SEMINARIUM 1 - CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ

Definicje:

• STD - choroby przenoszone drogą płciową

• STI - zakażenie przenoszone drogą płciową

• NGU - zapalenie cewki moczowej u mężczyzn nie spowodowane przez Neiseria gornhoroe lecz przez inne zidentyfikowane lub niezidentyfikowane patogeny

• NSGI - niespecyficzne zapalenie cewki moczowej, pochwy i szyjki macicy u kobiet

Polska:

• kiła - 10/100 000nowych zachorowań rocznie

• rzeżączka - 2-3/100 000

• chlamydie - 4-8/100 000

Rosja - kiła 120-200/100 000

USA - chlamydie i rzeżączka - więcej zachorowań(ale tam lepszy screening;)

W Polsce statystyka to WR - u ciężarnych i dawców krwi

Objawy chorób przenoszonych drogą płciową:

• wyciek z cewki moczowej(dwoinka - ropa)

• owrzodzenia i nadżerki narządów płciowych

• wykwity egzofityczne w okolicach płciowych

• zmiany dermatologiczne w lokalizacji pozapłciowej

• objawy uszkodzenia różnych narządów i układów

Elementy wywiadu wenerologicznego:

• powód zgłoszenia się

• skargi główne

• wywiad ogólny( krążenie, cukrzyca, leki, przeszczep, cytostatyki!!)

• przebyte STD

• daty ostatnich kontaktów seksualnych

• rodzaj kontaktów

• orientacja seksualna

• stosowanie środków antykoncepcyjnych

• stosowanie antybiotyków

• uczulenia na leki

• wyniki ostatnich WR

• podróże

• używki

• dożylne podawanie leków lub substancji odurzających

• wywiad ginekologiczny u kobiet

• wywiad epidemiologiczny(wykrycie źródła zakażenia i kontaktów)

Patogeny:

• Chlamydia trachomatis - typy D - K

• bakterie:

- Ureaplasma urealiticum

- Mycoplasma hominis

- Gardnerella vaginalis

- E.coli

- S. aureus

- H. influenzae

- Corynobacterium vaginale

• wirusy:

- HSV-2 i 1

- HPV

- HBV, HCV

- Poxiviridae (molluscum congenit.) - u dzieci, okolice przyśrodkowe ud, okolice odbytu, grudka na podłożu rumieniowym z masą kaszowatą i wgłębieniem; leczenie-łyżeczkowanie

- CMV

• pierwotniaki

- Trachomonas vaginalis

• grzyby

- Candida albicans

• pasożyty

- Sarcoptes scabiei

- Pthirus pubis

• nieznane - 10-20%

Następstwa STD:

• ujemny wpływ na życie psychiczne, społeczne i rodzinne

• powikłania w obrębie układu rozrodczego(niepłodność, patologia ciąży, patologia noworodka)

• zmiany chorobowe w innych narządach

• ograniczona wyleczalność zakażeń wirusowych (wirusy latentne - czekają - --nowotwory!)

• skąpoobjawowość lub bezobjawowość(szerzenie zakażeń)

• synergizm z zakażeniem HIV

CHLAMYDIOZA (CHLAMYDIOSIS)

• patogen: Chlamydia trachomatis

• taksonomiczna przynależność do bakterii (cechy bakterii i wirusów)

• dwuetapowy cykl rozwojowy

EB - ciałka elementarne - forma zakażająca

RB - ciałko retikularne - forma wegetatywna

• typy serologiczne:

A, B, Ba, C - jaglica

D - K - NGU

L₁ - L₃ - ziarnica weneryczna pachwiny ( lymphogranuloma venerum)

• okres rozwojowy 1-3 a nawet 7 tygodni(rzeżączka - 2-7 dni)

• częstość występowania chlamydialnego NGU

M 35-70% przypadków NGU

K 8 - 37% przypadków NGU

• szczyt zachorowań 21-25 r. ż (3/4 zakażeń przed 30r.ż)

• okres wylęgania 1-3 (średnio 10-12 dni)

Chlamydioza u kobiet - objawy kliniczne:

• bezobjawowy u > 50%

• śluzowo- ropna wydzielina z ujścia zewnętrznego szyjki macicy

• ektopia szyjki macicy (często hipertroficzna)

• krwawienie szyjki pochwowej indukowane dotykiem

• bóle w dole brzucha

• zapalenie cewki moczowej

Chlamydioza u mężczyzn - objawy kliniczne:

• mierny lub skąpy wyciek z cewki (rzeżączka - wyciek obfity!!!)

