NEUROLOGIA

Zaburzenia świadomości

• Człowiek z zachowaną świadomością (przytomny) zdaje sobie sprawę z własnego postępowania i przeżyć.

• Świadomość to poczucie przeżywania własnych procesów psychicznych - człowiek nieprzytomny, nawet wykonując złożone czynności (stan pomroczny) nie zdaje sobie sprawy z ich wykonywania.

• Zaburzenia świadomości mogą mieć różny stopień, gdzie w miarę narastania zaburzeń, kontakt z otoczeniem staje się coraz trudniejszy a w końcu ogranicza się do jedynie prostych odruchów.

Postacie zaburzeń świadomości	Przyczyny
Piorunujące zaburzenia świadomości; w celu ratowania chorego potrzebne są zabiegi reanimacyjne w celu ratowania chorego	Bardzo ciężki uraz głowy lub uraz ogólny, porażenie prądem, ciężkie zatrucie, krwotok śródczaszkowy, zatrzymanie akcji serca
Przemijające zaburzenia świadomości	Omdlenia (emocjonalne, ortostatyczne itp.), zespół zatoki szyjnej, zaburzenia rytmu serca, napad padaczkowy, wstrząśnienie mózgu
Długotrwałe zaburzenia świadomości (różnego rodzaju stany śpiączkowe wymagające szybkiego ustalenia przyczyny i intensywnego leczenia)	Zatrucia zewnątrzpochodne, zatrucia wewnątrzpochodne (śpiączka cukrzycowa, mocznica, śpiączka wątrobowa), wstrząs, choroby neurologiczne (udary, urazy mózgu, guzy mózgu, zapalenia mózgu i opon mózgowych)

Przyczyny krótkotrwałych zaburzeń przytomności

1. Zaburzenia w układzie nerwowym - padaczka, narkolepsja

2. Zaburzenia w układzie krążenia - zaburzenia w krążeniu obwodowym, zespół zatoki szyjnej, zaburzenia rytmu serca (napady MAS), zaburzenia w krążeniu mózgowym (przejściowe napady niedokrwienne TIA)

3. Zaburzenia metaboliczne i zatrucia - hipoglikemia, tężyczka, encefalopatia wrotna, encefalopatia oddechowa, działanie niektórych leków

4. Zaburzenia psychogenne - napady histeryczne, zespół hyperwentylacyjny, napady zatrzymania oddechu u dzieci

Długotrwałe zaburzenia przytomności:

Zaburzenia ilościowe:

• Śpiączka

• Sopot

• Lżejsze zaburzenia - ogłuszenie, senność, przedsenność

Szczególne formy zaburzeń świadomości:

Stan odmóżdżeniowy

• Śpiączka alfa - ciężka, źle rokująca forma śpiączki w organicznych chorobach mózgu z zachowaną czynnością alfa w EEG.

• Mutyzm akinetyczny - brak reakcji somatycznych na bodźce, zachowane reakcje autonomiczne.

Utrwalony stan wegetatywny

• Zespół zamknięcia (chory przytomny ale nie wykonuje żadnych ruchów i nie mówi).

• Izolowana śmierć mózgu (brak bioelektrycznej czynności mózgu w EEG).

Najczęstsze przyczyny długotrwałych zaburzeń świadomości

Wtórne zaburzenia świadomości:

• Zatrucia - CO, barbiturany, leki uspokajające

• Czynniki fizyczne - przegrzanie, hipotermia, porażenie prądem

• Zakażenia ogólne - działanie toksyn bakteryjnych

• Wstrząs anafilaktyczny

• Zaburzenia krążenia

• Zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne - śpiączki mocznicowa, cukrzycowa, wątrobowa, hipoglikemia, przełom tarczycowy, nadnerczowy, niedobory pokarmowe (wyniszczenie), zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Pierwotne zaburzenia świadomości

• Udar mózgu

• Krwotok podpajęczynówkowy

• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

• Guzy mózgu

• Padaczka

• Histeria (rzekoma zaburzenia świadomości)

