Anna XXX

Pielęgniarstwo IV semestr

Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu

Proces pielęgnowania

na oddziale chirurgicznym

Miejsce prowadzenia procesu pielęgnowania: Szpital im. Św. Józefa w Mikołowie, oddział chirurgiczny.

Dane pacjentki:

Imię i nazwisko: Maria S.

Adres: Mikołów, os. Grunwaldzkie 3/12

Wiek: 62 lata

Wykształcenie: podstawowe (praca w przeszłości w przemyśle spożywczym oraz jako szlifiarz)

Miejsce pracy: emerytura

Data przyjęcia do szpitala: 01.02.2014

Przyczyna przyjęcia do szpitala: bóle brzucha do obserwacji

Tryb przyjęcia do szpitala: przyjęcie w trybie ostrym

Rozpoznanie lekarskie

Perforacja esicy. Rozlane zapalenie otrzewnej. Uchyłkowatość esicy.

Wywiad rodzinno-środowiskowy

Pacjentka mieszka z mężem, który sprawuje nad nią stałą opiekę. Pacjentka ma 1 dziecko.

Przebieg obecnej choroby

Pacjentka została przyjęta w trybie ostrym na oddział chirurgiczny w dniu 01.02.2014 z powodu bólów brzucha do obserwacji oraz podejrzenia podniedrożności.

W dniu przyjęcia: dolegliwości bólowe brzucha, wzdęcia brzucha (ból falami). Od rana ból stały zmienny w podbrzuszu i środkowym śródbrzuszu. W TK: podejrzenie perforacji uchyłka esicy.

W dniu 05.02.2014 - laparotomia zwiadowcza. Wykonano częściową resekcję esicy z miejsca perforacji. Wyłoniono przetokę jelitową na esicy. Założono drenaż jamy otrzewnej.

Dodatkowe dolegliwości

Ból rany pooperacyjnej dodatkowo spotęgowany rozejściem się szwów rany. Obniżenie nastroju.

Obserwacja w dniu bieżącym

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, w pełnym kontakcie logicznym. Nastrój pacjentki nieco obniżony - pacjentka zaniepokojona swoim stanem zdrowia. W momencie badania nie zgłasza żadnych dolegliwości bólowych. Stan odżywienia pacjentki - prawidłowy.

RR: 110/60 mmHg

HR: 84/min

Sp02: 98%

Temp.: 36,4 stopni Celcjusza

Glikemia: 175 mg%

Skóra: różowa

Obrzęki: brak

Waga: 82 kg

Oddech: 16/min

Badanie przedmiotowe: brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, bólowy przy palpacji głębokiej. Perystaltyka słyszalna.

Uczulenia

- Biseptol

Posiew wymazu z rany pooperacyjnej:

- Escherichia Coli - obfite

- Staphylococcus Aureus - obfity

Diagnoza pielęgniarska

62-letnia pacjentka ze stomią, po zabiegu częściowej resekcji esicy i zapaleniu otrzewnej. Nastąpiło rozejście się brzegów rany co skutkuje dolegliwościami bólowymi. Pacjentka mocno zaniepokojona swoim stanem zdrowia i przedłużającym się pobytem w szpitalu. Brak umiejętności oraz wiedzy na temat pielęgnacji i zasad stosowania diety po wyłonieniu stomii.

Wywiad chorobowy

- X. 2012 - pacjentka była pacjentką urologii w szpitalu w Katowicach z powodu złogu w moczowodzie lewym. Wykonano zabieg URSL (ureterorenoscopic lithotripsy) po stronie lewej. Założono sondę D-J do nerki lewej

- I. 2013 - pobyt na oddziale urologii w Karowicach - usunięcie sondy D-J z nerki lewej

- choroby towarzyszące: nadciśnienie tętnicze

Przyjmowane leki:

Spironol 1x1 p.o.

Amlozek 1x1 p.o.

Theophilinum p.o.

Tramal (doraźnie) 100 mg s.c.

Fraksyparyna 0,6 mg s.c.

Ketonal (doraźnie) 100 mg. P.o.

