oronarografia jest metodą diagnostyczną pozwalającą uwidocznić światło naczyń (tętnic, nie żył) wieńcowych (czyli zaopatrujących mięsień serca w krew) i na tej podstawie wnioskować na temat ich stanu. Można także uwidocznić lewą komorę serca (przestrzeń lewej komory - (wentrykulografia), ale w dobie rozpowszechnionej echokardiografii ma to mniejsze znaczenie. Długa i piękna nazwa, niemiłosiernie kaleczona przez pacjentów bierze swój początek od łacińskiej nazwy naczyń wieńcowych - arteriae coronariae. W metodzie tej do uzyskania obrazu wykorzystuje się promienie rentgenowskie, które mają tę fantastyczną zaletę, że w mniejszym lub większym stopniu pochłaniane są przez różne ludzkie tkanki. Przepuszczając więc wiązkę promieni przez daną część ciała możemy obrazować pewne struktury wewnętrzne (np. kości). Niestety nie da się w ten sposób ocenić naczyń krwionośnych. Aby to było możliwe zsyntetyzowano substancje chemiczne, które dobrze pochłaniają promienie rentgenowskie, a jednocześnie są praktycznie nieszkodliwe dla organizmu. Substancje te zwiemy kontrastem (kontrastują naczynia). W ten sposób, wstrzykując je do naczyń wieńcowych (czy jakichkolwiek innych naczyń, ogólnie: przestrzeni) uzyskujemy obraz ich światła. Robiąc serię zdjęć - film - można ocenić dynamikę przepływu krwi w naczyniu. Niestety obraz uzyskiwany jest dwuwymiarowy (rzutujemy przestrzeń na płaszczyznę zdjęcia), więc wyniki mogłyby być zafałszowane (nakładanie się cieni poszczególnych naczyń na siebie i na inne struktury np. kręgosłup). Tę z kolei przeszkodę omija się robiąc kilka filmów z kilku różnych stron i pod różnym kątem.
Jest to oczywiście ogólny zarys koncepcji badania. Problemów technicznych było w międzyczasie znacznie więcej. Dość powiedzieć, że wykonanie pierwszych zdjęć wymagało kilku- kilkunastominutowej ekspozycji promieniowania, zaś obecnie wykonuje się kilkadziesiąt zdjęć na sekundę, a czas ekspozycji mierzy się w tysięcznych jej częściach.
Stosowany sprzęt
Sądząc tylko po wstępnym opisie widać, że jest to dosyć skomplikowane badanie i wymaga specjalistycznej pracowni. Może funkcjonować pod różnymi nazwami, ale najczęściej spotyka się: pracownia hemodynamiczna lub pracownia kardiologii inwazyjnej. W różnego rodzaju standardach są określane wymogi jakie taka pracownia musi spełniać, włącznie z minimalną powierzchnią i wysokością pomieszczenia. Podstawowym aparatem w pracowni jest angiograf - czyli urządzenie służące do robienia zdjęć rentgenowskich pod różnym kątem. Jest ono sprzężone z komputerem umożliwiającym szybką obróbkę uzyskiwanych danych. Do wykonania badania oczywiście potrzebny jest także cały zestaw cewników i prowadnic pozwalających podawać kontrast bezpośrednio do tętnic wieńcowych.
W skład podstawowego wyposażenia pracowni hemodynamicznej wchodzą także urządzenia umożliwiające pomiary ciśnienia oraz rejestrację EKG i zestaw reanimacyjny (defibrylator i konieczne leki).
Czemu służy badanie (cel badania, kto wykonuje i gdzie, czas trwania)
Angiografia naczyń wieńcowych wykonywana jest przede wszystkim celem diagnostyki choroby niedokrwiennej serca - umiejscowienia ewentualnych zmian w naczyniach. Naturalną jej konsekwencją może być inwazyjne leczenia choroby wieńcowej: angioplastyka (czyli rozszerzenie zwężenia balonem) lub operacja wszczepienia by-passów (nazwa się przyjęła, bo jest krótka, choć nie jest to po polsku. Poprawnie w ojczystym języku nazywa się to operacją wszczepienia pomostów aortalno- wieńcowych).
Badanie wykonywane jest przez cały zespół hemodynamiczny składający się z lekarza uprawnionego do wykonywania tego typu badań oraz pielęgniarki i technika.