Skala Glasgow dla oceny stopnia zaburzeń świadomości

Reakcja otwierania oczu	Spontaniczna 4 Na polecenie 3 Na bodziec bólowy 2 Brak 1
Reakcje słowne	Zorientowane 5 Splątane 4 Niewłaściwe 3 Niezrozumiałe 2 Brak reakcji słownej 1
Reakcje ruchowe	Na polecenie 6 W odpowiedzi na bodziec bólowy reakcja ukierunkowana 5 W reakcji na bodziec bólowy reakcja zgięciowa prawidłowa 4 Reakcja zgięciowa nieprawidłowa 3 W odpowiedzi na bodziec bólowy reakcja wyprostna 2 Brak reakcji ruchowej 1

Najważniejsze badania dodatkowe w diagnostyce stanów nieprzytomności

Badania laboratoryjne:

• Morfologia i Ht, glukoza w krwi, mocznik w krwi, kreatynina w krwi,

• sód, potas, magnez, chlorki,

• pH, pCO2, BE,

• bilirubina, ALAT, ASPAT,

• barbiturany,

• troponina I lub T,

• badanie moczu,

• badanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Badania inne:

• Badanie dna oka

• EEG

• EKG

• RTG, CT, NMR, angiografia tętnic mózgowych

• Doppler tętnic zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych

Choroby naczyniowe mózgu

Udar mózgu

• Udarem mózgu nazywam nagłe wystąpienie mniej lub bardziej nasilonych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, wynikających z zaburzeń krążenia mózgowego.

• Udar mózgu może przebiegać z utratą świadomości lub bez niej a jego podłoże stanowi krwotok mózgowy bądź też zator lub zakrzep tętnic mózgowych.

• Udary mózgu dzieli się na krwotoczne (15-20%) oraz niedokrwienne (80-85%) a istotę udaru stanowi zawał mózgu (rozmiękanie).

• Osobną kategorię stanowi przemijające niedokrwienie mózgu (TIA)

Przyczyny udarów mózgu:

Główne:

• nadciśnienie tętnicze

• miażdżyca tętnic szyjnych i mózgowych

• materiał zatorowy pochodzący z serca (zaburzenia rytmu, wady serca - głównie wada mitralna, zapalenie wsierdzia, tętniak serca, zawał serca)

Inne:

• Choroby naczyń (zapalenie tętnic - kiła, AIDS, kolagenozy szczególnie toczeń i guzkowe zapalenie tętnic, choroba Takayashu, zapalenie olbrzymiokomórkowe tętnic, sarkoidoza)

• Urazy tętnic mózgowych lub szyjnych

• Tętniaki

• Powikłania angiografii

• Migrena

• Spadki ciśnienia u osób z miażdżyca tętnic mózgowych

• Choroby krwi (policytemia, trombocytoza)

• Niektóre leki (dostne środki antykoncepcyjne, przedawkowanie leków zmniejszających krzepliwość - ASA, tiklopidyna, warfaryna)

Czynniki ryzyka udaru mózgu:

Styl życia i środowisk:

• Pewne: przewlekły nikotynizm, alkoholizm, uzależnienie lekowe, wiek (2x wzrost ryzyka co 10 lat), płeć męska, czynniki genetyczne - występowanie rodzinne

• Prawdopodobne: doustne środki antykoncepcyjne, dieta bogato-tłuszczowa np. dieta Kwaśniewskiego, otyłość, hyperlipidemia, mała aktywność fizyczna, zima, warunki socjoekonomiczne

Choroby:

• Pewne: nadciśnienie tętnicze, choroby serca, przebyty incydent TIA lub udar mózgu, cukrzyca, zwiększony hematokryt, podwyższone stężenie fibrynogenu homocysteiny

• Prawdopodobne: podagra, niedoczynność tarczycy, migrena

Czynniki ryzyka udaru mózgu poddające się prewencji:

• nadciśnienie tętnicze

• choroby serca

• miażdżyca

• cukrzyca

• nikotynizm, alkoholizm, uzależnienia lekowe

• otyłość, zaburzenia gospodarki lipidowej

• mała aktywność fizyczna

• wysoki hematokryt

Przejściowe napady niedokrwienne (TIA) - definicja

• Stany krótkotrwałego niedokrwienia różnych okolic mózgu z przemijającymi objawami ogniskowymi których charakter zależy od miejsca niedokrwienia. Wyróżnia się napady z dorzecza tętnic szyjnych i tętnic kręgowo-podstawnych. Czas trwania objawów od kilku minut do 24 godzin.

