Pielęgniarstwo chirurgiczne- praca samokształceniowa.

Temat: Pielęgnowanie chorego po operacji śledziony.

Cel: Przedstawienie celowości zabiegu laparoskopowej splenektomii i pielęgnacji pacjenta po zabiegu.

Słowa kluczowe: Śledziona, Pielęgnowanie, Laparoskopowa splenektomia.

Śledziona zlokalizowana jest w górnej lewej części jamy brzusznej. Jest to organ magazynujący krwinki czerwone, zawiera także „makrofagi” - szczególnego rodzaju krwinki białe, które uczestniczą w odpowiedzi organizmu na zakażenie. Śledziona jest ważną częścią układu odpornościowego; bierze udział w degradacji i usuwaniu starych i zniszczonych składników krwi. Śledziona ogrywa również ważną rolę w identyfikacji i niszczeniu bakterii. Śledziona uczestniczy w regulacji poziomu płytek krwi, czerwonych, oraz w pewnej mierze białych krwinek.

Śledziona jest narządem, który najczęściej ulega uszkodzeniu w wyniku urazu jamy brzusznej lub dolnej części lewej połowy klatki piersiowej. W uszkodzeniu śledziony zawsze dochodzi do krwotoku. Wczesne rozpoznanie i leczenie operacyjne może uratować życie chorego. Urazy śledziony obciążone są znaczną śmiertelnością (ok.. 10%). Utrudnieniem rozpoznania jest fakt, że nierzadko po rozerwaniu miąższu śledziony powstaje krwiak podtorebkowy i początkowo nie stwierdza się obecności objawów otrzewnowych. W 1-2 dni po urazie stan chorego poprawia się. W kilka dni później, gdy chory zaczyna chodzić, krwiak podtorebkowy może przebić się do otrzewnej i rozwijają się objawy krwotoku.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe. Są one zwykle związane z krwotokiem śródtrzewnowym. U chorego wkrótce po urazie brzucha pojawiają się uogólnione bóle, nudności i wymioty. W około 30% przypadków bóle ograniczone są do lewej górnej części jamy brzusznej. Dość często chory uskarża się na bóle promieniujące do lewego barku. Objaw ten można sprowokować lekko uciskając lewy górny kwadrant jamy brzusznej u chorego ułożonego w pozycji Trendelenburga. Przy badaniu stwierdza się przyśpieszenie czynności serca i obniżenie ciśnienia tętniczego proporcjonalnie do nasilenia krwotoku. Badaniem jamy brzusznej zwykle wykrywamy wyraźną bolesność uciskową z lewej części nadbrzusza, obronę mięśniową, a czasem wzmożone napięcie mięśniowe w tej okolicy. Zdarza się, choć nieczęsto, że wyczuwa się przy badaniu opór wychodzący spod lewego łuku żebrowego. Ma to miejsce zwykle w przypadku, w którym powstał krwiak podtorebkowy śledziony.

Po przyjęciu chorego do szpitala należy:

• Oznaczyć grupę krwi.

• Sprawdzić skład morfologiczny krwi i hematokryt

• Wykonać badanie ultrasonograficzne oraz zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej

W około 30% przypadków rozpoznanie uszkodzonej śledziony ustala się dopiero w jakiś czas po urazie, gdy pojawią się objawy wstrząsu hipowolemicznego związanego z opróżnieniem krwiaka podtorebkowego. Może zdarzyć się to nawet w kilka tygodni po doznanym urazie. Gdy pojawią się objawy wstrząsu krwotocznego, o życiu chorego decydują czasem minuty.

Istnieje szereg wskazań do usunięcia śledziony (splenektomii), poniżej wymieniłam jedynie niektóre z nich. Najczęstszą przyczyną jest autoimmunologiczna trombocytopenia (niski poziom płytek krwi) - ITP. Płytki krwi są to składniki krwi które odpowiadają za proces krzepnięcia. Anemia hemolityczna (choroba w której dochodzi do niszczenia czerwonych krwinek ) wymaga także usunięcia śledziony . Pozwala to często zahamować rozwój choroby. Również choroby dziedziczne które mają wpływ na kształt krwinek czerwonych jak sferocytoza czy talasemie mogą wymagać splenektomii. Często zdarza się że choroby nowotworowe jak chłoniaki czy białaczki wymagają również usunięcia śledziony. Powiększona śledziona gromadzi zbyt wiele płytek krwi i konieczne może być jej usunięcie. Wskazaniem do usunięcia śledziony może tez być guz śledziony lub patologia układu krążenia jak niedokrwienie śledziony czy tętniak tętnicy śledzionowej.