Mimo, jak to będzie niżej napisane, dość skomplikowanego schematu badania - jest ono dość krótkie. Trwa zwykle około 30 do 45 minut.
O czym powiadomić lekarza
Koronarografia jest poważną, wysokospecjalistyczną (wedle mianownictwa MZiOS) procedurą. Jej wykonanie zawsze wymaga hospitalizacji (przynajmniej na jeden dzień po badaniu). Tak więc przy przyjęciu do szpitala lekarz musi badanego dokładnie wypytać o wszystkie choroby przeszłe i teraźniejsze, leki dotychczas przyjmowane, a także dokładnie zbadać pacjenta. Zawsze oczywiście należy powiedzieć o wszystkich chorobach aktualnych (np. przeziebienie), przewlekłych i ważniejszych przebytych (Państwo mogą nie wiedzieć które choroby mają znaczenie przy badaniu, a które nie). Należy jednak szczególnie pamiętać (gdyby lekarz w natłoku pracy nie dopytał się o to szczegółowo) o:
Chorobach serca (oczywiste)
Chorobach dużych naczyń - miażdżycy tętnic kończyn dolnych (objawiającej się bólami łydek przy chodzeniu), tętniakach
Procesach patologicznych (operacje, przepukliny) w obrębie pachwin
Wszelkich alergiach (bardzo ważne - kontrast także może być alergizujący) i chorobach na tle alergicznym (np. astma oskrzelowa, atopowe zapalenie skóry)
Chorobach tarczycy - kolejna niesłychanie ważna , a lekceważona przez pacjentów (i niestety czasem też przez lekarzy) grupa chorób.
Wszystkie środki kontrastowe zawierają jod, który jest składnikiem hormonów tarczycy - podanie dużej ilości jodu przy nadczynności tarczycy może spowodować gwałtowne zaostrzenie choroby (z zagrożeniem zgonem włącznie).
Wskazania
Wskazania do koronarografii, w zależności od stopnia pilności dzielimy na nagłe i planowe.
świeży zawał serca przebiegający ze wstrząsem (bezpośrednie zagrożenie życia !), z ewentualnością zabiegu przezskórnego udrożnienia naczynia (angioplastyki)
nawracające bóle wieńcowe po przebytym świeżym zawale serca
pojawienie się bólów w klatce piersiowej (o typie wieńcowym) w spoczynku w ciągu ostatnich miesięcy
cechy niedokrwienia serca w teście wysiłkowym lub innych próbach obciążeniowych wykonywanych po 2 tygodniach od przebytego zawału serca
nawrót bólów po krótkim okresie poprawy
występowanie bólów podczas wysiłku, uniemożliwiając zwykłe funkcjonowanie
u chorych z nieprawidłowymi (dodatnimi) wynikami prób obciążeniowych (np. wskazującymi na duże ryzyko zawału serca)
udokumentowane groźne zaburzenia rytmu serca w czasie bólu wieńcowego
bóle wieńcowe u chorych po przebytym w przeszłości zawale serca
bóle wieńcowe u chorych po angioplastyce lub po wszczepieniu by-passów
w określonych zawodach (np. pilot, kierowca autobusu) w wypadku typowych objawów stabilnej choroby wieńcowej bez spełnienia wyżej wymienionych kryteriów
Badania poprzedzające
Przed koronarografią konieczne jest wykonanie pewnych badań krwi ( powinni o to zadbać lekarze kierujący na badanie). Należy wykonać:
Morfologię (poziom białych i czerwonych ciałek krwi, płytek krwi i hemoglobiny)
Koagulogram - czyli parametry krzepnięcia krwi
Badania biochemiczne (poziom glukozy oraz kreatyniny - jako wskaźnika oceniającego stan wydolności nerek)
Grupę krwi (dobrze jest mieć grupę krwi wpisana do dowodu osobistego - tylko wtedy jest ona dokumentem)
Poziom przeciwciał przeciw wirusom zapalenia wątroby typu B i C.
Zrozumiałe jest także, że zanim pacjent zostanie zakwalifikowany do koronarografii, ma wykonywane badania nieinwazyjne (np. test wysiłkowy) - choć nie zawsze (patrz: wskazania z przyczyn nagłych).
Ryzyko związane z badaniem
Ryzyko związane z badaniem nie jest duże, ale jest jednak rząd wielkości większe niż w testach nieinwazyjnych (np. w teście wysiłkowym). Zawał serca występuje z częstością około 7 na 10000, zgon - 14 na 10000 badań.
