....................................... dn. .............................

(miejscowość)

OŚWIADCZENIE SPRAWCY SZKODY KOMUNIKACYJNEJ

Ja niżej podpisany .............................................................................................................................................................

( imię i nazwisko / nazwa firmy)

zam./z siedzibą ...................................................................................................................................................................

(adres zamieszkania / adres siedziby firmy)

oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za szkodę powstałą w dniu ......................... o godz. ...................................

wyrządzoną ........................................................................................................................................................................

( imię i nazwisko / nazwa firmy Poszkodowanego)

zam. ....................................................................................................................................................................................

(adres zamieszkania / adres siedziby firmy Poszkodowanego)

polegającą na uszkodzeniu samochodu marki ............................................. o nr rej. ........................................................

(dane pojazdu poszkodowanego).

adres / miejsce zdarzenia. ...................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

(adres i odniesienie do charakterystycznych punktów przy drodze / w miejscu zdarzenia)

powstała wskutek ................................................................................................................................................................

(opis zdarzenia)

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Uszkodzenia pojazdu poszkodowanego: ............................................................................................................................

(wymienić widoczne elementy uszkodzone w pojeździe )

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Dane pojazdu Sprawcy: Dane Sprawcy:

Marka ....................................................... nr dow. osobistego ...........................................

Nr rej. ....................................................... PESEL …..........................................................

Nr nadwozia ............................................. nr prawa jazdy…............................................... Nr tel .................................................................

Ubezpieczenie OC w .........................................................................................................................................................

(adres Towarzystwa Ubezpieczeniowego Sprawcy )

Seria i nr polisy OC .................................................................. ważne od ............................... do ...................................

(dane polisy OC Sprawcy)

........................................................... ...........................................................

(Podpis Poszkodowanego) (Podpis Sprawcy)