ZGŁOSZENIE DRUŻYNY
DO OGÓLNOPOLSKIEGO TURNIEJU MOTORYZACYJNEGO
NA ROK 2006
DANE SZKOŁY ZGŁASZAJĄCEJ ZAWODNIKÓW
NAZWA SZKOŁY |
ADRES |
TELEFON |
Zespół Szkół Rolniczych i Ogólnokształcących
|
Żywiec ul.Moszczanicka 9 |
475-05-70 |
DANE ZAWODNIKÓW
L.p |
IMIĘ I NAZWISKO |
PESEL |
ADRES ZAMIESZKANIA |
Nr. LEG.
SZKOL. |
Nr. PRAWA JAZDY* |
|
|
|
|
|
KATEGORIA |
1
|
Mateusz Krysta |
87011312717 |
Pietrzykowice ul. Wrzosowa 4 34-326 |
|
04498/05/2417
|
|
|
|
|
|
Kat.B
|
2 |
Łukasz Mędrala |
87091314513 |
Juszczyna 219 34-382 Bystra |
|
00153/06/2417
|
|
|
|
|
|
Kat.B
|
3
|
Sławomir Fijak |
87033114159 |
Pietrzykowice ul. Ks.Stojałowskiego 56 |
|
04111/05/2417
|
|
|
|
|
|
Kat.B |
DANE OPIEKUNA
IMIĘ I NAZWISKO |
PESEL |
ADRES ZAMIESZKANIA |
|
|
|
Żywiec,5.04.2006r.
........................................................... ..................................................
Miejscowość, data Podpis i funkcja zgłaszającego