Estazolam

Plan opieki i realizacja działań pielęgniarskich

Problem pielęgnacyjny

Cel opieki

Planowanie działań pielęgnacyjnych

Realizacja działań

Ocena działań

AKTUALNE PROBLEMY PIELĘGNACYJNE

Ból rany pooperacyjnej

Zniwelowanie lub całkowita eliminacja bólu i niedopuszczeni do jego nawrotów co równa się z komfortem pacjentki

- Obserwacja rany pooperacyjnej celem wykrycia nieprawidłowości w jej gojeniu się - ułożenie pacjentki w pozycji która przynosi jej ulgę a zarazem jest pozycją nie narażającą na rozejście się rany - pomoc pacjentce w zmianie pozycji ciała - podawanie leków przeciwbólowych zgodnie z kartą zleceń - prowadzenia stałych obserwacji pod kątem niewerbalnych objawów bólu: przyspieszony oddech, grymas twarzy itp. - pomiary parametrów życiowych

- obserwowałam ranę pooperacyjną aby ocenić postępy w jej leczeniu - pomogłam pacjentce przyjąć pozycję dogodną ciała znoszącą napięcie powłok brzusznych i nie narażającą na rozejście się rany - pomogłam pacjentce zmienić pozycję ciała - podawałam pacjentce doraźnie 100 mg tramalu na zlecenie lekarza - prowadziłam obserwację pacjentki pod kątem wczesnego wykrycia objawów bólu - zmierzyłam parametry życiowe u pacjentki (tętno, oddech, ciśnienie)

Pacjentka nie odczuwa już bólu w okolicy rany pooperacyjnej

Trudności z gojeniem się rany powłok brzusznych i możliwość zakażenia rany

Zapobieganie zakażeniu i wczesne wykrywanie powikłań

- kontrola umocowania drenu założonego do rany - Płukanie rany roztworem 0,9% NaCl - obserwacja opatrunku pod kątem umocowania i przemakania - podanie leku przeciwbólowego przed zmianą opatrunku i usunięcie drenu - codzienna zmiana opatrunku na ranie z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki - stosowanie pasów elastycznych zapobiegających rozejściu się brzegów rany - wykonanie posiewu z rany celem wykluczenia lub potwierdzenia zakażenia rany - kontrola poziomu glikemii jako przyczyny utrudnionego gojenia się rany pooperacyjnej

- asystowałam podczas sprawdzenia drenów założonych na trudno gojące się rany powłok brzusznych - sprawdzałam czy opatrunek nie przemaka i czy jest dobrze umocowany - podałam przeciwbólowo 100 mg tramalu sc. przez zmianą opatrunku (na zlecenie lekarza) - asystowałam podczas codzinnych zmian opatrunków z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki - założona pacjentce podwójny pas elestyczny celem zbliżenia brzegów rany - wykryto w ranie drobnoustroje E.Coli oraz Staphylococcus Aureus - zmierzono poziom glikemii

- otwarta rana powłok brzusznych nie uległa zakażeniu - otwarta rana powłok brzusznych uległa nieznacznej poprawie

Niepokój pacjentki spowodowany zaleganiem kału w bańce odbytnicy

Zmniejszenie niepokoju pacjentki związanego z zaskoczeniem daną sytuacją i brakiem jej wiedzy

- wyjaśnienie pacjentce przyczyn i mechanizmu powstania zalegania kału w bańce odbytnicy pomimo wyłonionej stomii - wykonanie wlewki doodbytniczej w calu opróżnienia z bańki odbytnicy z mas kałowych

- odbyłam rozmowę z pacjentką wyjaśniając jej przyczynę zalegania - wykonałam wlewkę doodbytniczą opróżniając tym samym bańkę odbytnicy z zalegającego kału

- pacjentka uspokoiła się - poprawiło się samopoczucie pacjentki

Nieakceptowani-e stomii z powodu zmienionego wyglądu ciała i braku kontroli nad wydalaniem

Akceptacja stomii

- ocena reakcji pacjentki na stomię - zachęcanie chorej do patrzenia, dotykania i obserwacji stomii podczas pielęgnacji - zapewnienie chorej warunków intymnych przy zmianie sprzętu stomijnego (zmiana stomii w Sali opatrunkowej) - włączanie chorego do pielęgnacji stomii - dostarczenie choremu ulotki informacyjnej o stomii i uzgodnienie czasu omówienia wątpliwości i wskazówek postępowania - pomoc choremu w odreagowaniu stresu - wzmocnienie u chorego poczucia sensowności, niezależności i zrozumienia celem akceptacji nowej sytuacji - włączenie do opieki nad chorym rodziny i osób ważnych w życiu pacjentki

