Pielęgniarstwo neurologiczne
Ćwiczenie 1
POJĘCIA
AFAZJA
Afazja to całkowita lub częściowa utrata umiejętności posługiwania się językiem. Występuje zwykle po urazach czaszki, udarach mózgu (przerwaniu dopływu krwi do pewnych okolic mózgu), przebytych chorobach nowotworowych.
Typy afazji
W zależności od tego, które struktury mózgu zostały uszkodzone, wyróżnia się następujące typy afazji.
Afazja motoryczno-aferentna
Pacjent traci częściowo lub całkowicie mowę na skutek zaburzeń czucia ułożenia narządów mowy. Ruchomość tych narządów jest zachowana. Może jeść, krzyczeć, śmiać się, ale nie potrafi wykonywać ruchów potrzebnych przy mówieniu. Próbuje układać narządy artykulacyjne (wargi, język), jest świadom popełnianych pomyłek, bo słuch przy tym typie afazji jest zachowany. Jednak trudności występują zarówno przy powtarzaniu, jak i przy mowie samodzielnej. Charakterystyczna dla tych zaburzeń jest zamiana głosek dźwięcznych na bezdźwięczne ("bułka" z dźwięcznym "b" jest zamieniona na "półkę" z bezdźwięcznym "p"), ustne z nosowymi ("lek" z ustną głoską "e" może być wymawiany jako "lęk" z nosową głoską "ę"). Te same błędy występują w pisaniu i czytaniu.
Reedukacja. Jeśli chory nie mówi, ćwiczenia z logopedą zaczynają się od prostych ćwiczeń oddechowych. Po nich przechodzi się do ćwiczeń głosek szczelinowych typu: f, s, h (z wykorzystaniem umiejętności oddychania). Równolegle ćwiczy się narządy mowy, a więc język, wargi i podniebienie. Wszystkie ćwiczenia są wykonywane przed lustrem, by pacjent mógł obserwować układy warg, języka i podniebienia przy wymawianiu poszczególnych głosek. Pomocne bywają umowne gesty logopedy (wskazujący palec do góry, oznacza ruch języka do góry, a kiedy palec idzie w dół, język chorego układa się na dole), rysunki i schematy, przedstawiające narządy mowy. Czasem ćwiczenia szeptem są dla afatyka łatwiejsze.
Afazja motoryczna-eferentna
Wymowa poszczególnych głosek jest prawidłowa. Pacjent przestawia głoski w sylabach, sylaby w wyrazach, powtarza te same sylaby (te... te... tele... le... fon). Często występuje mowa skandowana, złe akcentowanie i zaburzona melodia. Kiedy zaburzenia cofają się, chory używa wyłącznie rzeczowników w liczbie pojedynczej. Opowiada na przykład o filmie, który oglądał: "film...ekran... policja... trup... śledztwo... wyrok... więzienie...". Nieco później pojawiają się czasowniki, ale tylko w formie bezokolicznika: "chcieć... mieć... robić...". Błędy w piśmie są podobne do tych w mowie.
Reedukacja. Zaczyna się zwykle od powolnego wymawiania wyrazów, z przeciąganiem samogłosek, zapisywania wypowiadanych słów, dzielenia ich na sylaby i głoski. Utrwala się w ten sposób kolejność głosek w wyrazach. Jeśli występują kłopoty z budową zdań, logopeda korzysta z obrazków i historyjek, od bardzo prostych do coraz bardziej skomplikowanych.
Afazja dynamiczna
Pacjent rozumie mowę, powtarza poprawnie, ale nie potrafi samodzielnie formułować myśli, odpowiadać na pytania. W zdaniach występują głównie rzeczowniki, brakuje czasowników. Myślenie ma formę skrótową i chory nie potrafi przełożyć jej na mowę głośną.
Reedukacja. Ruchomość narządów jest zachowana i logopeda wykorzystuje umiejętność powtarzania. Wszystkie błędy artykulacyjne mogą więc być korygowane i utrwalane przez kolejne powtórzenia. Dalsza reedukacja obejmuje przede wszystkim naukę tworzenia zdań o prawidłowej konstrukcji, a następnie opanowanie umiejętności opowiadania.