• dysuria(pieczenie w czasie mikcji)

• bezobjawowo 10-30% przypadków

Diagnostyka chlamydiozy:

• kryteria diagnozy: pobranie wydzieliny, ale 3-4 godziny wcześniej pacjent nie oddaje moczu(najlepiej po nocy, przed ranną mikcją)

• w badaniu mikroskopowym barwienie Gramma czy (+) czy(-) i ocena leukocytów

• leukocyty:

- u mężczyzn > 4 w wymazie z cewki

- u kobiet > 10 w wymazie z szyjki macicy

• leukocyty - ocena liczby leukocytów w powiększeniu 1000×

• Tylko rzeżączka!!! - dwoinki wewnątrz leukocytów!!!

• hodowle - ko Mc Coya, na zarodkach mysich - po 72h obecne wyręty EB we wnętrzu komórek Mc Coya

• metody EIA - z surowicą w celu wykrycia kompleksów lub p/ciał

• DIF - immunofluorescencja bezpośrednia, wykrycie wtrętów EB przy użyciu p/ciał monoklonalnych

• PCR - wykrycie chlamydialnego DNA

Powikłania chlamydialnego zakażenia układu moczowo-płciowego

Mężczyźni:

• zapalenie najądrzy(różnicujemy ze skrętem!!)

• zapalenie prostaty

• zwężenie cewki moczowej

• ropień okołocewkowy

• zapalenie pęcherza moczowego

• niepłodność

Kobiety:

• PID - zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej

1. zapalenie endometrium

2. zapalenie przydatków

3. zapalenie tkanek okołomacicznych

Objawy: gorączka, bóle podbrzusza, zrosty, stany zapalne

• periapendicitis(okołowyrostkowe)

• perihepatitis(okołowątrobowe) - Zespół Fitza,Hugha i Curtisa

• zapalenie grucz. Bertholina(przedsionek pochwy)

• zapalenie grucz. Shenego

• zapalenie pęcherza moczowego

• ciąża ektopowa

• niepłodność

Powikłania pozapłciowe chlamydiozy:

• nerki - pielonephritis

• układ kostno-stawowy - tendinitis, fascilitis, synovitis, spondylitis

• układ krążenia - myocarditis, pericarditis, insufficientia valvulae aortalis

• układ oddechowy - pleuritis

• naczynia żylne - trombophlebitis

• inne - amyloidoza, zapalenie odbytu, zapalenie gardła

ZESPÓŁ REITERA

• triada:

1. artritis(+enteropatia)

2. conjunctivitis

3. uretritis

• etiologia - Chlamydiae trachomatis(50%), N. gonhoroe, HBV, HIV, Shigella, Salmonella, Yersienia

• HLA-B27 u 75% (cięższy przebieg)

• objawy skórne:

- keratoderma blenorrhagica(dłonie, stopy)

- balenitis / vulvitis circinata - zmiana dobrze odgraniczona, brzeg dobrze odgraniczony, delikatnie uniesiony, zmiany drobne, łuszczycopodobne, owalne, pirścieniowate, delikatnie łuszczące sie

- stomatitis(dziąsła, przyzębie)

- peronychia(zanokcica)

Dwoinka rzeżączki - u małych dziewczynek:

1. nadużycia seksualne!!!

2. skrajne zaniedbanie higieniczne

Objawy: zapalenie pochwy (bo nabłonek przejściowy!!)

Standard!!! - 3 × pobranie wymazu i udokumentowanie!!

Zakażenia chlamydialne u niemowląt

• dotyczy 60% noworodków urodzonych przez matki z chlamydialnym zapaleniem szyjki macicy

• klinika

- zapalenie spojówek (zabieg Credego, nie chroni przed zakażeniem!!)

