ZGŁĘBNIKOWANIE

Cel diagnostyczny:

• Badanie czynności wydzielniczej żołądka.

• Pobranie popłuczyn żołądkowych do badania na obecność prątków gruźlicy lub do badania cytologicznego.

• Ustalenie źródła krwawienia, przy obecności czarnych stolców.

• Zaleganie zawartości żołądka, uniemożliwiające lub utrudniając dokładne badanie rentgenowskie.

Cel leczniczy

• Odsysanie zawartości żołądka u chorych po operacjach brzusznych, w ostrym zapaleniu trzustki.

• Niektóre zatrucia pokarmowe (grzyby)- płukanie żołądka.

• Karmienie nieprzytomnych lub odmawiających przyjmowania pokarmów.

Wskazania

• Odmowa przyjmowania posiłków, zaburzenia połykania( dysfagia)

• Konieczność czasowego lub stałego odprowadzania treści żołądkowej -np. zabiegi operacyjne w obrębie przewodu pokarmowego, zatrucia drogą doustną ( diagnostyka i eliminacja substancji toksycznych).

• Kontrola krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Przeciwwskazania

• Brak odruchu gardłowego i połykania

• Oparzenia przełyku

Trudności/powikłania

• Odruch wymiotny - należy:

• przerwać zgłębnikowanie , zalecić pacjentowi wykonanie spokojnych, głębokich oddechów- kontynuować zabieg gdy odruch minie.

• zalecić choremu połykanie śliny lub picie łykami wody w czasie przechodzenia sondy przez gardło

• Aspiracja treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego

• Przerwać zgłębnikowanie, zapewnić drożność dróg oddechowych przez odessanie treści przy pomocy ssaka powiadomić lekarza.

• Brak treści pokarmowej w zgłębniku

• Przesunięcie zgłębnika dalej. Ułożenie na lewym boku

• Wystąpienie kaszlu i oporu podczas wprowadzania zgłębnika (przesuwanie się zgłębnika w kierunku tchawicy) wycofanie sondy -zalecić w czasie połykania zatrzymywanie wdechu, to ułatwia przesunięcie się zgłębnika w dół.

• W przypadku wystąpienia oporu nie pokonywać go na siłę, podciągnąć zgłębnik i wprowadzić go ponownie.

• Zatrzymanie akcji serca (przedostanie się zgłębnika do dróg oddechowych)

• Przerwanie zabiegu, usunięcie zgłębnika. Wezwanie pomocy i rozpoczęcie działań ratowniczych.

• Uszkodzenie żylaków przełyku, krwawienie z błon śluzowych

Przerwanie zabiegu. Ułożenie w pozycji wysokiej, półwysokiej. Zapewnienie środków higienicznych, Kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych

Przestrzegać następujących zasad:

• Poinformować pacjenta o celu zabiegu

• Przed zgłębnikowaniem w celach diagnostycznych zapewnić choremu spokój. Pacjent powinien pozostać na czczo.

• Przed zabiegiem umyć ręce, założyć rękawice

• Wyjąć protezę zębową, ewentualnie wyjąć soczewki.

• Aby ułatwić wprowadzenie zgłębnika koniec nawilżamy 0,9% NaCl, wodą lub żelem(2% lidokaina)

Nie stosować środków oleistych np. maści oleistych -niebezpieczeństwo zapalenia płuc po przypadkowym wprowadzeniu zgłębnika do płuc .

Jeżeli celem zgłębnikowania jest pobranie wydzieliny do badania cytologicznego, nie stosować maści nawilżających rozpuszczalnych w wodzie -utrudnione uwidocznienia komórek pod mikroskopem

• Zalecić konieczność stosowania się do wskazówek udzielanych w trakcie badania.

• W czasie zabiegu pacjent powinien sygnalizować niepokojące dolegliwości

• Przygotować czysty (jałowy) zgłębnik.

• Zacisnąć zgłębnik przed wyjęciem go z żołądka.

