ZAPIS INFORMACJI ŚWIADKA

W sprawie wypadku w drodze z domu do pracy*) lub z pracy do domu*)

1. DANE ŚWIADKA

	w sprawie wypadku Ob.
	zaistniałego dnia

1.	Imię i nazwisko świadka
2.	Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport);
/ rodzaj dokumentu /		/ seria /					/ numer /
3.	Data i miejsce urodzenia świadka
4.	Adres zamieszkania świadka (kod)
5.	Miejsce pracy i stanowisko służbowe
6.	Stosunek wobec poszkodowanego krewny / obcy *^)

Oświadczam co następuje:




................................................... ….....................................................

(podpis świadka - czytelny) (miejsce i data sporządzenia)

* niepotrzebne skreślić

---