Kardiotokografia
Kardiotokografia jako metoda nadzoru
dobrostanu płodu
Definicja:
Metoda ciągłego jednoczesnego zapisu częstotliwości
czynności serca płodu skurczów macicy w celu
nadzorowania stanu płodu stosowana w ciąży (KTG
przedporodowa) i podczas porodu (KTG śródporodowa).
• Prawidłowy zapis czynności serca płodu zwykle jest
wykładnikiem dobrostanu płodu.
• Wystąpienie nieprawidłowych elementów w zapisie
KTG, choć nie musi być związane z zagrożeniem płodu,
stanowi ostrzeżenie i jest wskazaniem do intensywnego
nadzoru płodu.
Wskazania do monitorowania
płodu
„ze strony matki”
• przebyte cięcie cesarskie,
• krwawienie w drugiej połowie ciąży,
• choroby matki (zaburzenia przemiany
węglowodanów),
• nadciśnienie tętnicze, nadciśnienie tętnicze
indukowane ciążą,
• niepokojąca przeszłość położnicza,
• nieprawidłowości wychwycone w trakcie
badania przedmiotowego.
• zagrożenie wewnątrzmacicznego obumarcia
płodu,
• płyn owodniowy zabarwiony smółką,
• choroba hemolityczna płodu,
• zakażenie wewnątrzmaciczne,
• mało- i wielowodzie,
• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu,
• rozpoznana przed porodem wada rozwojowa,
• ukończony 42 tydzień ciąży lub kliniczne cechy
przenoszenia,
Płodowe oraz śródporodowe
• ciąża mnoga,
• położenie miednicowe,
• poród przedwczesny,
• nieprawidłowe przedporodowe zapisy KTG,
• tachykardia u matki,
• podawanie leków kurczących macicę,
• indukcja porodu,
• poród przedłużony,
• pęknięcie błon płodowych przed 24 h.
Interpretacja zapisu podstawowej
czynności serca płodu
NORMOKARDIA
110-150 ud./min (wg. FIGO)
BRADYKARDIA
> 3min utrzymujące się zwolnienie
podstawowej częstotliwości
czynności serca płodu
• lekka : 100-109 ud./min
• ciężka : <100 ud./min
TACHYKARDIA
> 10min utrzymujące się zwiększenie
częstotliwości podstawowej
• lekka : 151-160 ud./min.
• średnio ciężka : 161-180 ud./min
• ciężka : >180 ud./min
Bradykardia
• zaburzenie krążenia u matki,
• zaburzenie rytmu serca płodu, wrodzone
wady serca płodu,
• Bezmózgowie,
• zaburzenia wymiany gazowej w łożysku,
• oddzielenie łożyska,
• leki stosowane u matki (np. benzodiazepiny),
• toniczny skurcz macicy,
• atak rzucawki lub napad padaczki,
• hipotermia rodzącej,
• znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęcze.
Postępowanie - bradykardia
• Badaniem położniczym per vaginam należy
wykluczyć wypadanie pępowiny.
• W przypadku podejrzenia niedotlenienia płodu
należy pobrać próbkę krwi włośniczkowej i ocenić
pH oraz niedobór zasad we krwi płodu.
• Jeżeli w zapisie KTG nie pojawią się dalsze
zaburzenia czynności serca płodu, wystarczająca
jest staranna obserwacja rodzącej.
Tachykardia
• niedotlenienie płodu,
• stany gorączkowe u matki,
• zakażenia płodu,
• niedokrwistość płodu,
• niemiarowość czynności serca płodu,
• leki przyjmowane przez ciężarną (betamimetyków,
środków parasympatykolitycznych np. atropina),
• zapalenie mięśnia sercowego u płodu,
• niepokój matki,
• nadczynność tarczycy u matki,
• częstoskurcz nadkomorowy i migotanie
przedsionków u płodu,
• stan aktywności płodu.
Postępowania - tachykardia
• Zmierzyć temperaturę i tętno rodzącej, aby
wykluczyć gorączkę. W przypadku podejrzenia
zakażenia należy rozpocząć odpowiednia leczenie.
• W przypadku podejrzenie niedotlenienia płodu -
pobrać próbkę krwi włośniczkowej w celu
oznaczenia pH i niedoboru zasad, zwłaszcza jeśli
stwierdzone są jakiekolwiek inne zaburzenia
czynności serca płodu.
• Jeśli w zapisie nie pojawiają się dalsze odchylenia
od normy wystarczającym postępowaniem jest
staranna obserwacja rodzącej.
Oscylacja częstości
podstawowej
• Podział wg. Hammachera:
– Typ I - oscylacja milcząca (0-5ud./min.)
– Typ II – falująca zawężona (5-
10ud./min.)
– Typ III – falująca (10-25ud./min.)
– Typ IV – oscylacja skacząca (ponad
25ud./min)
Oscylacja skacząca -
przyczyny
• Wstępna odpowiedz płodu na ostre
niedotlenienie
(pobudzenie
układu
przywspółczulnego).
• Leki podawane matce (np. efedryna).
• Aspiracja smółki.
• Ciąża przeterminowana.