• Częstość występowania 50 - 150 przypadków na 100 000 populacji. Częściej chorują mężczyźni. Czynniki ryzyka takie jak udarów mózgu.

• Rokowanie - u 33% chorych dochodzi do udaru mózgu w ciągu 5 lat, z tego u 20% w ciągu miesiąca !!!!

Niedokrwienny udar mózgu

Podział:

• zakrzepowe

• zakrzepowo-miażdżycowe

• zatorowe

• zatokowe (lakunarne)

Pod względem dynamiki:

• TIA

• odwracalny (mały udar) - regresja objawów w ciągu 3 tygodni

• postępujący

• dokonany

Miażdżycowo-zakrzepowy

• Objawy kliniczne: zwykle pojawiają się nagle pod postacią najczęściej porażenia połowiczego, często z afazją

• Po udarowy obrzęk mózgu: częstość 7-20% przypadków udaru, czas powstania 2-5 dni po udarze, śmiertelność do 60%

• Obraz kliniczny obrzęku mózgu:

• senność

• asymetria źrenic

• zaburzenia oddychania

• bóle głowy

• objaw Babińskiego po stronie przeciwnej od porażenia

• tarcza zastoinowa nerwu wzrokowego (25%)

• niedowład nerwu VI (20%)

• Potwierdzenie rozpoznania w CT

Powikłania:

• obrzęk mózgu i wklinowanie podnamiotowe

• ukrwotocznienie zawału, napady drgawek

• wahania ciśnienia tętniczego

• powikłania infekcyjne

• powikłania kardiologiczne (ostre zespoły wieńcowe, zaburzenia rytmu serca, niewydolność krążenia)

• apatia, depresja

Postępowanie:

• Prewencja pierwotna - zwalczanie czynników ryzyka, rozważyć podawanie ASA i statyn.

• Leczenie ostrego okresu udaru (leczenie fibrynolityczne do 3 godzin od początku objawów rt-PA po wykluczeniu w CT udaru krwotocznego).

• Prewencja wtórna - ASA, tiklopidyna lub klopidogrel, statyny

Udar zatorowy

• 10-15% wszystkich udarów

Przyczyny:

• wada mitralna, szczególnie reumatyczne zwężenie zastawki z migotaniem przedsionków

• inne wady zastawkowe

• wypadanie płatka zastawki mitralnej

• zaburzenia rytmu serca, szczególnie migotanie przedsionków

• zawał serca

• kardiopatie szczególnie z rozległymi zaburzeniami kurczliwości odcinkowej

• śluzak

• zator paradoksalny mózgu

Udar zatokowy (lakunarne)

• Definicja: niewielkie ogniska zawałowe powstałe na skutek niedrożności małych (0,1 - 0,4) mm tętnic mózgu. Zejście zawału tworzy małe jamki zwane zatokami lub lakunami

Objawy kliniczne: występują krótko i zwykle całkowicie znikają w ciągu dni. W zależności od umiejscowienia ognisk występują w postaci:

• „czysty” niedowład połowiczy

• połowicze zaburzenia czucia

• połowiczy niedowład z ataksją

• dyzartria z niesprawnością ręki

Prewencja: przede wszystkim leczenie nadciśnienia tętniczego

Krwotok mózgowy (15-20% wszystkich udarów)

• Definicja: Nagłe wylanie krwi z pękniętego naczynia niszczące utkanie mózgu

• Najczęstsza przyczyna - nadciśnienie tętnicze, również tętniaki mózgu, skazy krwotoczne, ukrwotocznienie udaru niedokrwiennego, krwawienie do guza)

• Obok postępowania objawowego leczenie neurochirurgiczne

• Rokowanie niepewne, śmiertelność do 50%

Krwotok podpajęczynówkowy

• Definicja: Nagłe krwawienie do przestrzeni płynowych tj. pomiędzy oponę twardą i miękką

Obraz kliniczny: najczęściej silny ból głowy (potylica i kark) z wymiotami. Często utrata świadomości, może wystąpić napad drgawek. Objawy od lekkich bólów głowy (I stopień) do śpiączki ze sztywnością odmóżdżeniową (V stopień w skali Botterella)

• Najczęstsza przyczyna - pęknięty tętniak mózgu

• Podstawowe leczenie - operacyjne

• Rokowanie - poważne (25% umiera w ciągu 2 dni, kolejne 25% w ciągu miesiąca)