- oceniłam reakcję pacjentki na stomię - zachęcałam pacjentkę do aktywnego uczestniczego w proces pielęgnacji i zmiany worka stomijnego (dotykanie, obserwacja) - zapewniłam pacjentce intymne warunki podczas zmiany sprzętu stomijnego - włączyłam pacjentkę do pielęgnacji stomii - dałam pacjentce ulotki informacyjne na temat stomii - pomogłam pacjentce odreagować swoje emocje i opowiedzieć o swoich odczuciach związanych z założoną stomią - rozmowa z pacjentką nad celem i sensem założenia stomii oraz umożliwienie pacjentce rozmowę z pielęgniarką opatrunkową, która wytłumaczyła pacjentce dokładnie wszystkie aspekty związane z sytuacją, w której znalazła się pacjentka - umożliwiłam mężowi pacjentce aktywny udział w pielęgnacji stomii. Pielęgniarka opatrunkowa wyedukowała męża pacjentki na okoliczność założonej stomii - jej pielęgnacji oraz możliwych powikłań

Pacjentka z każdym dniem coraz to lepiej jest nastawiona do nowej sytuacji, w której się znalazła. Zaczęła włączać się w proces pielęgnacji stomii.

Brak umiejętności samoopieki

Opanowanie umiejętności samo-pielęgnacji

- Ocena możliwości chorego do samoopieki - nauka pielęgnowania stomii przez czonków najbliższej rodziny - asystowanie w zmianie sprzętu stomijnego i korygowanie niewłaściwego postępowania - przedstawienie choremu zasad refundacji za sprzęt i możliwości zakupu sprzętu - nauczenie chorego kontroli funkcjonowania stomii (ocena koloru, kształtu i wielkości stomii) oraz rozpoznania możliwych problemów (biegunka, zaparcia, zmiana koloru, kształtu lub wielkości stomii) - nauczelnie pacjentki wykonywania irygacji - przekazanie pacjentce adresu najbliższej poradni dla chorych ze stomią oraz grupy wsparcia społecznego

- oceniłam możliwości pacjentki pod kątem samoopieki - pielęgniarka opatrunkowa przeszkoliła męża pacjentki pod kątem pielęgnacji stomii - asystowałam podczas zmiany sprzętu stomijnego - brałam udział w rozmowie, w której pacjentka została poinformowana o zasadach refundacji i zakupu sprzętu stomijnego - brałam udział w rozmowie, w której pacjentka została wyedukowana w zakresie samokontroli funkcjonowania stomii (kolor, kształt, wielkość stomii) - brałam udział w nauce pacjentki irygacji stomii - brałam udział w rozmowie podczas której pacjentka została poinformowana o adresie najbliższej poradni dla chorych ze stomią

Pacjentka i jej najbliższa rodzina opanowali umiejętność pielęgnacji stomii

Niepokój pacjentki spowodowany przedłużającym się pobytem w szpitalu i procesem leczenia

Zniwelowanie niepokoju pacjentki

- obserwacja zachowania pacjentki pod kątem obniżonego nastroju, rozdrażnienia wynikających z przedłużającego się procesu leczenia - zapewnienie przyjaznej atmosfery i poczucia empatii ze strony personelu - zapoznanie z technikami radzenia sobie ze stresem - umożliwienie pacjentce rozmowy z lekarzem

- obserwowałam zachowanie pacjentki pod kątem obniżonego nastroju, rozdrażnienia wynikających z przedłużającego się procesu leczenia - dbałam o wytworzenie przyjaznej atmosfery oraz wytworzenie empatii w stosunku pacjentki i jej problemów - poinformowałam pacjentkę o możliwościach rozładowania stresu i radzenia sobie z nim - umożliwiłam pacjentce rozmowę z lekarzem

Pacjentka znacznie się uspokoiła i stała się bardziej pogodna; zaczęła żartować.