Afazja percepcyjna (sensoryczna)
Problemy w mówieniu są tu spowodowane zaburzeniami w rozumieniu mowy. Chory zamienia głoski podobne brzmieniowo (np. c, ć, cz), próbuje odnajdywać podobne brzmienia wyrazów ("ławka" może by "łatką", "sawką" i "kawką"). Czasem występuje tzw. sałata słowna. Obok wyrazów poprawnie wymawianych występują błędne, brakuje między nimi powiązań, formy gramatyczne są nieprawidłowe. Chory zapomina wyrazy, w tym najczęściej rzeczowniki.
Reedukacja. Początkowo polega na przyzwyczajeniu do słuchania mowy. Ci afatycy nie lubią słuchać, gdy ktoś do nich mówi. To ich męczy i szybko rezygnują ze słuchania. Na dalszym etapie logopeda wypowiada wyrazy, a potem zdania nieco wolniej, co ułatwia percepcję. Wraz z upływem czasu przyspiesza tempo mowy, aż do naturalnego brzmienia.
Skroniowa afazja akustyczna
Zaburzona jest analiza i synteza bodźców słuchowych. Chory nie rozróżnia głosek i nie rozumie mowy, nie potrafi powtarzać, pisać i czytać. W lżejszej formie afazji rozumie proste słowa. W formie ciężkiej nie rozumie żadnych. Mowa jest zachowana, ale wyrazy bywają używane w odmiennym znaczeniu. Najwięcej jest czasowników i przymiotników.
Reedukacja. Zadaniem logopedy jest wykształcenie reakcji słuchowych na wyrazy. Pomocne jest tu śledzenie ruchów warg logopedy. Chory uczy się czytać z ust. Na początku terapii wprowadza się wyrazy odmienne brzmieniowo i dopiero na dalszym etapie - podobne brzmieniowo.
Afazja akustyczno-mnestyczna
Chory nie rozumie dłuższych wypowiedzi, a czasem nawet tych składających się z dwóch wyrazów. Ma kłopoty z mową samodzielną i z powtarzaniem. Przy nazywaniu przedmiotów potrafi nazwać pierwszy z nich, ale przy następnym używa poprzedniej nazwy.
Reedukacja. Ma za zadanie utrwalenie w pamięci wzorców słuchowych głosek, sylab i wyrazów. Ćwiczenia rozpoczynają się od identyfikowania samogłosek, a kończą się na samodzielnych wypowiedziach.
Podkorowa afazja słuchowa
Chory słyszy dźwięki, ale nie potrafi ich prawidłowo powtórzyć, choć umie mówić.
Reedukacja. Mechanizm powstawania tego typu zaburzeń rozumienia mowy, przy zachowanej możliwości mówienia, nie jest jeszcze dobrze znany. W reedukacji logopeda wykorzystuje wzorce czuciowe i ruchowe głosek, by przywrócić ich identyfikację.
Ogólne zasady reedukacji osób z afazją
Jeśli uszkodzenia mają charakter przejściowy (na przykład są związane z obrzękiem mózgu czy zaburzeniami krążenia krwi), często trudności z mową cofają się samoistnie. Jednak trwałe, organiczne uszkodzenia mózgu sprawiają, że mowa samoistnie nie wraca i trzeba rozpocząć pracę nad jej przywróceniem. Ćwiczenia logopedyczne można wykonywać dopiero wtedy, gdy miną ostre objawy (najczęściej bezpośrednio po urazie czy wylewie występuje utrata świadomości, potem pojawiają się bóle głowy, mdłości, niedowłady). Pacjent musi zaakceptować tę sytuację, bo efekty pracy w dużym stopniu zależą od jego motywacji i wysiłku wkładanego w ćwiczenia. Na początku zajęcia są krótkie, proste, kilkuminutowe i dopiero wraz z poprawą samopoczucia chorego mogą być wydłużane. Ćwiczenia są zawsze zindywidualizowane ze względu na zróżnicowanie zaburzeń mowy.
Wielu afatyków cierpi na depresje, poczucie niepełnowartościowości i niższości związane z utrudnionym kontaktem z otoczeniem. W związku z tym bardzo ważny jest stosunek otoczenia do chorego. W chwilach zniechęcenia trzeba tłumaczyć, że trudności mają charakter przejściowy, chwalić postępy, a jeśli zdecydowanie odmawia pracy, na pewien czas przerwać ćwiczenia.
