ZGŁOSZENIE DRUŻYNY

DO OGÓLNOPOLSKIEGO TURNIEJU MOTORYZACYJNEGO

NA ROK 2006

DANE SZKOŁY ZGŁASZAJĄCEJ ZAWODNIKÓW

NAZWA SZKOŁY	ADRES	TELEFON
Zespół Szkół Rolniczych i Ogólnokształcących	Żywiec ul.Moszczanicka 9	475-05-70

DANE ZAWODNIKÓW

L.p	IMIĘ I NAZWISKO	PESEL	ADRES ZAMIESZKANIA	Nr. LEG. SZKOL.	Nr. PRAWA JAZDY^*
										KATEGORIA
					1	Mateusz Krysta	87011312717	Pietrzykowice ul. Wrzosowa 4 34-326		04498/05/2417
										Kat.B
					2	Łukasz Mędrala	87091314513	Juszczyna 219 34-382 Bystra		00153/06/2417
										Kat.B
					3	Sławomir Fijak	87033114159	Pietrzykowice ul. Ks.Stojałowskiego 56		04111/05/2417
										Kat.B

DANE OPIEKUNA

IMIĘ I NAZWISKO	PESEL	ADRES ZAMIESZKANIA

Żywiec,5.04.2006r.

........................................................... ..................................................

Miejscowość, data Podpis i funkcja zgłaszającego

---