Psychologia zaburzeń osobowości
Rozdz.1.
Lidia Cierpiałkowska
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI W MODELACH MEDYCZNYCH
I PSYCHOLOGICZNYCH
Zaburzenia osobowości (ZO) - jako odrębna grupa wyodrębniona spośród innych zaburzeń psychicznych po raz pierwszy w DSM-III (1980)
- Wcześniej występowały w powiązaniu z innymi, zasadniczo wtórnymi syndromami zespołów klinicznych
- Obecnie: główne miejsce wśród innych syndromów klinicznych, centralny element postępowania diagnostycznego i prowadzonych badań naukowych
We współczesnej literaturze dwa różne, ale równie dynamicznie rozwijające się modele konceptualizacji, jak i badań empirycznych nad ZO:
Model medyczny - podejście taksonomiczne, wywodzi się z nauk przyrodniczych (medycznych), poszukiwanie sposobów identyfikacji
i szczegółowy opis symptomów składających się na poszczególne typy ZO, wyodrębnianie ich spośród innych zaburzeń psychicznych (DSM, ICD)
Modele psychologiczne - akcentuje się psychopatologię mechanizmów przystosowania i mechanizmów regulacji psych., korzenie w psychologii osobowości i psychologii klinicznej, w ramach której wyjaśnia się przyczyny
i patomechanizm powstania zespołów klinicznych oraz kryteria ich diagnozy;
4 podejścia do ZO w obrębie psychologii klinicznej: nurt psychoanalityczny, poznawczy, interpersonalne i ewolucyjne (personalistyczne) teorie ZO.
Zaburzenia psychiczne a zaburzenia osobowości w modelu medycznym
DSM - klasyfikacja o charakterze symptomatycznym
ICD - miernik objawowy + kryterium etiologiczne
- brak podparcia teoretycznego w obu przypadkach
Klasy zaburzeń tworzone są w wyniku złożonego postępowania diagnostycznego:
1 etap - faza fenomenologiczna - wyodrębnia się objawy (symptomy)
2 etap - faza nozologiczna (nozograficzna) - łączenie symptomów w klasy zaburzeń (syndromy, stany, zespoły kliniczne)
3 etap - faza taksonomiczna - uporządkowanie klas symptomów wg zasad, np. etiologii, rokowania, częstości występowania
Zaburzenie psychiczne (ZP) (wg DSM-IV)
- pojawiający się u jednostki syndrom lub wzorzec zachowania, albo wzorzec psychiczny mający znaczenie kliniczne, związany w chwili występowania
z odczuwanym cierpieniem (bolesnym symptomem) bądź upośledzeniem (zakłóceniem, w co najmniej jednym ważnym obszarze funkcjonowania) lub
z istotnie zwiększonym ryzykiem śmierci, bólu, inwalidztwa, albo też z poważnym ograniczeniem swobody działania. Co więcej zespół ten nie może być tylko ogólnie akceptowaną i kulturowo usankcjonowaną reakcją na określone zdarzenie, np. śmierć ukochanej osoby. Bez względu na jego podstawowe źródła musi on w danym momencie być przejawem behawioralnej, psychologicznej lub biologicznej dysfunkcji występującej u danej osoby.