Osoby młode szybciej uzyskują poprawę w mowie i podobnie lepsze efekty osiągają osoby wykształcone, bo lepiej rozumieją sens reedukacji logopedycznej. Jednak u wszystkich, wraz z systematyczną pracą z pomocą logopedy, stopniowo poprawia się zaburzona bądź utracona mowa. Nadzieja i wiara chorego oraz jego otoczenia są ogromnie ważnym elementem terapii.
APRAKSJA
upośledzenie precyzyjnych, celowych ruchów przy braku niedowładu, objawów móżdżkowych i zaburzeń czucia. Zaburzenia apraktyczne są często wynikiem udarów, guzów, spotyka się je również w chorobie Alzheimera.
Apraksja wyobrażeniowa (ideacyjna)
Apraksja wyobrażeniowa występuje przy rozległych chorobach mózgu, objawia się niemożnością realizowania planowanego ruchu, przestawianiem czy pomijaniem jego istotnych elementów składowych a dodawaniem zbędnych.
Apraksja ruchowa
Apraksja ruchowa polega na niemożności wykonywania ruchów precyzyjnych (np. pisanie, gra na instrumentach muzycznych); ruchy chorego są niezgrabne, niepewne; zwykle występuje po stronie przeciwnej do uszkodzenia.
Apraksja wyobrażeniowo-ruchowa
W tej postaci apraksji chory nie może wykonać poleconej funkcji (mimo że wie jak to zrobić), przy czym instrukcja wspomagająca nie zmienia sytuacji, natomiast analogiczne czynności mogą być wykonane w sposób automatyczny.
ATAKSJA
- objaw wielu chorób centralnego układu nerwowego, który polega na zaburzeniu koordynacji ruchów. Pojawiają się zaburzenia chodu i ruchów ciała. Móżdżek jest centrum koordynacji, a informacje stamtąd przenoszone są przez rdzeń kręgowy i nerwy do mięśni. Uszkodzenie na którymś z poziomów może powodować ataksję.
Ataksja może być spowodowana przez choroby wrodzone (np. ataksja Friedreicha, ataksja rdzeniowo-móżdżkowa), infekcje wirusowe (np. ptasia grypa), zapalenie mózgu, choroby i zmiany w obrębie centralnego układu nerwowego i rdzenia kręgowego (np. ropień, udar, zmiany degeneracyjne spowodowane na przykład chorobami prionowymi, jak: Creutzfeldta-Jacoba (CJD), zespół Gerstmanna-Strausslera-Scheinkera (GSS)) lub substancje toksyczne, na przykład alkohol lub narkotyki.
HEMIPLEGIA
porażenie połowicze. Bezwład kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie ciała. Hemiplegia spowodowana jest uszkodzeniem mózgu. Niedowład występuje po stronie przeciwnej do lokalizacji uszkodzenia. Jeśli uszkodzenie jest w lewej półkuli, to porażone będą kończyny po prawej stronie. Hemiplegia jest jednym z objawów udaru mózgu.
HEMIPAREZA
częściowe porażenie mięśni obejmujące jedną połowę ciała, będące następstwem uszkodzenia ośrodków ruchowych w mózgu lub rdzeniu kręgowym; niedowład połowiczy
MONOPLEGIA
porażenie jednej kończyny lub jej części, zwykle wskutek uszkodzenia części pola ruchowego kory mózgowej
MONOPAREZA
Porażenie mięśni obejmujące obie połowy
TETRAPLEGIA
to paraliż czterokończynowy. Powstaje na skutek uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym. Nazwa pochodzi od łacińskiego słowa tetra czyli cztero i -plegia w złożeniach: paraliż określonego rodzaju od gr. plege - cios, rana. Rokowania co do poprawy neurologicznej są praktycznie zerowe. Jak do tej pory, poza eksperymentami na zwierzętach, które dały pozytywne wyniki, nie ma możliwości odtworzenia połączeń nerwowych w tymże odcinku.