- zapalenie płuc

Leczenie zakażeń chlamydiami:

• tetracykliny

- Doxycyclina 2 × 100mg - 7 dni

• makrolidy

- Azytromycyna 1,0 jednorazowo

- Erytromycyna 4 × 500mg - 7 dni

- Klarytromycyna 2 × 250mg - 7 dni lub 1 × 500mg - 7 dni

- Roksytromycyna 2 × 150mg - 7 dni

• chinolony

- ofloksacyna 1 × 400mg - 7 dni

Leczenie powikłań - 10-21 dni!!!

BAKTERYJNE ZAKAŻENIE POCHWY (VAGINOSIS BACTERIALIS)

• patogeny:

1. bakterie G(-) - G. vaginalis, G(+/-) - Mobiluncus, Bacterioides

2. mykoplasmy(b. małe w odróżnieniu od bakterii, brak ściany komórkowej) - M. hominis, Ureaplasma ureatelicum

• patogeneza - zmiany ekologii pochwy (zanik flory fizjologicznej, namnażanie flory patologicznej)

• częstość występowania: 24-37% NGU

• związek ze stosowaniem wkładek domacicznych

• rola współżycia seksualnego

• okres inkubacji: dni - tygodnie

Kliniczne objawy zakażenia:

Bakterie G(-):

• wodniste upławy o nieprzyjemnym zapachu

• zasadowe pH moczu

• bezobjawowo > 50% przypadków

• powikłania - amnionitis, chorioamnionitis, PPPP

Mykoplasmy:

• biała serowata wydzielina

• leukocyturia bez bakteriurii

• kwaśne pH moczu

• zespół Reitera

Diagnostyka bakteryjnego zakażenia pochwy

G. vaginalis:

• pH pochwy > 4,7

• badanie mikroskopowe - „clue cells” - kom. nabłonkowe opłaszczone > 20%

• (+) próba aminowa z 10% KOH - zapach nieświeżych ryb

• hodowla beztlenowa lub tlenowa w zwiększonej atmosferze CO₂

Mycoplasma:

• specjalna hodowla na podłożu Sheperda

• miano p/ciał > 1:16

Leczenie bakteryjnego zakażenia pochwy:

G(-):

1. leczenie ogólne

- Metronidazol 2,0 jednorazowo lub 2 × 500mg p.o. - 7 dni

- Klindamycyna 2 × 300mg - 7 dni

2. leczenie miejscowe

- Metronidazol 0,75% żel 2 × dz przez 7 dni

- Klindamycyna 2% krem - 7 dni

Mykoplasmy(14 dni!)

1. Tetracyklina 4 × 500mg

2. Doxycyklina 2 × 100mg

3. Erytromycyna 4 × 500mg

RZĘSISTKOWICA (TRICHOMONIASIS)

Objawy kliniczne

Kobiety:

• zapalenie pochwy (zaczerwienienie, rozpulchnienie ścian)

• obfite upławy 50-75% szaro-żółto-zielone, pieniste, cuchnące, zapach nieświeżych ryb

• świąd, pieczenie sromu i pochwy

• dysuria, częste oddawanie moczu

• ból w dole brzucha

• nasilenie dolegliwości w trakcie lub po miesiączce

• zasadowe pH pochwy > 6,5 (norma 4,5-5,0)

• krwawe wybroczyny na szyjce - colpitis macularis granularis = „strowbery cervix”

Mężczyźni:

• najczęściej bezobjawowy (kwaśne pH w cewce moczowej, brak glikogenu)

Diagnostyka rzęsistkowicy

• badanie w „kropli wiszącej”(obraz ruchu w zaciemnionym polu widzenia)

• barwienie Gramma, Giemsy, Papanicolau, błękit metylenowy

• hodowla na podłożu Roiron

• badanie fluorescencji z użyciem p/ciał monoklonalnych

• inne metody: aglutynacja lateksowa, hemaglutynacja pośrednia

Leczenie rzęsistkowicy:

1. ogólne:

- Tinidazol 2,0 jednorazowo lub 2 × 150mg przez 7 dni

- Metronidazol 2,0 jednorazowo lub 2 × 500mg przez 7 dni

2. miejscowe

- Metronidazol 500mg - czopki lub tabletki dopochwowe przez 7 dni

KANDYDOZA POCHWY (VAGINITIS CANDIDAMETICA)

• patogeny: Candida albicans 70-90%, rzadziej C. tropicans i C. glabrata i inne

• taksonomiczna przynależność do drożdżakopodobnych

• u 20% mogą bytować w pochwie asymptomatycznie

• czynniki predysponujące:

- ciąża (10% w I trymestrze, 25-55% w III trymestrze)

- antykoncepcja hormonalna

- zaburzenia tolerancji glukozy

- cukrzyca

- leczenie antybiotykami, kortykosterydami, immunosupresja

- wkładki domaciczne

- ciasne ubrania syntetyczne

• częstość wystepowania: 25% NGU

• szczyt zachorowań: 16-30r.ż.

Objawy kliniczne kandydozy kobiet:

• świąd sromu 80-90%

• bolesność, pieczenie sromu, dyspareunia

• dysuria

• zaczerwienienie, obrzęk, pieczenie sromu

• gęste, serowate upławy!!!

• wyprzenia drożdżakowe na skórze krocza pośladków, ud

• przebieg bezobjawowy u 30%

Intertrigo candidamycetica = Wyprzenia grzybicze - obwodowo intensyfikacja koloru, centralnie może być przejaśnienie, + satelitarne wykwity

Objawy kliniczne kandydozy narządów płciowych mężczyzn:

• najczęściej zakażenie od partnerki

• może być u np. cukrzyków lub po antybiotykoterapii bez związku z życiem płciowym

• ogniska rumieniowo-złuszczające

• powierzchowne, czerwone nadżerki

• satelitarne krosty

• powikłania: pęknięcie wędzidełka, stulejka

Leczenie:

1. ogólne

- Flukonazol

- Ditrakonazol

- Ketokonazol

2. miejscowe

- Tiokonazol

- Clotrimazol

- Natamycyna = Pimafucin

- Ekonazol

Rozpoznanie - drożdżaki:

• okolica cewki - wymaz wymazówką „na mokro”

• pachwiny - zeskrobiny

• preparat bezpośredni na KOH albo DMSO---jeżeli w preparacie strzępki grzybni albo blastospory----hodowla na podłożu Saburaud (agar + cukry +antybiotyk np.Antidion)----jak drożdże to na 24-48h do cieplarki---rosną jako białe, lśniące kolonie

• testy enzymatyczne czy C. albicans czy C. glabrata

• mycogram - gdy oporność na leczenie

OPRYSZCZKA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH (HERPES GENITALIS)

• patogen: HSV-2 (90%), HSV-1 (10%)

• okres inkubacji: 2-5 dni

• zakażenie przez bezpośredni kontakt z wydzieliną zawierającą cząstki wirusa

• po infekcji wirus w stadium utajonym w zwojach krzyżowych S₁ - S₄

• zakażenia pierwotne 60% i nawracające 90%

• czynniki predysponujące do nawrotów: miesiączka, osłabienie, UV(Słońce, solarium), epilacja, stres

• rola procesów immunologicznych: po zetknięciu z HSV-1 przebieg zakażenia HSV-2 lżejszy

• częstość występowania : USA(20%), Polska (10%)

Infekcje pierwotne:

• intensywne dolegliwości

• objawy mnogie

• mnogie wykwity

• czas 2-4 tygodnie

• bolesny obrzęk regionalnych węzłów chłonnych

• objawy ogólne: gorączka, bóle głowy

Infekcje nawracające:

• 8-10 dni

• jednostronne

• mniejsze dolegliwości

• pęcherzyki z treścią surowiczą!!!