Diagnozowane choroby wymagające usunięcia śledziony. Zwykle wykonuje się badanie morfologii krwi, rozmaz krwi (badanie krwi pod mikroskopem) a także badanie szpiku kostnego. Wykonuje się również badania obrazowe takie jak ultrasonografia czy tomografia komputerowa(CT) śledziony, rzadziej rezonans magnetyczny(MRI) i badania z zastosowaniem biologii molekularnej.

Zaletami laparoskopowej splenektomii są:

• Mniejszy ból pooperacyjny

• Krótszy pobyt szpitalny

• Szybszy powrót do normalnej diety

• Szybszy powrót do normalnej aktywności życiowej

• Lepszy efekt kosmetyczny

Większość pacjentów może być operowana metodą laparoskopową. Najważniejszym czynnikiem jest doświadczenie chirurga. Wielkość śledziony decyduje czy może być ona usunięta metodą laparoskopową. Bardzo powiększona śledziona może być trudna do usunięcia tą metodą. Czasami stosuje się obliteracje/zamknięcie tętnicy śledzionowej tuż przed zabiegiem (np. przy użyciu promieni RTG). Powoduje to zmniejszenie wymiarów śledziony, dzięki czemu możliwy jest zabieg laparoskopowy. W niewielkiej grupie pacjentów zabieg laparoskopowy nie może być wykonany. Czynniki które zwiększają prawdopodobieństwo konwersji do zabiegu otwartego to: otyłość, zabiegi operacyjne jamy brzusznej w przeszłości, kłopoty z uwidocznieniem narządów jamy brzusznej, krwawienie podczas operacji. Decyzja o zmianie metody operacji jest podejmowana przez chirurga przed lub w czasie zabiegu operacyjnego. Chirurg podejmując decyzję kieruje się bezpieczeństwem pacjenta. Konwersja do metody otwartej nie jest powikłaniem a jedynie zmianą metody zabiegu.

Zabieg odbywa się w znieczuleniu ogólnym, pacjent pozostaje uśpiony przez całą operację. Specjalna kaniula jest wprowadzana do jamy brzusznej przez małe nacięcie. Następnie do jamy brzusznej wprowadza się dwutlenek węgla który powoduje rozdęcie co daje „miejsce” do przeprowadzenia operacji. Przez kaniulę do jamy brzusznej wprowadza się laparoskop (instrument chirurgiczny z kamerą na końcu) który przesyła obraz z wnętrza jamy brzusznej na ekran monitora. Do jamy brzusznej wprowadza się kolejne kaniule a przez nie instrumenty chirurgiczne pozwalające operować „wewnątrz” jamy brzusznej. Zawsze sprawdza się czy u pacjent nie występują śledziony dodatkowe, obecne w 15% przypadków. Po wypreparowaniu śledziona jest umieszczana w specjalnym woreczku, fragmentowana i usuwana na zewnątrz przez jedno z małych cieć.

Powikłania po laparoskopowej splenektomii są rzadkie. Możliwe powikłania to infekcje w miejscu cięć chirurgicznych, zapalenie płuc, krwawienie wewnętrzne lub infekcja w loży po śledzionie. Do powikłań należy także zapalenie trzustki. Problemem który może wystąpić miesiące lub lata po zabiegu jest przepuklina w miejscu cięć operacyjnych oraz zakażenie zwane posocznicą po splenektomii (Overwhelming Post-Splenectomy Infection - OPSI ). Jest to powikłanie bardzo rzadkie. Jest ono rezultatem braku funkcji śledziony, narządu który pomaga zwalczać infekcje bakteryjne. Szczepienia stosowane przed zabiegiem skutecznie chronią przed OPSI, a infekcja dobrze leczy się typowymi antybiotykami.

Przygotowanie przed zabiegiem:

• Pisemna zgoda na operację jest wymagana po zapoznaniu pacjenta przez chirurga z korzyściami i ryzykiem zabiegu operacyjnego.

• Przygotowanie operacyjne wymaga zwykle wykonania badania krwi, RTG klatki piersiowej i EKG w zależności od wieku i stanu zdrowia pacjenta.

• Szczepienie które zapobiega infekcjom bakteryjnym powinno być zastosowane 2 tygodnie przed zabiegiem jeżeli jest to możliwe.

• Transfuzja krwi lub preparatów krwiopochodnych może być konieczna w zależności od stanu zdrowia pacjenta.

• Chirurg może zalecić przygotowanie/wyczyszczenie jelita przed zabiegiem co wymaga spożywania tylko diety płynnej kilka dni.

• Zaleca się kąpiel pod prysznicem rano lub dzień przed zabiegiem.

• Po północy w noc poprzedzającą operację należy nic nie pić i nie jeść. Jeżeli pacjent musi zażyć leki powinien zażyć je rano w dniu zabiegu popijając łykiem wody. Należy poinformować wcześniej o tym chirurga.