Rehabilitacja polega jedynie na wykonywaniu ćwiczeń biernych, czyli z obecnością rehabilitanta, które polegają na rozruszaniu zarówno kończyn górnych jak i dolnych. Jedynym ćwiczeniem możliwym do wykonania samodzielnego jest ćwiczenie oddechowe, które usprawnia układ oddechowy, zwiększa wydolność płuc, co pozwala na łatwiejsze oddychanie. Dodatkowym atutem może być zmniejszenie ryzyka infekcji dróg oddechowych, jak na przykład zapalenie płuc.
AGNOZJA
to zaburzenie odbioru bodźców wzrokowych, słuchowych lub czuciowych na skutek uszkodzenia tkanki mózgowej.
Z uwagi na różne rodzaje modalności wyróżnia się:
agnozję wzrokową
agnozja wzrokowa jednoczesna
agnozję słuchową (zobacz też afazja)
agnozję czuciową
Reakcje elektrodermalne ale brak świadomych wrażeń. Agnozja rozpoznawania przedmiotów, agnozja kolorów, simultanagnozja, metamorfozja.
agnozja wzrokowa (zwana również ślepotą korową bądź psychiczną) - trudności w rozpoznawaniu znanych obiektów przy zachowanych możliwościach rozpoznawania ich za pomocą innych zmysłów. Pojawia się po uszkodzeniach okolic potylicznych (kory mózgowej), w miejscach odpowiedzialnych za scalanie pojedynczych wrażeń. Częściej występują po uszkodzeniach prawej półkuli ale nie koniecznie. Niektórzy pacjenci potrafią kopiować to co widzą, inni nie.
słuchowa (zwana głuchotą duchową) - trudności z rozpoznawaniem dźwięków (szczególnie dźwięków otoczenia), w wyniku uszkodzenia (niedużego) okolic skroniowych prawej półkuli. Gdy jest bardziej rozległe doprowadza do amuzji czyli nie rozpoznawania dźwięków muzycznych (nie potrafią zaśpiewać, powtórzyć melodii)
dotykowa - trudności w rozpoznawaniu obiektów za pomocą dotyku.
astereognozja - trudności w rozpoznawaniu obiektów za pomocą dotyku, ruchu, położenia, drżenia i wibracji ale bez kontroli wzroku (mogą powiedzieć jakie cechy ma obiekt ale nie potrafią scalić wszystkich wrażeń). Są wynikiem uszkodzeń płata ciemieniowego (okolic wtórnych odpowiedzialnych za syntezę wrażeń). Lokalizację można rozpoznać po ręce, w której występuje astereognozja. Jeżeli prawa ręka jest zaburzona to uszkodzenie lewej półkuli, jeżeli lewa to uszkodzenie prawej półkuli.
czysta agnozja dotykowa - pacjenci w ogóle nie potrafią rozpoznać cech przedmiotu. Lokalizacja - okolice kory czuciowej płata ciemieniowego odpowiedzialnych za proste wrażenia czuciowe.
autotopagnozja - agnozja części ciała polegająca na zaburzeniu zdolności rozpoznawania części własnego ciała.
anozognozja, czyli brak świadomości zaburzeń chorobowych, a nawet zaprzeczanie ich istnieniu. Szczególną postacią anozognozji jest zaprzeczanie istnieniu ślepoty przez chorego niewidomego.
AFONIA
utrata dźwięczności głosu. Przyczyną mogą być zaburzenia czynności krtani (porażenie nerwów krtaniowych lub zaburzenia nerwicowe), albo zniekształcenia fałdów głosowych spowodowane przez choroby zapalne lub nowotworowe krtani.
AGRAFIA
upośledzenie umiejętności pisania na skutek uszkodzenia odpowiednich ośrodków mózgowych;
PARAPAREZA
niedowład obu kończyn dolnych po uszkodzeniu rdzenia kręgowego.
DYZARTRIA
zaburzenie artykulacji (wymowy) jako następstwo zmian w aparacie wykonawczym mowy, u którego podłoża leżą zaburzenia w unerwieniu centralnym lub obwodowym mięśni mowy, zmiany w mięśniach (miopatie) oraz upośledzenie koordynacji ruchów mięśni (choroby móżdżku).
DYSFAGIA
Zaburzenia połykania to ogólnie mówiąc kłopoty z połknięciem pokarmów o różnej konsystencji. Mogą one być różnie nasilone - od krztuszenia się podczas jedzenia, przez trudności z połknięciem większych kęsów pokarmów po całkowitą niemożność połykania.