Przeciwwskazania do wykonania badania
Nie ma przeciwwskazań bezwzględnych, to znaczy, że jeśli badanie jest potrzebne z nagłych wskazań życiowych, to trzeba je wykonać. Istnieje grupa przeciwwskazań względnych, czyli takich, że dyskwalifikują z badania za wyjątkiem sytuacji opisanej powyżej. Należą do nich m.in.:
ostra infekcja, wysoka gorączka
zaburzenia psychiczne, czy niezdolność pacjenta do spełniania prostych poleceń
ciężkie, źle kontrolowane nadciśnienie
zaburzenia krzepnięcia krwi
udokumentowane ostre reakcje alergiczne na stosowany kontrast
ciężkie nieuleczalne choroby istotnie skracające spodziewany czas życia (np. końcowe stadia chorób nowotworowych)
zdecydowana i jednoznaczna odmowa pacjenta na ewentualne przyszłe działania zabiegowe (przezskórna angioplastyka lub operacja wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych)
Przygotowanie pacjenta do badania
W dniu badania należy pozostać na czczo, porcję leków trzeba przyjąć popijając niewielką ilością wody. Pacjenci z cukrzycą wstrzymują się z przyjęciem tabletek przeciwcukrzycowych do pierwszego posiłku (po badaniu), natomiast ci, którzy wymagają podawania insuliny najczęściej mają zalecone przez lekarza kroplówki z glukozą i insuliną. Przed badaniem, najlepiej w dniu poprzedzającym, trzeba wygolić pachwiny - badanie wykonywane jest w warunkach jałowych - przy owłosieniu w miejscu wkłucia byłoby to praktycznie niemożliwe.
I jeszcze jedno: jest to badanie inwazyjne, wiąże się z naruszeniem ciągłości tkanek oraz niesie ze sobą pewne ryzyko (jak wyżej), w związku z tym zawsze wymagana jest zgoda na piśmie badanego.
Pacjent jest przywożony lub przyprowadzony do pracowni, gdzie rozbiera się do naga i kładzie na wskazanym miejscu. Następnie lekarz obkłada spodziewane miejsce wkłucia jałowymi serwetami i w miejscowym znieczuleniu nakłuwa skórę w okolicy pachwiny (najczęściej prawej), wprowadzając prowadnik, a po nim plastikową koszulkę do tętnicy udowej. W przypadku zaawansowanych zmian miażdżycowych w tętnicy udowej lub aorcie brzusznej, nakłuwa się tętnicę ramienną. Następnie przez koszulkę naczyniową wprowadza się kolejno trzy cewniki, umiejscawiając je w odpowiednich tętnicach wieńcowych, podając kontrast i robiąc serie filmów. W trakcie badania lekarz na bieżąco ocenia stan naczyń wieńcowych. Podczas badania wymagana jest aktywna współpraca ze strony pacjenta (odpowiednie ułożenie rąk, zatrzymanie na chwilę powietrza itp.) - jest on cały czas w pełni świadomy, może oglądać na monitorze swoje naczynia.
Należy podkreślić, że badanie jest praktycznie niebolesne - wszelkie operacje cewnikiem wewnątrz dużych naczyń są nieodczuwalne. W niewielkim stopniu bolesny jest jedynie początek badania - znieczulenie przed wprowadzeniem cewników. Nie jest to jednak bardziej dokuczliwe niż zwykły zastrzyk.
Opieka po badaniu
Po badaniu lekarz usuwa koszulkę naczyniową, uciska tętnicę udową, aż do momentu kiedy przestanie ona krwawić, a następnie wespół z pielęgniarką i przy aktywnym udziale badanego zakłada opatrunek uciskowy.
Zalecenia
Zalecenia dalsze są takie, żeby leżeć nieruchomo na plecach przez co najmniej 4 godziny, nie zginając pod żadnym pozorem kończyny dolnej po stronie, po której było wkłucie, a po tym czasie można się obracać, nadal jednak utrzymując tę nogę w wyproście. Można oczywiście zjeść posiłek, ale niestety tylko w pozycji leżącej. Nie dostosowanie się do tych zaleceń grozi wytworzeniem się krwiaka w okolicy wkłucia, który będzie leczony...opatrunkiem uciskowym i koniecznością leżenia z wyprostowaną nogą przez kolejne dni. W przypadku kiedy nie ma powikłań, po kolejnych 2 godzinach może być zdjęty opatrunek (choć zwykle jest to na drugi dzień rano) i po 8 godzinach od zabiegu, jeżeli nie ma innych wskazań do hospitalizacji można wrócić do domu (choć zwykle dopiero na drugi dzień). Po badaniu należy także wypić około 1-1,5 l płynu, może być woda mineralna, celem wypłukania kontrastu. Załatwianie potrzeb fizjologicznych przy dostosowaniu się do tego zalecenia może być kłopotliwe, ale jakoś wszyscy sobie z tym radzą.