• Leki takie jak aspiryna, witamina E, leki przeciwzapalne, inne leki zaburzające krzepnięcie krwi powinny zostać odstawione kilka dni/ około 1 tygodnia przed planowanym zabiegiem

• Pacjent powinien rzucić palenie i zorganizować sobie opiekę jakiej będzie potrzebował w domu po zabiegu operacyjnym.

Bezpośredni okres pooperacyjny jest dla chorego bardzo trudny, czasem stanowi nawet okres krytyczny. Chory powinien pozostawać pod wnikliwą obserwacją, najlepiej w specjalnie wydzielonej Sali intensywnego nadzoru lub na oddziale intensywnej terapii. Po zabiegu w sali intensywnego nadzoru ocenia się u chorego czynność serca, ciśnienie tętnicze, ośrodkowe ciśnienie żylne, liczbę oddechów na minutę, temperaturę, zabarwienie skóry, ilość oddanego moczu. Dokonuje się też pomiarów utraty płynów z założonych drenów pooperacyjnych oraz kontroluje biochemiczne badanie krwi i moczu.

Zadania pielęgniarki:

• Dbanie o utrzymanie drożności dróg oddechowych i zapobieganie niedodmie. Sprzyja temu oklepywanie, zmiana ułożenia chorego w łóżku i gimnastyka oddechowa.

• Sprawdzanie liczby, rytmiczności i głębokości oddechów: przy zwolnieniu poniżej 10/min (bradypnoe) lub przyśpieszeniu powyżej 20/min (tachypnoe) należy wezwać lekarza.

• Ułożenie pacjenta w pozycji Fowlera, sprzyja ona rozszerzeniu pojemności życiowej płuc, zwiększeniu ruchomości przepony.

• Prowadzenie ćwiczeń oddechowych i oklepywanie pleców pacjenta zgodnie z przebiegiem oskrzeli, w stałym rytmie co dwie godziny.

• Podanie środka przeciwbólowego przed ćwiczeniami oddechowymi.

• Prowadzenie co 2 godziny ćwiczeń ruchowych, które zwiększają przepływ krwi przez tkanki, zapobiegają zastojowi żylnemu.

• Zmiana opatrunku na ranie gdy jest przesiąknięty, kiedy opatrunek jest suchy rzadko się go zmienia.

• Zdjęcie szwów po 7 dniach po zabiegu.

Po zabiegu pacjent ma podawane płyny dożylnie. Do żołądka przez nos jest zakładana sonda której zadaniem jest zabezpieczenie pacjenta przed wymiotami lub krwawieniem, gdyż po zabiegu chirurgicznym może dojść do zaburzenia opróżniania się żołądka. Nie wszyscy chirurdzy zakładają sondy żołądkowe. Podaje się leki przeciwbólowe w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych które mogą wystąpić po operacji. Każdy pacjent ma inny próg bólowy więc dawka leku przeciwbólowego jest dobierana indywidualnie. Kiedy pacjent może odżywiać się doustnie, oddaje mocz i jest w stanie funkcjonować samodzielnie zwykle wypisywany jest ze szpitala.

Po wyjściu pacjenta do domu:

Pacjent w domu może wykonywać wymienione poniżej czynności ale zawsze muszą być one dopasowane indywidualnie i powinny być skonsultowane z chirurgiem.

• Aktywność ruchowa. Można schodzić oraz wchodzić po schodach. Można kąpać się pod prysznicem ale większość chirurgów nie poleca kąpieli w wannie co najmniej przez 1 tydzień po zabiegu chirurgicznym.

• Prowadzenie samochodu. Większość pacjentów może prowadzić samochód 5-7 dni po zabiegu. Pacjent nie powinien być pod wpływem leków przeciwbólowych kiedy kieruje samochodem.

• Dieta: W domu można powrócić do normalnej diety jeżeli nie ma dodatkowych zaleceń z powodu innej choroby np. cukrzycy.

• Funkcje jelit. Zaparcia po zabiegu występują często, powodowane są dodatkowo przez leki przeciwbólowe. Bardzo ważne jest wypijanie odpowiedniej ilości płynów i spożywanie produktów bogatych w błonnik. Chirurg powinien polecić posiłki, które pozwalają przywrócić prawidłową funkcję jelit.

Bibliografia:

• „Chirurgia dla pielęgniarek” W. Rowiński, A. Dziaka, Warszawa 1994.

• „Podstawy chirurgii” J. Szmidt, Z. Gruca, Kraków 2003.

• „Pielęgniarstwo chirurgiczne” E. Majewski, M. Zaniewski, Katowice 2003.

• Strona internetowa: http://www.sages.org/sagespublication.php?doc=PI12P (28.10.2007r. godz. 21.30)

---