OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI

Ja niżej podpisany .............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko kierującego)

zamieszkały .......................................................................................................................................................................

(dokładny adres z kodem)

legitymujący się dowodem osobistym seria i nr ................................................................................................................

wydanym przez ............................................................... posiadający prawo jazdy kat. ............nr ..................................

wydane przez ........................................................... w dniu .........................; dowód rejestracyjny nr .............................

wydany przez .............................................................................................................. w dniu ..........................................

polisę O.C. nr ................................................................................................... zawartą w dniu .......................................

z .........................................................................................................................................................................................

oświadczam,

że w dniu .......................................... o godzinie ........................................ na ulicy .........................................................

przy ul. ...................................................................... w ....................................................................................................

(nazwa miejscowości)

kierując samochodem .................................................... marki ............................................... nr rej. ..............................

(rodzaj pojazdu)

spowodowałem kolizję drogową z samochodem ....................................................... marki .............................................

(rodzaj pojazdu)

nr rej. ................................................, kierowanym przez .................................................................................................

(imię i nazwisko pokrzywdzonego)

w którym powstały następujące uszkodzenia:

Okoliczności kolizji: Szkic sytuacyjny

Świadkami kolizji są:

1.

2.

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (dowód tożsamości)

..................................... ....................................

(data, miejscowość) (własnoręczny podpis)

---