• U nieprzytomnych dokładnie sprawdzić czy zgłębnik nie tkwi w tchawicy.

Przygotowanie sprzętu

• Zgłębnik żołądkowy jednorazowego użytku

( Dobór rozmiaru zgłębnika ( nr 12-18 F) w zależności od

wzrostu .Skala French określa obwód zgłębnika w mm, by przeliczyć ten rozmiar na średnicę - to 1 F=0,33mm , średnica 9 F= 3mm, a 18 F=6 mm

• Środek do nawilżenia zgłębnika np. woda lub lignocaina w żelu

• Kubek z wodą

• Serweta lub podkład płócienny

• Lignina lub chusteczki higieniczne

• Papierek lakmusowy, stetoskop

• Strzykawka 50ml.

• Rękawiczki

• Pojemnik na protezę, soczewki

• Probówki na treść żołądkową do badania

• Miska nerkowata

• Przylepiec i nożyczki gdy zgłębnik ma być pozostawiony na dłuższy czas

Wykonanie zabiegu

• Umyj ręce, przygotuj zestaw sprzętu

• Posadź pacjenta na krześle

• Zabezpiecz jego ubranie fartuchem gumowym, serwetą lub płatami ligniny

• Daj pacjentowi do ręki miskę nerkowatą i ligninę

• Załóż rękawiczki, wyjmij zgłębnik z opakowania

• Oznacz na zgłębniku długość na jaką ma być

wprowadzony - wybór drogi wprowadzenia zgłębnika ( przez usta lub przez nos)

• (od kącika ust przez płatek ucha do końca wyrostka mieczykowatego- jeśli zakładasz zgłębnik przez usta;- od otworu nosa przez płatek ucha do końca wyrostka mieczykowatego- jeśli zakładasz zgłębnik przez nos) ok. 45 -70 cm

Ze względu na mniejsze odruchy wymiotne ,preferowane jest zgłębnikowanie przez nos

• Zwilż koniec zgłębnika, sprawdź czy drugi koniec jest zamknięty

• Poproś pacjenta aby otworzył usta, ułożyć cewnik w linii pośrodkowej jamy ustnej dochodząc do podstawy języka

• Poproś pacjenta o przytrzymanie zgłębnika zębami i przygięcie głowy do klatki piersiowej.

• Pacjent głęboko oddycha przez nos w tej pozycji do czasu ustąpienia odruchów wymiotnych i krztuszenia.

• P. unosi głowę do pionu, powoli wprowadzaj zgłębnik zgodnie z ruchami połykania

• Gdy zgłębnik jest wprowadzony na głębokość ok. 15 cm, aby zmniejszyć odruchy wymiotne przesunąć go na lewą stronę jamy ustnej między zębami a policzkiem.

• Zgłębnik wsuwać głębiej przy każdym ruchu połykania.

• Przy dużych odruchach wymiotnych sprawdzić czy cewnik nie zwinął się w gardle -zajrzeć do jamy ustnej.

• Przełykanie i płytki oddech powoduje chwilowe zamknięcie głośni ,zmniejszając niebezpieczeństwo przedostania się zgłębnika do tchawicy.

• Gdy pojawią się odruchy wymiotne -na moment przerywać zabieg , a chory głęboko oddycha do czasu ich zaniku. Gdy zgłębnik napotyka na opór -nie pokonywać go na siłę; wycofać go nieco i ponowić próbę wprowadzenia..

• Po wprowadzeniu zgłębnika na ustaloną głębokość sprawdzić jego umiejscowienie:

• -aspirując strzykawką zawartość żołądka (brak wydzieliny -wsunąć zgłębnik nieco głębiej, aby doszedł do wydzieliny,

• -ułożyć chorego na lewym boku - koniec zgłębnika układa się na krzywiźnie większej gdzie zbiera się wydzielina)

• -sprawdź jej pH papierkiem lakmusowym - zabarwi się na różowo

• -lub umieścić jego koniec w naczyniu z wodą i obserwować rytm wydostawania się pęcherzyków powietrza;

• -wprowadzić do zgłębnika ok. 10 ml powietrza -w trakcie wysłuchiwać stetoskopem charakterystyczny szmer w nadbrzuszu.