- nie można zaliczać do ZP zachowań dewiacyjnych, wynikających z preferencji politycznych, religijnych, czy seksualnych jednostki, bądź też konfliktów zachodzących między jednostką a społeczeństwem, chyba że ta dewiacja, czy zachowanie stanowią objaw opisanej wcześniej dysfunkcji przejawianej przez osobę
Wszystkie ZP w DSM-IV przedstawione są na 5 osiach:
Oś I - zespoły kliniczne - zab. nastroju, schizofrenie, zespoły urojeniowe, stany lękowe, zaburzenia psychiczne na tle organicznym, zab. spowodowane działaniem lub odstawieniem substancji psychoaktywnych
Oś II - zaburzenia osobowości, zaburzenia rozwojowe (występujące po raz pierwszy w okresie niemowlęctwa, dzieciństwa lub adolescencji) oraz upośledzenia umysłowe
Oś III - stany ogólnomedyczne - zaburzenia somatyczne mogące mieć wpływ na stan psychiczny oraz na przebieg leczenia
Oś IV - problemy psychospołeczne i środowiskowe - 9 różnych kategorii stresu życiowego i obciążeń psychicznych, oceniane na 6-stopniowych skalach szacunkowych
Oś V - poziom przystosowania - ogólny stan zdrowia na podst. Skali Ogólnej Oceny Funkcjonowania, od 1 do 100 pkt, wyższy wynik-lepszy stan zdrowia; każde kolejne 10 pkt (od 100 pkt w dół) wskazuje na jakościowo różne problemy
i zaburzenia
Wyodrębnione w DSM-IV kategorie ZP i konstytuujące je symptomy można dodatkowo scharakteryzować na 5 dymensjach:
stopień nasilenia objawów - łagodne, umiarkowane, poważne
poziom stabilności wzorców zachowania - epizodyczne lub nawracające
rozmieszczenie symptomów w czasie - ostre (trwa krótko, nie dłużej niż 6 miesięcy), chroniczne (długotrwałe i przewlekłe)
rozmieszczenie symptomów w przestrzeni - postać zogniskowana (w określonej sferze aktywności jednostki) lub rozprzestrzeniająca się ( w wielu różnych obszarach funkcjonowania)
umiejscowienie źródeł - czynniki wewnętrzne (intrapsychiczne) lub zewnętrzne ( stresory środowiskowe)
ZO w DSM-IV znajdują się na Osi II, wyodrębniono ich 3 podstawowe wiązki:
wiązka A - dziwaczność i ekscentryczność : os. paranoiczna, schizotypowa i schizoidalna
wiązka B - dramatyczność, emocjonalność i lekceważenie konsekwencji: os. narcystyczna, borderline, histrioniczna, socjopatyczna
wiązka C - napięcie, lęk i przerażenie: os. unikająca, bierno-zależna, obsesyjno-kompulsyjna
ZO NOS (not otherwise specified) - osobna kategoria, dla tych zaburzeń, które nie spełniają kryteriów wiązek A,B i C, np. wystąpienie cech więcej niż jednego ZO, czyli osobowość mieszana (osobowość depresyjna, bierno-agresywna)
ZO wg DSM-IV
- trwały wzorzec wewnętrznych doświadczeń i zachowań, które w znaczącym stopniu odbiegają od oczekiwań występujących w kulturze, w której żyje dana osoba
ICD-10 rozdz. 5 Zaburzenia Psychiczne i Zaburzenia Zachowania
- od F60. do F69. stany kliniczne i wzorce zachowania utrzymujące się i będące przejawem charakterystycznego dla danej osoby stylu życia, sposobu odnoszenia się do siebie i innych, głęboko utrwalone, mało elastyczne, znacząco odmienne od przeciętnego w danej kulturze sposobu postrzegania, myślenia, odczuwania, często związane z subiektywnym poczuciem cierpienia oraz trudnościami
w funkcjonowaniu społecznym i osiągnięciach życiowych
3 podstawowe grupy ZO i zachowania się dorosłych
specyficzne ZO (F60) - ciężkie zaburzenia struktury charakteru i sposobu zachowania, obejmujące kilka wymiarów osobowości, prawie zawsze związane z dostrzegalnymi zaburzeniami w funkcjonowaniu społecznym
i zawodowym jednostki; pojawia się w okresie późnego dzieciństwa lub adolescencji, trwa wieku dojrzałym
F60.0 - os. paranoiczna (obejmuje także ekspansywno-paranoiczną, fanatyczną, pieniaczą, sensytywno-paranoiczną)
F60.1 - schizoidalna
F60.2. - dyssocjalna (również amoralna, antyspołeczna, asocjalna, psychopatyczna i socjopatyczna)
F60.3. - chwiejna emocjonalnie, dwa typy: F60.30 typ impulsywny (również os. eksplozywna i agresywna) oraz F60.31. typ borderline
F60.4. - histrioniczna (również histeryczna i psychoinfantylna)
F60.5 - anankastyczna (również kompulsywna, obsesyjna i obsesyjno-kompulsywna)
F60.6. - lękliwa (unikająca)
F60.7. - zależna (również asteniczna, nieadekwatna, bierna, samoponiżająca się)
