytut środka ale oczywiście substytut prospoleczny, rozwojowo, musi temu towarzyszyć kontrola i wymuszona abstynencja. To nie jest alternatywne - do tego zmierzam - to nie jest że albo się leczy go poprzez cały system restrykcyjny, albo przez psychoterapie, albo przez farmakoterapie. Ta wymuszona abstynencja musi oczywiście dotyczyć podawania odpowiednich leków, tych substytutów leków, jak metadonu, musi być wsparcie, musi być związana z kontrola no to jest tak jak w przypadku pacjentów np. z zaburzeniami jedzenia, gdzie psychoterapia nie jest alternatywna do kontrolowania szafek, a tu psychoterapia nie jest alternatywna do okresowego badania moczu. I to są trzy podstawowe składniki wg tej grupy dość istotne. A czwarty jest mało ważny. Co będę wam zaśmiecał. Ja wam przeczytam: "promowanie rozwoju i strukturalnych zmian osobowości przez psychoterapie" będę takie rzeczy wam mówił? Więc to mi wierzcie na słowo, że ja wam mowie trzy a powiedziałem cztery to znaczy że czwarty jest nieważny. Jeżeli chodzi o styl uprawiania tego rodzaju terapii, no to niestety trzeba pamiętać że tutaj nie mamy dobrych wzorców i tak z praktycznego punktu widzenia warto ten woolsterowski podział na kokainistów i opiatowcow utrzymać. Tzn. pamiętać że rzeczywiście narkoman narkomanowi jeżeli chodzi o mechanizmy obronne i sposób funkcjonowania nie jest równy. Dlatego inaczej nieco pracujemy z tymi pacjentami, a inaczej z innymi. Na koniec jakie istnieją w literaturze wskazania do terapii analitycznej narkomanów. To tylko mogę powtórzyć: przede wszystkim i mnie bardzo zawsze cieszy, dlatego to powtarzam bez końca, istnienie poważnej psychopatologii poza uzależnieniami. No. Jest ona możliwa tylko wtedy, jeżeli jest równolegle prowadzony program leczenia w NA lub innej grupie wsparcia, przy narzuconej abstynencji i stworzeniu substytutu narkotyków. To jest po drugie. Po trzecie można ja prowadzić jeżeli nie stwierdza się poważnych zaburzeń osobowości o typie antyspołecznym. I po czwarte, ale to jest raczej problem techniczny jeżeli się uda, jak postulują w tej chwili, stworzyć kontrakt sprowadzający się do dotrzymywania przez pacjenta terminów sesji. Bo tu bym przestrzegał przed takim liberalizmem, który wiedzie do zmiany terminów sesji, czy uniknięcia kontynuacji w sposób systematyczny.

Ja proszę państwa miąłem na celu głownie przekazanie państwu punktu widzenia dynamicznego. Ja sobie zdaje sprawę, że co? No że jeżeli chodzi o alkoholizm i narkomanie, to mamy olbrzymia cześć wiedzy, która powinniście sobie państwo przyswoić na własna rękę, ale ja nie będę tego powtarzał, bo to jest w dziesiątkach książek na temat specyfiki i symptomatologii, ale nie po to żeście tu przyszli, żebym ja wam mówił jak wygląda zespól abstynencyjny u opiatowcow czy u kokainistów, więc to bym radził sobie doczytać. Po drugie że istnieje również pojecie wspomniane przeze mnie współzależności ale ono nie wchodzi jak gdyby bezpośrednio w obszar wiedzy analitycznej i dlatego ja to pominąłem i mam nadzieje, że koledzy, którzy będą te cząstkowe kursy z państwem tutaj przeprowadzać pewne rzeczy z własnej perspektywy wam powiedzą. No a na razie mam dwie do was sprawy: pierwszy komunikat, żebyście poczekali na Ilonę, jeżeli ona nie siedzi na drzwiach, a drugie, że życzę wam miłych urlopów.