Oscylacja zawężona -
przyczyny
• Sen płodu (zapis z oscylacją zawężoną nie
dłuższy niż 40 minut).
• Leki podawane matce (np. petydyna lub leki
uspokajające – nie powinien trwać dłużej niż
30-40 minut. Siarczan magnezu).
• Wiek ciążowy (przed 28-30 hbd –
niedojrzałość układu nerwowego).
• Ciężkie niedotlenienie (układ nerwowy nie
jest w stanie odpowiadać na bodźce,
zmniejszone przewodzenie bodźców).
Oscylacja milcząca
• Może stanowić objaw niedotlenienia
płodu.
• Szczególnie niekorzystne jest
istnienie tego typu krzywej w
przebiegu bradykardii poprzedzonej
tachykardią.
Zapis sinusoidalny
• Cechuje go wyraźna, gładka, falująca linia
zapisu częstości podstawowej, o kształcie
podobnym do sinusoidy. Brak zmienności
krótkoterminowej.
• Przypuszcza się, że zapis ten może być skutkiem
ucisku sznura pępowinowego, wywołującego
naprzemiennę hiper- i hipowolemię lub
wzmożonego ciśnienia śródotrzewnowego,
którego przyczyną jest obecność wodobrzusza,
powodującego spadek, a w końcu całkowite
przerwanie przepływu krwi w żyle pępowinowej.
Zapis parasinusoidalny
• względnie niską wartością częstości
podstawowych
• amplituda towarzyszących oscylacji
generalnie większa niż przy zapisie
sinusoidalnym wynosi ok. 20-25 ud./min i
występuje z częstością 2-3 cykli na minutę.
• Występować może w czasie ruchów ssania i
połykania
Interpretacja zmienności
okresowej zapisu KTG
• Akceleracje
• Deceleracje
Akceleracja
• przyspieszenie o co najmniej 15 ud./min,
• czas trwania co najmniej 15s.
• dzielimy je na:
– sporadyczne niezależne od skurczów (ruchy
płodu, badanie przez pochwę, przebijanie
pęcherza płodowego, zakładanie elektrody na
skalp główki, pobieranie krwi włośniczkowej)
– okresowe zależne od skurczów (zmniejszeniu
przepływu maciczno-łożyskowego, ucisk
pępowiny)
Deceleracje
• obniżenie częstości serca płodu o co
najmniej 15 ud./min
• czas trwania dłuższy niż 15s.
• Dzielimy je na:
– deceleracje wczesne
– deceleracje późne
– deceleracje zmienne
Deceleracje wczesne
• Zwykle mają jednakowy kształt i występują w
związku z każdym skurczem macicy. Często
wyglądają jak lustrzane odbicie skurczu.
• Początek deceleracji występuje jednocześnie z
początkiem skurczu. Czynność serca osiąga
najniższą wartość na szczycie skurczu i wraca
do wartości podstawowej wraz z końcem
skurczu.
• Amplituda deceleracji nie przekracza 40
uderzeń na minutę.
Deceleracje wczesne -
przyczyny
• Najczęściej: ucisk główki płodu w
czasie skurczu macicy
(wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszkowego →
zmniejszenie mózgowego przepływu
krwi i jej utlenowania)
Deceleracje późne
• Zwykle mają jednakowy kształt i
głębokość oraz występują po każdym
skurczu macicy.
• Wszystkie deceleracje, które
osiągają najniższą wartość 15sek po
szczycie skurczu, lub później.
Deceleracje późne - etiologia
• Zmniejszenie macicznego przepływu krwi i
spowodowanego tym zmniejszenia transportu
tlenu, podczas skurczu.
Deceleracje późne - przyczyny
• Przedwczesne oddzielenie łożyska
• Hipotonia u rodzącej
• Nadmierna czynność skurczowa macicy
• Cukrzyca
• Nadciśnienie ciążowe
• Choroby nerek
• IUGR
Deceleracje późne -
postępowanie
• Zmiana pozycji ciała rodzącej.
• Zwiększyć lub rozpocząć dożylny wlew
płynów.
• Podać rodzącej tlen.
• Przerwać wlew oksytocyny.
• Pobrać próbkę krwi włośniczkowej płodu.
• Przygotować rodzącą do zakończenia porodu
– zwłaszcza jeżeli jest rozpoznawana
zawężona oscylacja lub między skurczami
wystąpi tachykardia bądź bradykardia.
Deceleracje zmienne
• Cechuje je nieregularny kształt i
brak regularności w odniesieniu do
skurczów macicy.
• Często po skurczu i przed występują
akceleracje
Deceleracje zmienne -
przyczyny
• Pętla pępowiny owinięta wokół szyi
lub innych części ciała płodu
• Węzeł prawdziwy pępowiny
• Wypadanie sznura pępowinowego
Deceleracje przedłużone
• Obniżenie częstości serca płodu o 30 na
minutę lub więcej, trwające co najmniej 2
minuty.
Przyczyny
•
Całkowite zamknięcie światła naczyń pępowiny
np.
wypadnięcie pępowiny.
• Matczyna hipotonia wskutek ZOP.
• Zbyt wysokie ciśnienie w jamie macicy.
• Możliwy odruch nerwu błędnego.