F60.8. - inne określone ZO (os. ekscentryczna, uległa (typu „haltlose”), niedojrzała, narcystyczna, bierno-agresywna, psychoneurotyczna)
F60.9 - ZO bliżej nieokreślone (BNO) - nieokreślona nerwica charakteru, nieokreślona patologiczna osobowość
ZO mieszane i inne (F61) - kłopotliwe w diagnozowaniu, nie przejawiają się specyficznym wzorcem zachowania opisanym w F60
Trwałe zmiany osobowości nie wynikające z uszkodzenia, ani z choroby mózgu (F62) - w następstwie stresu o rozmiarach katastrofy, bądź stresu silnego i przedłużającego się lub w następstwie poważnej choroby psychicznej; zmiana osobowości powinna być znacząca i przejawiać sztywnym, niedostosowanym do sytuacji zachowaniem, które nie występowało przed patogennym doświadczeniem
W postępowaniu diagnostycznym zaleca się oddzielanie ZO od innych ZP; jeśli ZO poprzedzają lub następują po ZP, należy rozpoznać obydwa zespoły kliniczne
ROZPOWSZECHNIENIE ZO
- przedmiot zainteresowania epidemiologii
- określanie jak często dane zaburzenie występuje w określonej zbiorowości
w danym momencie lub w danym okresie
(tu w tekście występuje tabelka, w której jest dużo różnych liczb, a więc doskonały materiał do pytań testowych ;))
- niewiele danych dot. częstości występowania ZO, gdyż osoby nimi dotknięte rzadko podlegają hospitalizacji, rzadko korzystają z publicznej służby zdrowia
i rzadko podlegają wymiarowi sprawiedliwości
- Weissman (1993) - od 10 do 13% osób z całej populacji spełnia w ciągu życia kryteria przynajmniej jednego z ZO
- najczęściej w populacji występują ZO z wiązki B, stosunkowo rzadziej, choć
z podobną częstotliwością, zaburzenia wiązki A i C
- różnice w wynikach badań dot. rozpowszechnienia poszczególnych typów ZO
- największe różnice w szacowaniu częstości występowania borderline - od ok. 1,8% do ok. 20%
- przyczyny trudności w oszacowaniu: trudność w diagnozie różnicowej (ok. 85 % pacjentów z jednym ZO spełnia też kryteria innego); brak wystarczająco trafnych
i rzetelnych narzędzi badawczych, niski poziom wiedzy klinicystów
ZRÓŻNICOWANIE ZABURZEŃ NA OSI I I OSI II
- początkowo umieszczenie ZO na oddzielnej osi w DSM miało jedynie cel pragmatyczny
- obecnie coraz więcej argumentów opartych na wynikach empirycznych
i obserwacjach klinicznych przemawiających za rozdzieleniem
- ZO różnią się od pozostałych zespołów klinicznych tym, iż mają początek
w dzieciństwie, bądź okresie dojrzewania i utrzymują się w stałej postaci (bez okresu remisji, czy pogorszenia) w życiu dorosłym
- poza wyjątkami (np. zaburzenia tożsamości płciowej, parafilie) cechy te nie należą do zaburzeń i zespołów klinicznych z Osi I
- kontrowersje budzi rozróżnienie na Osi I i II 4 par zaburzeń:
Schizotypowe ZO a schizofrenia - celem wyodrębnienia schizotypowego ZO było wskazanie na zespół cech psychopatolog., który z jednej strony wykazuje większą niż schizofrenia stałość występowania na przestrzeni życia jednostki, a z drugiej wykazuje ścisłe związki z uwarunkowaniami schizofrenii przewlekłej. Badania wykazały podobieństwo na płaszczyźnie uwarunkowań i patomechanizmu, choć jednocześnie nie tylko te ZO decydują o pojawieniu się schizofrenii. Nie zaleca się jednoczesnego diagnozowania zespołu klinicznego schizofrenii i schizotypowych ZO, gdyż dochodzi często do mylenia zwiastunów lub pozostałości po schizofrenii z ZO.
Osobowość borderline a zaburzenia nastroju - wyniki badań wskazują na podobieństwo w zakresie przebiegu choroby, znaczenia farmakoterapii, zakresu biologicznych i środowiskowych uwarunkowań tych zaburzeń; jedni uważają, że osobowość borderline jest wariantem zaburzeń nastroju, inni, że podobieństwa między nimi są rezultatem współwystępowania zaburzeń nastroju w obu syndromach. Rozróżnienie tych zaburzeń staje się jeszcze trudniejsze, gdy u pacjenta występują więcej niż dwa zaburzenia z Osi I, wtedy osoba spełnia automatycznie kilka kryteriów zaburzeń borderline, gdyż wiele cech charakterystycznych dla borderline obejmuje różne przejawy dysregulacji emocjonalnej. Widiger (1989) sądzi, że ZO borderline, to taki przypadek zespołu klinicznego, który znajduje się na granicy ZO i zaburzeń nastroju i może reprezentować zarówno jedną, jak i drugą kategorię.