• Umocować cewnik plastrem na określonej głębokości.

PŁUKANIE ŻOŁĄDKA

Wskazania

• zwężenie odźwiernika z zaleganiem treści pokarmowej,

• ostre zatrucie pokarmowe, szczególnie grzybami , także substancjami chemicznymi.

Wskazania i kryteria czasowe

• 1. Kwaśny środek żrący do 30 minut

• 2. Substancje stałe do 6godzin

• 3. Salicylany do 8-24 godzin

• 4. Grzyby do 72 godzin

• Pacjenci nieprzytomni- bez ograniczeń

Przeciwwskazania:

• - zatrucia ługami lub mocnymi kwasami,

• - tętniak aorty,

• - żylaki przełyku,

• - rak przełyku i wpustu,

• - duszność niezależnie od jej pochodzenia.

• Zaburzenia rytmu serca

• Krwawienie z przewodu pokarmowego

• Objawy otrzewnowe

• Drgawki

• Czynna choroba wrzodowa żołądka

• Stan po całkowitej resekcji żołądka

• Wzrost ICP u przytomnego pacjenta

• Brak zgody na zabieg

Niebezpieczeństwa

- hipotermia (płyn o temp. niższej od 37)

• oparzenia (płyn o temp. wyższej od 40)

• zachłyśnięcie,

• zakrztuszenie

• zasłabnięcie

• zapaść

• mechaniczne uszkodzenie aż do przebicia włącznie ściany przewodu pokarmowego

• zatrucie wodne przy obfitych płukaniach (u dzieci płukać 0,9% Na Cl)

• brak popłuczyn (przerwanie słupa płynu powietrzem.

POWIKŁANIA

Przepchnięcie zawartości żołądka do jelit przy zbyt dużej jednorazowej objętości płynu płuczącego

Odruchowe zatrzymanie czynności serca

Zaburzenia wodno - elektrolitowe

PŁYNY DO PŁUKANIA

• - woda

• -woda z węglem aktywowanym

• - 0,9% NaCl

• płyny o temp. ok.37 stopni C

Zestaw

• - Gruby (ok. 0,5-15mm) i długi (85-90 cm) zgłębnik żołądkowy w zależności od rodzaju zatrucia,

• - preparat poślizgowy i znieczulający, np.2% lidokaina,

• - duży lejek dopasowany do zgłębnika,

• - przedłużacz szklany i dren gumowy ok. 70cm do połączenia z przedłużaczem,

• - pojemnik ze zleconym płynem do płukania o tem. ok. 37 stopni i dzbanek do wlewania płynu,

• - wiadro na popłuczyny,

• - narzędzie zaciskające np. pean, kocher,

• - 2 fartuchy ochronne (dla pacjenta i wykonującego zbieg)

• - miska nerkowata, lignina,

• - szklanka z wodą do przepłukania ust po zabiegu

• - naczynie na popłuczyny do badania laboratoryjnego,

• - jałowe rękawiczki.

WYKONANIE PŁUKANIA ŻOŁĄDKA

1. Należy uzyskać zgodę pacjenta na zabieg

2. Sonda do płukania powinna mieć średnicę 5- 15 mm

3. Pacjent przytomny w trakcie płukania powinien siedzieć lub leżeć na lewym boku

4. Pacjent nieprzytomny musi zostać zaintubowany, płukanie żołądka wykonujemy w pozycji na plecach, dotyczy to również zatruć pochodnymi ropy naftowej i substancjami pieniącymi się

