KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

	1. Dane ogólne: nazwisko i imię (imiona) Anna Katarzyna Włodarska nazwisko panieńskie (dla mężatek) ----- imiona rodziców Jadwiga; Zdzisław nazwisko panieńskie matki Gołąbek
2. Data i miejsce urodzenia: 15.03.1986; Koszalin
3. Obywatelstwo: Polskie
4. Nr ewidencyjny PESEL 86031500506			5. Nr identyfikacji NIP
6. Wykształcenie: a) podstawowe, średnie, wyższe*) - nazwa i rok ukończenia szkoły Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, 2012 b) kierunek Filozofia: Komunikacja Społeczna c) stopień (tytuł naukowy) magister
7. Wykształcenie uzupełniające: Stosunki Międzynarodowe na Wydziale Nauk Politycznych i Dziennikarstwa UAM, 2010 - 2012 IP Erasmus "Europe Needs New Methods for the Integration of Migrants", konferencja i warsztaty; Vaexjoe, Szwecja; 12 - 26.03.2011 (kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
8. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia w ramach umowy o pracę:
okres zatrudnienia		nazwa zakładu pracy		stanowisko

9. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności: języki obce: podstawowy rosyjski, szwedzki średnio-zaawansowany……………………………………………………………………………………………………..... c) bardzo dobry angielski, niemiecki obsługa komputera: MS Office, Open Office, prawo jazdy: inne:

10. Stan rodzinny (współmałżonek, dzieci): (imię, nazwisko, data urodzenia):....................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... UWAGA: złożenie powyższych danych dotyczących członków rodziny nie jest równoznaczne z deklaracją zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia społecznego.

11. Powszechny obowiązek obrony: a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony……………………………………………………………………………. stopień wojskowy……………………………………… numer specjalności wojskowej…………………………………. przynależność ewidencyjna do WKU………………………………………………………………………………………. numer książeczki wojskowej……………………………………………………………………………………………….. przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP……………………………………………………………………………….

12. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: Jadwiga Włodarska, Rodła 43 C, 75-361 Koszalin, 606 145641 (imię i nazwisko, adres, telefon)

13. Adres stałego zameldowania: (z kodem pocztowym) Rodła 43 C, 75-361 Koszalin tel. [phone]

14. Adres do korespondencji: (z kodem pocztowym) Wichrowe Wzgórze 21/114, 61-677 Poznań tel.

15. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. 1, 2, 4 i 13 są zgodne z dowodem osobistym: seria ASI nr 874164 wydanym dnia 5.01.2010. przez Prezydent Miasta Koszalin lub innym dowodem tożsamości:…………………………………………………………………………………………………

*) niepotrzebne skreślić

..............Poznań 29.06.2012

miejscowość i data (podpis osoby składającej kwestionariusz)

---