Urazy czaszkowo-mózgowe

Podział tradycyjny:

Pierwotne:

• Wstrząśnienie mózgu

• Stłuczenie i zranienie mózgu

Wtórne:

• Ucisk mózgu (krwiaki, obrzęk)

Skala urazów czaszkowo-mózgowych wg Brzezińskiego i Zawirskiego

• AIS O: uraz nie powodujący dalszych konsekwencji, bez zaburzeń świadomości

• AIS 1: niewielki uraz z uszkodzeniem korowo-podkorowym mózgowia z zaburzeniem świadomości, bez niepamięci wstecznej

• AIS 2: umiarkowany uraz jak w AIS 1 ale z niepamięcią wsteczną

• AIS 3: poważny uraz spowodowany uszkodzeniem mózgowia w okolicy korowo-podkorowej, również międzymózgowia z utratą świadomości do 6 godzin obciążony istotnymi powikłaniami i śmiertelnością do 50%

• AIS 4: ciężki uraz jak w AIS 3 połączony z utratą świadomości od 6 do 24 godzin

• AIS 5: uraz krytyczny z uszkodzeniem korowo-podkorowym, międzymózgowia i śródmózgowia z utratą świadomości powyżej 24 godzin i powikłaniami jak w 3 i 4

• AIS 6: uraz śmiertelny

Bezpośrednie następstwa zamkniętych urazów czaszkowo-mózgowych:

• Uraz czaszki bez uszkodzenia mózgu

• Wstrząśnienie mózgu

• Stłuczenie i zranienie mózgu

• Krwawienie śródczaszkowe

• krwiak nadtwardówkowy

• krwiak podtwardówkowy

• krwiak śródmózgowy

• krwiak podpajęczynówkowy

• Podciśnienie śródczaszkowe

• Wodniak podtwardówkowy

• Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego

• Porażenie nerwów czaszkowych

• Wytrzeszcz tętniący oka (uszkodzenie tętnicy szyjnej)

• Zakrzep tętnic zewnątrz lub wewnątrz mózgowych

• Zakażenia pourazowe

• Psychozy pourazowe

Odległe następstwa urazów:

• Cerebrastenia pourazowa

• Encefalopatia pourazowa (padaczka pourazowa, zespół otępienny, charakteropatia, zespół parkinsonowski)

• Rzekomy guz mózgu

• Wodogłowie

Wstrząśnienie mózgu

• Przejściowe, pourazowe zaburzenia czynności mózgu, zwłaszcza pnia, bez widocznych zmian anatomicznych oraz objawów ogniskowych

• lekkie wstrząśnienie (utrata świadomości do 15 minut, również niepamięć wsteczna. Wskaźnik GCS 15

• średnio ciężkie wstrząśnienie (utrata świadomości powyżej 15 minut). Wskaźnik GCS 14

• ciężkie wstrząśnienie (utrata świadomości i niepamięć wsteczna do 6 godzin). Skala GCS 13-14

Stłuczenie mózgu

• Pourazowe uszkodzenie tkanki mózgowej w postaci zranienia, rozerwania, drobnych i większych krwawień oraz innych zmian, których klinicznym wykładnikiem są objawy ogniskowe oraz dłużej trwające zaburzenia świadomości

• Rokowanie: w przypadku stłuczenia półkul mózgu rokowanie niezłe, może dojść do całkowitego powrotu do zdrowia. W przypadku stłuczenia pnia mózgu rokowanie jest bardzo poważne, śmiertelność do 90%.

Guzy mózgu

• Jest to każda nieprawidłowa masa tworząca wyodrębnione ognisko, którego obecność powoduje ciasnotę śródmózgową.

• Nowotwory, ropnie, ziarniniaki zapalne, kilaki, gruźliczaki, torbiele, tętniaki, pasożyty (bąblowiec, wągier).