Objawy kliniczne:

• przeczulica

• ból

• pieczenie

• pęcherzyki z treścią surowiczą na podłożu rumieniowym z tendencją do grupowania się

• pęcherzyki mogą być nadkażone

• zmiany mogą być rozsiane na np. dłonie

Powikłania:

• owrzodzenia

• nadżerki

Opryszczka u ciężarnych:

• okołoporodowe zakażenia

• postaci u noworodków:

1. sepsis

2. meningoencephalitis

3. stomatitis aphtosa

4. eczema herpeticum

• postaci rozsiane np. zajęcie OUN

• powikłania:

- wyprysk rozsiany

- przeczulica

- nadkażenie bakteryjne

- zapalenie opon

- erythema multiforme

- egzema neonatorum

- reticulopatia sacralis(przeczulica, drętwienie skóry okolicy kości krzyżowej, zatrzymanie moczu, zaparcia)

Diagnostyka opryszczki:

• objawy kliniczne

• cytologia - obecne kom. balonowate

• test Tzanka

• metoda Papanicolau

• efekt cytopatogenetyczny

Leczenie(ogólne i miejscowe):

• pierwotne 7-10 dni

• nawracające 5 dni

• ogólne:

- Acyklowir = Heviran 2 × 200mg (w nasilonych infekcjach dożylnie - 3 × 5mg/kg m.c.

• miejscowe:

- środki p/wirusowe

- środki osuszające i odkażające

leczenie „mokre - mokrym”

- pasta cynkowa na otaczającą skórę

- Viosept

- kąpiel w KMnO₄

- preparaty p/bólowe

KŁYKCINY KOŃCZYSTE (CONDYLOMATA ACUMINATA)

• patogen: HPV typy 16, 18, 30, 31, 33

• w ostatnich latach wzrost zachorowań u ludzi młodszych

• częstość występowania: 10-20% osób aktywnych seksualnie

• dawka zakażająca - kontakt bezpośredni

• zmiany u 50-70% pacjentów

• inkubacja: 3tyg-8miesięcy

• zmiany: błona śluzowa narządów płciowych, jamy ustnej, odbytu

Kłykciny sromu

• lokalne: warg sromowych, krocza, pochwa, cewka moczowa

• wykwity początkowo grudkowe, tworzą „grzebień koguci”, mogą maskować wejście do pochwy

Kłykciny szyjki macicy

• condylomata plana uteri

• przeważnie od kłykcin sromu

• u 50% wspólnie z kłykcinami sromu

• niebezpieczeństwo transformacji nowotworowej

Kłykciny prącia

• lokalizacja: okolica wędzidełka prącia, okolica rowka zażołędnego, worek mosznowy

• wykwity - miękkie, kalafiorowate, mogą się zlewać

Kłykciny odbytu

• u dzieci---nadużycia seksualne!!!

• u homoseksualistów

Lokalizacja pozagenitalna

• międzypalcowe

• brzeg języka

HPV - powikłania:

• kłykciny olbrzymie = Buschke- Lowenstein---transformujące w SCC(rak kolczystokomórkowy!!!)

• bowenoid papilosis

• CIN i rak inwazyjny - typy 16 i 18

• larynxpapilloma - u dzieci, zakażenia okołoporodowe

Diagnostyka kłykcin:

• kolposkopia (szyjki)

• wymazy

• biopsja

• cytopatologia

Leczenie kłykcin:

• miejscowo:

- podofilina(10-25% roztwór alkoholowy)

- Podofilotoksyna = Condyline = Watec (podofilina 0,5%)

- 5-fluorouracyl

- inkwimod = płyn Amivara

• doogniskowo - interferon

• zabiegowe:

- chirurgiczne

- kriolepsja

- laser CO₂ (odparowywanie zmian)

- elektrokoagulacja

• ogólne - interferonem

• możliwa terapia łączona!

WZW typu B

• etiologia zakażenia - krew, płyny ustrojowe. droga płciowa, droga wertykalna (z matki na dziecko)

• okres inkubacji - do 180 dni

• w Polsce 10 tys nowych zakażeń rocznie

Objawy HBV

• ogólne - podwyższona temperatura, osłabienie

• żółtaczka

• przewlekłe zapalenie wątroby

• pokrzywka

• zmiany stawowe

Diagnostyka:

• objawy kliniczne

• potwierdzenie - HBV antygen

FUNGUS grG IVL

6

---