Wynik badania
Badanie jest na bieżąca oceniane przez lekarza prowadzącego i on decyduje kiedy liczba wykonanych filmów jest dostateczna. Po tym dokonywana jest komputerowa analiza czynności lewej komory oraz ewentualnych zwężeń (przedstawia się je jako procent średnicy i/lub pola naczynia względem miejsca uznawanego jako zdrowe). Wynik badania (film) traktuje się jako obiektywny, to znaczy niezależny od obserwatora, choć nigdy tak do końca nie jest - zawsze interpretuje go człowiek. Po koronarografii podejmowana jest decyzja odnośnie dalszego postępowania. Możliwe są warianty:
rewaskularyzacja - przywrócenie drożności tętnic prze ominięcie (operacja wszczepienia pomostów aortalno - wieńcowych) lub rozszerzenie (przezskórna angioplastyka) zwężenia.
leczenie zachowawcze - czyli po prostu dalsze regularne przyjmowanie tabletek
ewentualnie inne dostępne formy terapii, np. laseroterapia
Zazwyczaj decyzja nie jest łatwa, podejmowana jest często przez konsylium lekarskie złożone z kardiochirurgów i kardiologów. Czasem do podjęcia ostatecznej decyzji konieczne jest jeszcze wykonanie dodatkowych badań.
Możliwe powikłania
Obserwuje się istotne powikłania u 1,82% badanych. Groźne następstwa występują stosunkowo rzadko: zgony - 0,14%, zawał serca - 0,07%, incydenty neurologiczne (udar mózgu) - 0,07%. Najczęściej występują powikłania miejscowe, związane z nakłuciem tętnicy (tworzenie się krwiaka) - 0,57%. Jeżeli chodzi o zgony, to często występują one u osób ciężko chorych, gdy koronarografia wykonywana jest w trybie nagłym. Prawdopodobnie pacjenci ci umarliby także bez badania.
Powikłania dotyczą także efektów działania kontrastu. I tu nie wolno zapomnieć o prawdopodobieństwie reakcji alergicznej. Zagrożenie życia z tego powodu jest mało prawdopodobne, ale możliwe. Mniej skrajne działania niepożądane kontrastu to: nudności, wymioty, uczucie gorąca, swędzenie, wysypki, bóle głowy, a także drgawki i zaburzenia czynności nerek. Po koronarografii niewykonalne przez okres do pół roku mogą być niektóre badania radioizotopowe tarczycy.
Pozostaje jeszcze kwestia promieniowania rentgenowskiego. Na pewno nie jest ono obojętne. Co prawda większy problem ma personel, który z tym styka się na codzień (stąd taki dziwny strój lekarzy i pielęgniarek - są to ołowiane fartuchy ochronne), niemniej jednak warto cokolwiek na ten temat wiedzieć. Dawkę promieniowania wchłanianą przez organizm mierzy się w milisivertach (mSi) - pomińmy znaczenie fizyczne tego parametru. Promieniowanie tła (kosmiczne i inne) to około 1mSi na rok. Personelowi dopuszcza się promieniowanie do 50 mSi/rok. W czasie koronarografii pacjent otrzymuje dawkę rzędu kilkunastu mSi. Nie znany jest efekt biologiczny dawki poniżej 250 mSi. Tak więc można z powodzeniem uznać, że pod tym kątem jest to dość bezpieczne badanie. Należy jednak pamiętać, że jest to kilka rzędów większa dawka niż np. przy normalnym zdjęciu klatki piersiowej. Łatwo to policzyć samemu: przeciętny czas naświetlania podczas koronarografii to około 3 minuty (180 sekund), wykonuje się 12,5 zdjęcia/s. Rachunek: 180x12,5 daje 2250 razy (w przybliżeniu) większą dawkę niż normalne pojedyncze zdjęcie.
|