Obraz kliniczny wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:

• Rozsadzające bóle głowy, zwykle narastające, często pojawiające się nad ranem

• Wymioty

• Zwolnienie rytmu serca

• Tarcza zastoinowa na dnie oka

• Napady padaczkowe

• Zaburzenia świadomości - od lekkiego przymroczenia do głębokiej śpiączki

• Bolesność opukowa czaszki

• Czasem objawy oponowe

• Rozlane zmiany patologiczne w EEG

• Zmiany w rtg czaszki

Uszkodzenia układu nerwowego przez czynniki fizyczne:

• Mikrourazy

• Choroba wibracyjna

• Udar cieplny

• Kurcze cieplne

• Hipotermia

• Porażenie prądem elektrycznym

• Choroba popromienna (postępująca mielopatia z zaburzeniami czucia, obustronnymi niedowładami, zaburzeniami czynności zwieraczy)

• Choroba wysokościowa (może pojawić się już od wysokości 2000 mnpm - bóle głowy, znużenie, duszności, tachykardia, pogorszenie widzenia, krwotoki do siatkówki, obrzęk płuc, obrzęk mózgu z zaburzeniami świadomości)

Padaczka

• Choroba charakteryzująca się napadowymi zaburzeniami czynności mózgu. Napady te przebiegają najczęściej z utratą przytomności. Podłożem jest patologiczne wyładowanie grup komórek nerwowych - ognisko padaczkowe. O padaczce mówimy jeżeli doszło do co najmniej dwóch napadów u danego chorego.

• Częstość występowania - 0,5 do 1,0% ogólnej populacji

Uproszczona klasyfikacja napadów padaczkowych:

Napady uogólnione:

• Napady nieświadomości

• Napady miokloniczne

• Napady atoniczne

• Napady toniczno-kloniczne (pierwotnie i wtórnie uogólnione)

Napady częściowe (ogniskowe):

• Napady częściowe bez zaburzeń świadomości

• z objawami ruchowymi

• z objawami czuciowymi lub zmysłowymi

• z objawami autonomicznymi

• z objawami psychicznymi

• Napady częściowe złożone

Stan padaczkowy

• Stan, w którym napady padaczkowe następują jeden po drugim a między napadami chory nie odzyskuje świadomości. Najczęściej prowokowany jest działaniem określonych czynników np. odstawieniem leków p/padaczkowych, infekcją, urazem itp..).

• Zagrożenie życia nawet przy optymalnym leczeniu sięga 10%. Jest wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji.

Leczenie: utrzymanie drożności dróg oddechowych, zabezpieczenie przed urazem, podanie dożylne 10 mg diazepamu (relanium) a w razie powtórzenia napadu powtórzenie dawki leku i szybki transport do szpitala

Przyczyny padaczki objawowej:

• Wady rozwojowe

• Uszkodzenia zakaźne i toksyczne płodu

• Urazy płodu

• Asfiksja

• Urazy mózgu

• Guzy mózgu

• Zapalenie opon i mózgu

• Pasożyty mózgu

• Choroby naczyniowe mózgu (naczyniaki, miażdżyca, ogniska udarowe, zapalenie żył mózgu)

• Choroby metaboliczne

• SM

Zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia

• Przyczyna: uraz, krwotok, rozmiękanie, guz, zapalenie poprzeczne

• Objawy: poniżej ogniska całkowite porażenie kończyn, zniesienie wszystkich rodzajów czucia oraz zatrzymanie moczu i stolca (objaw Bastiana). Porażenie w pierwszym okresie wiotkie a po pewny czasie porażenie spastyczne.

Urazy rdzenia kręgowego

• Wstrząśnienie rdzenia kręgowego mniej lub bardziej nasilone objawy zespołu poprzecznego uszkodzenia rdzenia ustępujące w ciągu kilku do kilkunastu godzin

• Obrzęk pourazowy objawy jak wyżej ale wolniejsze ustępowanie

• Stłuczenie rdzenia wiąże się ze zniszczeniem tkanki rdzenia przez bezpośrednie uszkodzenie, krwotok, odłamy kostne. Oprócz objawów poprzecznego uszkodzenia stwierdza się krew w płynie mózgowo-rdzeniowym. Rokowanie niepewne, zwykle pozostają trwałe zmiany

• Ucisk rdzenia

• Krwiak śródrdzeniowy

• Zmiażdżenie rdzenia

Klasyfikacja urazów rdzenia (Amerykańskiego Towarzystwa Urazów Rdzenia)

A. Częściowe i całkowite uszkodzenie rdzenia

B. Porażenie z zachowanym czuciem

C. Porażenie z nieznacznym niedowładem

D. Porażenie z niewielkim niedowładem (powyżej 3 pkt. w skali 5 stopniowej)

® 2006 AŁ

---