POTENCJALNE PROBLEMY PIELĘGNACYJNE

Możliwość wystąpienia biegunki z powodu błędów dietetycznych lub zakażenia pokarmu

Likwidacja biegunki

- poinformowanie pacjentki o konieczności stosowania diety lekkostrawnej z 5-6 posiłkami dziennie - okresowa kontrola poziomu elektrolitów

- poinformowałam pacjentkę o konieczności stosowania diety lekkostrawnej z 5-6 posiłkami dziennie - pobrałam krew na poziom elektrolitów

Pacjentka stosuje się do zaleceń dietetycznych, nie ma powikłań wynikających z błędów żywieniowych

Możliwość wystąpienia zaburzeń metabolicznych z powodu rozległego wycięcia jelita

Zapobieganie zaburzeniom i wczesne ich rozpoznanie

- kontrola gospodarki wodno-elektrolitowej - stosowanie diety błonnikowej - ograniczenie tłuszczów w diecie (mogą prowadzić do wystąpienia biegunek) - codzienne wypijanie ok. 2 l płynów

- poinformowałam pacjentkę o zaleceniach dietetycznych mających na celu profilaktykę zaburzeń metabolicznych spowodowanych wycięciem znacznego odcinka jelita

Pacjentka stosuje się do zaleceń dietetycznych, nie ma powikłań metabolicznych wynikających z założonej stomii

Możliwość wystąpienia późnych powikłań w funkcjonowaniu stomii z powodów chirurgicznych

Zapobieganie lub wczesne rozpoznanie powikłań (przepuklina okołostomijna, niedrożność, zwężenie stomii, wpadanie lub wypadanie stomii, nawrót choroby, stomia płaska)

- stała obserwacja funkcjonowania stomii i ocena jej stanu (kolor, wielkość, wyciek treści, rodzaj stolca) - nauka wykonywania ćwiczeń fizycznych wzmacniających mięśnie brzucha; poinformowanie chorej o konieczności noszenia pasa przepuklinowego, unikania poodnoszenia ciężarów, przytrzymywania stomii podczas kaszlu i kichania - utrzymanie stałej masy ciała chorego po zabiegu operacyjnym

- obserwowałam funkcjonowanie i wygląd stomii - uczyłam chorą ćwiczen fizycznych wzmacniających mięśnie brzucha, poinformowałam o konieczności noszenia pasa i unikania podnoszenia ciężarów a także trzymana stomii podczas kichania i kaszlu - mierzyłam masę ciała pacjentki

Utrzymanie prawidłowego wyglądu oraz funkcjonowania stomii

Możliwość wystąpienia zaparć z powodu zbyt małej ilości przyjmowanych płynów i błędów żywieniowych

Likwidacja zaparć

- Wyjaśnienie chorej zasad żywienia (spożywanie pokarmów świeżo fermentowanych np. maślenki) - przyjmowanie na czczo łyżki oliwy lub szklanki wody z miodem - wyeliminowanie z diety pokarmów wzdymających (kapusta, groch, fasola, kalafior, ryż, świeże pieczywo, tłuste mięsa, czekolada, kakao, kawa, banany, czereśnie) - profilaktyczne stosowanie diety bogatoresztkowej (ciemne pieczywo, płatki owsiane, potrawy z mąki pszennej i żytniej, kasze, owoce i warzywa a także buraki, marchew, pomidory, por, pietruszka, seler, suszone śliwki, owoce cytrusowe) - poinformowanie o konieczności poinformowania lekarza o zaparciach trwających dłużej niż 5 dni, którym towarzyszą bóle skurczowe

- poinformowałam pacjentkę o zaleceniach dietetycznych mających na celu profilaktykę zaparć

Pacjentka wypróżnia się regularnie, kał o prawidłowej konsystencji

Możliwość wystąpienia nieprzyjemnego zapachu i głośnego odchodzenia gazów wynikające ze sposobu odżywiania

Zmniejszenie nieprzyjemnego zapachu i głośnego odchodzenia gazów

- uwzględnienie w diecie pokarmów, takich jak: gruboziarniste pieczywo, chude ryby i mięso, chudy nabiał, ryż, kasze, płatki kukurydziane i ryżowe, owoce i warzywa oraz płyny w ilości do 2 litrów - unikanie produktów będących przyczyną nieprzyjemnego zapachu i wzmożonej produkcji gazów (jaja, groch, cebula, czosnek, kalafior, brukselka, kapusta, sery pleśniowe, ostre przyprawy, napoje gazowe, słodkie potrawy) - stopniowe wprowadzanie nowych produktów i obserwacja funkcjonowania przewodu pokarmowego (1 produkt w ciągu dnia) - spożywanie posiłków powoli, z zamkniętymi ustami (unikanie połykania powietrza podczas jedzenia i picia) - unikanie spożywania dużych ilości pokarmów zawierających w swoim składzie sztuczne barwniki oraz konserwanty

- poinformowałam pacjentkę o zaleceniach dietetycznych mających na celu zmniejszenie ilości odchodzenia gazów i wydalania nieprzyjemnego zapachu