Antyspołeczne ZO a nadużywanie substancji psychoaktywnych - powiązane ze sobą nie tylko na poziomie objawów, ale tez genezy
i patomechanizmu; w obu przypadkach występują zachowania ryzykowne, kradzieże, niezdolność do pełnienia ważnych ról społecznych. Obecnie prowadzone są badania, których celem jest wyjaśnienie, czy jest to współwystępowanie dwóch zaburzeń, czy dwie diagnozy jednego zaburzenia.
Osobowość unikająca a fobie społeczne - po raz pierwszy pojawiły się
w DSM-III, jednak ich opis na poziomie objawów był bardzo podobny. Nie mogą być również rozróżniane ze względu na ich postać i przebieg - oba mają charakter chroniczny, rozpoczynają się w późnym dzieciństwie lub na początku adolescencji; podstawowym rozróżnieniem jest to, iż w przypadku fobii społecznej jednostka unika jakiejś szczególnej sytuacji, a nie relacji osobistych. Obserwacje kliniczne skłaniają do stanowiska, iż trudno znaleźć pacjenta z osobowością unikająca, który nie doświadcza symptomów uogólnionej fobii społecznej. Nie da się póki co rozstrzygnąć, czy fobia społeczna stanowi komplikację, czy przejaw osobowości unikającej lub odwrotnie.
ZABURZENIA OSOBOWOŚCI W ŚWIETLE PSYCHOLOGII OSOBOWOŚCI
I PSYCHOLOGII RÓZNIC INDYWIDUALNYCH
- dyskusje oraz badania wokół trzech podstawowych kwestii:
W jakim stopniu procedura wyodrębniania ZP powinna uwzględniać koncepcję prototypów, wielowymiarowych dymensji lub kategorii typów osobowości?
Czy pomiędzy cechami osobowości normalnej i patologicznej istnieje pewna ciągłość, czy są to dwie oddzielne kategorie?
Jaki jest charakter podstawowych procesów i właściwości struktury osobowości normalnej i zaburzonej?
W celu wykrycia czynników leżących u podstaw medycznych modeli klasyfikacji ZP, szczególnie typów ZO, stosuje się 2 podstawowe procedury statystyczne:
eksploracyjna analiza czynnikowa EFA - na podstawie uzyskanego w badaniach materiału empirycznego definiuje się strukturę czynników; cele eksploracyjne
konfirmacyjna analiza czynnikowa CFA - weryfikuje się stopień dopasowania tzw. Teoretycznej macierzy zależności i empirycznie wyłonionej macierzy korelacji; stopień dopasowania świadczy
o poziomie trafności modelu teoretycznego danego zjawiska, wysoki stopień dopasowania, wysoka adekwatność modelu; cele weryfikacyjne
- liczne badania empiryczne weryfikujące trzy podstawowe wiązki skupień ZO przedstawionych w DSM: badania i analizy empiryczne, które doprowadziły do ich wyodrębnienia nie zostały nigdy opublikowane, dlatego w obszarze psychologii różnic indywidualnych prowadzi się badania mające na celu wykrycie latentnych konstruktów diagnostycznych wyznaczających zasady klasyfikacji ZO w DSM i ICD
- badania nad zastosowaniem dymensjonalnego modelu struktury osobowości do konceptualizacji ZO: najmocniejszym poparciem dla tego modelu był początkowo trójczynnikowy model Eysencka, a obecnie model Wielkiej Piątki Costy i McCrae'a
i model temperamentu Cloningera
- wyniki konfirmacyjnej analizy czynnikowej w niewielkim stopniu potwierdzają trójczynnikowy model ZO zastosowany w DSM; większa zasadność czteroczynnikowego modelu
- neurotyzm jako cecha najbardziej rozpowszechniona i podwyższona w całej populacji leczonych psychiatrycznie pacjentów, najwyraźniej też zaznaczyła się we wszystkich typach ZO
- hipoteza, iż pewien poziom nasilenia neurotyzmu i związanego z nim cierpienia jest warunkiem koniecznym zgłaszania się pacjentów na leczenie oraz iż poziom rozpowszechnienia ZO w populacji pacjentów psychiatrycznych jest ściśle związany z wysokim poziomem neurotyzmu u tej grupy osób
W związku z licznymi wątpliwościami, jakie budzi klasyfikacja przedstawiona na Osi II, pojawił się pomysł włączenia ZO do Osi I i znajdujących się już tam zespołów klinicznych, natomiast Oś II miałaby służyć jedynie do opisu profilu osobowości.
1