Zaburzenia połykania występują przede wszystkim w różnych schorzeniach neurologicznych, współistnieją często z nieefektywnym odruchem kaszlowym.
Podczas karmienia treść pokarmowa może wówczas dostawać się do płuc powodując zmiany zapalne (częste infekcje dróg oddechowych, zachłystowe zapalenie płuc), a przy zachłyśnięciu większą ilością pokarmu lub kęsem pokarmowym może dojść do zatrzymania oddechu z następowym zatrzymaniem krążenia.
Obawa przed krztuszeniem się powoduje często spożywanie zbyt małych ilości pożywienia lub posiłków w postaci papek i kleików o niepełnej lub znikomej wartości odżywczej. Prowadzi to w krótkim czasie do niedożywienia, które w każdej sytuacji pogarsza stan chorego, a niejednokrotnie przekreśla szanse na powrót do zdrowia.
Aby można było żywić chorego prawidłowo tzn. dostarczać mu właściwą ilość kalorii i składników pokarmowych należy zastosować sztuczną drogę żywienia.
Jeśli zaburzenia połykania mają charakter przemijający, związany z chorobą, która poddaje się leczeniu i chory ma szansę w stosunkowo krótkim czasie na powrót prawidłowego odruchu połykania stosujemy zgłębniki (sondy) żołądkowe lub dwunastnicze (ich nazwa pochodzi od narządu w którym znajduje się koniec zgłębnika).
Zgodnie z obowiązującymi standardami medycznymi uważa się, że dopuszczalny czas utrzymywania zgłębnika wprowadzonego przez nos do żołądka lub do dwunastnicy to 3-4 tygodnie. Wraz z upływem czasu rośnie ryzyko powikłań: refleksu żołądkowo-przełykowego i zachłystowego zapalenia płuc, zapalenia zatok obocznych nosa, martwicy przegrody nosa, martwicy ściany przełyku lub żołądka i perforacji.
Jeśli natomiast zaburzenia połykania mają charakter trwały lub przewlekający się należy żywić chorego przez gastrostomię.
OCZOPLĄS
objaw wrodzony lub wywołany niektórymi chorobami lub lekami, polegający na mimowolnych, rytmicznych oscylacjach gałek ocznych. Drgania mogą być w kierunku pionowym, poziomym lub rotacyjne, mogą być stałe lub zmieniać się zależnie od kierunku spojrzenia. Oczopląs związany jest z uszkodzeniem sensorycznym (obustronne bardzo słabe widzenie, np. achromatopsja) lub motorycznym (zez).
Oczopląs posiada następujące cechy:
postać - poziomy, pionowy, obrotowy, skośny;
kierunek - oznaczany wg fazy szybkiej ruchu;
szybkość - wolny, średni, szybki;
natężenie - określane w trójstopniowej skali;
typ - rytmiczny lub wahadłowy.
Do głównych typów oczopląsu zaliczyć możemy oczopląs wahadłowy, gdy oczy wychylają się rytmicznie w obie strony w jednakowym czasie oraz oczopląs skaczący, występujący wtedy, gdy ruch oczu w jedną stronę jest szybszy niż w drugą (jego kierunek określa się zależnie od kierunku fazy szybkiej).
Oczopląs ośrodkowy
Oczopląs obwodowy
Oczopląs nigdy nie może być symulowany.
Leczenie może przynieść poprawę w tych przypadkach, w których istnieje "blokada" ("strefa ciszy") oczopląsu przy pewnym ustawieniu gałek. Polega ono na odpowiednim chirurgicznym ustawieniu oczu. Niekiedy ustawienie takie można uzyskać stosując szkła pryzmatyczne.
PARESTEZJE
inaczej czucie opaczne - przykre wrażenie, najczęściej mrowienie, drętwienie, uczucia zmian temperatury lub "przebiegania prądu". Parestezje występują najczęściej w przypadku uszkodzeń obwodowych nerwów, mogą jednak być objawem uszkodzenia centralnego układu nerwowego. Często parestezje dotyczące jednej lub więcej kończyn, tułowia, a także głowy (twarzy) są charakterystyczne dla stwardnienia rozsianego (Sclerosis Multiplex).
5