- pacjentka odczuwa zmniejszenie ilości wydalanych gazów oraz nieprzyjemnego zapachu

Możliwość wystąpienia powikłań dermatologicznych z powodu podrażnienia skóry treścią jelitową

Zminimalizowanie ryzyka powikłań dermatologicznych (kontaktowe zapalenie skóry, owrzodzenie skóry)

- stosowanie sprzętu obojętnego biologicznie i zapewniającego szczelność - przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy pielęgnacji stomii (mycie wodą z mydłem o ph 5,5, dokładne osuszenie skóry wokół stomii, właściwie wycięty otwór w sprzęcie oraz dobre dopasowanie sprzętu) - obserwacja skóry wokół stomii przy każdej zmianie sprzętu - stosowanie pasty uszczelniającej w przypadku nierówności powierzchni skóry wokół stomii - w przypadku wystąpienia zmian wokół stomii - stosowanie maści ochronnych np. cynkową (około 3 mm warstwa)

- uczestniczyłam w zmianie stomii i pielęgnacji skóry wokół stomii (stosowanie tzw. Sztucznej skóry w sprayu) - wymieniono u pacjentki worek stomijny przestrzegając przy tym zasad aseptyki i antyseptyki - obserwowałam skórę wokół stomii - stosowałam u pacjentki środki do pielęgnacji skóry wokół stomii

Znaczna poprawa stanu i wyglądu skóry wokół stomii

Możliwość wystąpienia zaburzeń w funkcjonowaniu seksualnym z powodu zmian w ciele spowodowanych operacją wyłonienia stomii (resekcja brzuszno-kroczowa) i zmiany obrazu własnego ciała

Wczesne rozpoznanie zaburzeń

- rozmowa z chorym - poznanie trudności - skierowanie chorego do najbliższej poradni seksuologicznej w celu rozpoznania zaburzeń i rozpoczęcia leczenia farmakologicznego połączonego z psychoterapią - uzyskanie lepszych efektów leczenia przez udział w terapii partnerów

- przeprowadziłam rozmowę z pacjentką - poinformowałam pacjentkę o możliwości odbycia wizyty w poradni seksuologicznej i podjęcia, w razie potrzeby, terapii partnerów

Pacjentka została zapoznana z możliwością wystąpienia potencjalnych problemów w pożyciu seksualnym spowodowanych wyłonieniem stomii oraz sposobami radzenia sobie z nimi

Ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego

Niedopuszczenie do wystąpienia duszności u pacjentki

- zapewnienie odpowiednich warunków w sali (wilgotność, temperatura) - obserwacja i pomiar parametrów życiowych

- przewietrzyłam salę, dbałam o utrzymanie optymalnych warunków wilgotności oraz temperatury w pomieszczeniu - obserwowałam pacjentkę pod kątem cech oddechu (częstość, głębokość, rytm oddechowy) oraz zabarwienia powłok skórnych (sinica centralna i obwodowa: sina płytka paznokciowa, skrzydełka nosa, czerwień wargowa, płatki uszu)

Brak powikłań ze strony układu oddechowego, brak cech duszności u pacjentki

Ryzyko zakażenie, zabrudzona okleina przy wenflonie

Zmniejszenie ryzyka zakażenia, zmiana okleiny, zabezpieczenie wenflonu

- zmiana zabrudzonej okleiny - obserwacja skóry w pobliżu wkłucia - zabezpieczenie okleiny bandażem - mycie rąk przez i po każdym kontakcie z chorą

- zmieniłam zabrudzoną okleinę - obserwowałam skórę w pobliżu miejsca wkłucia - zabezpieczyłam okleinę bandażem - myłam ręce przez i po każdym kontakcie z pacjentką

- brak objawów zakażenia

Możliwość wystąpienia niedokrwienia i martwicy stomii

Wczesne rozpoznanie powikłań

- zaopatrzenie stomii w przeźroczysty worek umożliwiający stałą obserwację stomii - ocena żywotności stomii (powinna być różowa, wilgotna z obrzękniętą błoną śluzową) - powiadomienie lekarza w przypadku ciemnego zabarwienia stomii (konieczna jest wtedy natychmiastowa interwencja chirurgiczna)

- podczas zmiany opatrunku asystowałam przy zakładaniu przeźroczystego worka zabezpieczającego stomię - obserwowałam żywotność (wygląd) stomii

- wygląd stomii prawidłowy

12

---