5. Sondę zakładamy przez usta

6. U osób dorosłych używamy ciepłej wody w dawce jednorazowej 15ml/kg

7. U dzieci ciepły 0,9% NaCl w dawce 15 ml/kg

8. Usuwanie popłuczyn z żołądka odbywa się na zasadzie naczyń połączonych

9. Zabieg powtarzamy do uzyskania przejrzystych popłuczyn wymaga to przeciętnie zużycia 5-20 litrów wody

10. W przypadku zatrucia grzybami pierwsze popłuczyny zabezpieczamy do badania mykologicznego

11. Po wykonaniu płukania żołądka podajemy przez sondą zawiesinę węgla aktywowanego

• założyć zgłębnik do żołądka jw,

• zgłębnik przedłuż drenem i dołącz lejek

• zdejmij zacisk ze zgłębnika

• wlewaj płyn utrzymując stały poziom w lejku (ok.0,5l)

• po wprowadzeniu porcji płynu obniżyć lejek w dół i skierować do wiadra na popłuczyny (jeśli do zgłębnika dostanie się powietrze nie uzyskamy popłuczyn.

• z pierwszej porcji pobierz ok. 150 ml popłuczyn do badania

• czynność powtarzaj do uzyskania klarownego płynu,

• zaciśnij zgłębnik,

• pacjent wykonuje głęboki wdech, a następnie długi wydech w czasie którego usuwamy zgłębnik,

• podaj wodę do przepłukania ust,

• zapewnij pacjentowi wygodę i wypoczynek, obserwuj go,

Oznacz popłuczyny:

• - imię i nazwisko chorego, imię ojca

• - rodzaj materiału (popłuczyny żołądkowe

• - jeśli wiadomo wskazać środek zatrucia

• - data pobrania

• - podpis lekarza

• dostarczyć do laboratorium.

• Zabezpiecz zużyty sprzęt (ju przeznacz do spalenia, a wielorazowy zdezynfekuj

udokumentuj wykonanie zabiegu, zaznacz ilość i rodzaj użytego płynu

Niebezpieczeństwa

• zapaść

• mechaniczne uszkodzenie aż do przebicia włącznie ściany przewodu pokarmowego

• zatrucie wodne przy obfitych płukaniach(u dzieci płukać 0,9% Na Cl)

• brak popłuczyn (przerwanie słupa płynu powietrzem.

• U NIEPRZYTOMNYCH

• konieczność wcześniejszego zaintubowania i założenia szczękorozwieracza

• zabieg wykonujemy w ułożeniu na boku

• po zabiegu oczyszczenie j. ustnej przez odessanie ssakiem - zapobiega zachłyśnięciu.

WĘGIEL AKTYWOWANY

Węgiel drzewny poddany działaniu pary wodnej lub silnych kwasów w celu uzyskania maksymalnej powierzchni adsorbcyjnej Węgiel w postaci zawiesiny wodnej podajemy jednorazowo doustnie lub przez sondę w ilości 1g na kilogram masy ciała pacjenta

SUBSTANCJE DOBRZE ABSORBOWANE PRZEZ WĘGIEL AKTYWOWANY

amfetamina benzodiazepiny

atropina barbiturany leki nasenne opiaty glikozydy naparstnicy fenol

sulfonamidy

strychnina

trójpierścieniowe leki antydepresyjne leki przeciwpadaczkowe

paracetamol

SUBSTANCJE ŹLE ABSORBOWANE PRZEZ WĘGIEL AKTYWOWANY

związki ołowiu, żelaza, litu, baru

kwas borny

pochodne ropy naftowej

inne rozpuszczalniki org.

fluorki

cyjanki

alkohol etylowy

alkohol metylowy

glikol etylenowy

kwasy i zasady

POWIKŁANIA

1. Zwiększone ryzyko wymiotów

2. Możliwość zachłyśnięcia

3. Zaparcia

4. Możliwość wystąpienia niedrożności

Węgiel aktywowany w dawkach powtarzanych co 4-6 godzin ma na celu przerwanie wtórnego wchłaniania toksyn wydzielanych do jelita z żółcią.

Dawkowanie 0,5-1,0 g/kg do maksymalnej dawki dobowej 200-400g

---