PODSTAWOWE ZASADY FINANSOWANIA SZPITALI
Szpital jest zakładem opieki zdrowotnej (art. 2 ust. 1 pkt. 1) a zakład opieki zdrowotnej jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych utworzonym i utrzymywanym w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia (art. 1 ust.1).
Dotychczas w Polsce nie opracowano jeszcze efektywnego modelu finansowania szpitali w Polsce.
Na świecie istnieją dwa podstawowe zasady finansowania szpitali.
Finansowanie na zasadzie zwrotu poniesionych kosztów szpitala - metoda retrospektywna. Szpitale nie obniżają kosztów, gdyż każda kwota jest im zwracana. Szpitale oparte na tej zasadzie generują znacznie wyższe koszty realizując znacznie więcej skomplikowanych i droższych w przeliczeniu na jednego pacjenta świadczeń medycznych, co wynika z konkurencji między nimi.
Kolejna metoda zwana jest prospektywną i opiera się o finansowanie na podstawie wcześniej określonych cen :
za osobodni na poszczególnych oddziałach szpitala (dot. głównie szpitali neuropsychiatrycznych i oddziałów dziennego pobytu)- szpital generuje tym większe dochody, im jest w stanie przedłużyć pobyt pacjenta na oddziale. Jest to metoda opłacalna, gdyż zazwyczaj w pierwszych dniach pobytu pacjenta dokonywane są drogie badania i zabiegi, zaś szpital ma przy tym taką samą kwotę za każdy osobodzień konkretnego oddziału. Wadą tego sposobu finansowania jest niebezpieczeństwo sztucznego przyjmowania pacjentów, co za tym idzie nieuzasadnionego wzrostu kosztów opieki szpitalnej. Dlatego należałoby przyjąć mechanizm kontrolny jakim jest średni okres pobytu pacjenta (wskaźnik z województwa) dla danego rodzaju oddziału, szczególnie na etapie zawierania umowy. Koszt jednego dnia pobytu składa się z trzech części:
koszty ogólne (koszty utrzymania i ogrzewania budynku, koszty zarządu i ubezpieczeń - są takie same w każdym dniu przy danym obłożeniu łóżek);
koszty hotelowe (koszty żywienia, prania i wymiany bielizny pościelowej - mają tendencję do pozostawania na tym samym poziomie dla każdego dnia i każdego pacjenta , jednak mogą się różnić w zależność od diagnozy i charakterystyk pacjenta);
koszty leczenia (koszty ta zależą od przypadku - jednostki chorobowej związanej ze świadczeniem danych procedur medycznych).
na podstawie ilości wykonywanych procedur - szpital wykazuje znaczną skłonność do wykonywania jak największej ilości procedur, także tych najdroższych, powtarzania badań oraz celowego przedłużania pobytu pacjenta na oddziale. Takie działania w konsekwencji znacznie pogarsza sytuację opieki zdrowotnej.
na podstawie ilości hospitalizowanych na poszczególnych oddziałach szpitala - tutaj z kolei szpital wykazuje tendencję to nieuzasadnionego skracania pobytu pacjentów i szybkiego ich ponownego przyjęcia. Szpital również stara się unikać wykonywania droższych procedur diagnostycznych oraz ograniczać zakres świadczonych usług . Może to powodować nie tylko wzrost kosztów ale i negatywne skutki zdrowotne dla pacjentów.
Jednym z lepszych sposobów finansowania szpitali jest system spodziewanych opłat opartych na grupach zróżnicowanych diagnostycznie (DRG) . System DRG dąży do ograniczenia kosztów leczenia szpitalnego i zapewnienia odpowiedniego przebiegu leczenia choroby.
Jak działa system DRG?
Pacjenci klasyfikowania są do jednej z 475 grup DRG (za każdy zrealizowany przypadek szpital otrzymuje określona kwotę). Procedura definiowania grup DRG składa się z :
podziału diagnoz zasadniczych na 23 główne kategorie diagnostyczne (GKD),
podziału przypadków według sposobów leczenia - podział na kategorie chirurgiczne i medyczne na podstawie diagnozy szczegółowej lub typu zabiegu,
klasyfikacja według kolejnych kryteriów - wiek pacjenta, pojawienie się powikłań, ich rodzaj.
Procedura klasyfikacji pacjenta do kategorii DRG:
wybór GKD na podstawie diagnozy zasadniczej
wybór kategorii medycznej lub chirurgicznej
wybór DRG na podstawie typu zabiegu chirurgicznego lub diagnozy szczegółowej
wybór indywidualnej DRG w oparciu o inne kryteria np. wiek pacjenta
Dla każdej z DRG opracowano jednolitą procedurę postępowania jak i koszty z nią związane (są to koszty bieżącego postępowania leczniczego). Cena wykonanej w szpitalu konkretnej DRG jest iloczynem przyznanych punktów dla tej DRG i wartości jednego punktu w danym roku finansowym. Uwzględnia się także dodatki do podstawowej opłaty za wykonane DRG :
gdy szpital prowadzi działalność dydaktyczną
za pacjentów szpitala o niskich dochodach
za działania na obszarze zagrożonym ekologicznie
za różnice w lokalnych płacach
Wady i zalety systemu DRG:
Do wad systemu można zaliczyć:
Klasyfikowanie pacjentów do wyższej grupy niż to wymaga stan pacjenta i jego leczenie w celu uzyskania wyższej opłaty
Przerzucania części odpowiedzialności na opieką otwartą
Zaniechanie wykonania niektórych drogich procedur diagnostycznych lub farmakoterapii
Wysokie koszty obsługi systemu DRG
Zainteresowanie szpitala przyjmowaniem tylko drogich pacjentów co wiąże się z wyższymi przychodami i konsekwencji odsyłanie „tańszych” przypadków do innych szpitali
Natomiast zaletami są:
Wzmocniona kontrola
Obecność w grupie ekspertów klasyfikujących pacjenta
Wprowadzenie niezależnego systemu przydzielającego pacjenta do odpowiedniej grupy na podstawie rejestracji wykonywanych procedur
Kontrola standardów medycznych
Wdrażanie komputeryzacji szpitali w zakresie sprawozdawczości i liczenia kosztów
Odpowiednie zabezpieczenie w kontakcie zawieranym ze szpitalem przez stronę finansującą
Motywację szpitali do poszukiwania nowych, tańszych metod leczenia
Kreowanie myśli personelu medycznego o potrzebie obniżania kosztów leczenia i efektywnym funkcjonowaniu.
W Polsce odpowiednikiem systemu DRG są Jednorodne Grupy Pacjentów (JGP). Jest to system zwrotu poniesionych kosztów, w których zryczałtowane stawki (taryfy) przypisane są jednorodnym - z uwagi na postawione rozpoznanie, czy wykonanie procedury medyczne - przypadkom chorobowym.
Każda z grup posiada cechy związane ze znaczeniem klinicznym (zbliżony sposób leczenia, charakterystyka pacjentów - czas pobytu w szpitalu, rodzaj procedur zabiegowych, diagnostycznych i leków) oraz kosztem leczenia chorego, czyli zużyciem zasobów szpitala. Grupy są definiowane na podstawie danych z dokumentacji szpitala, dotyczących stanu pacjenta i zastosowanej terapii.
Poszczególne grupy podzielone są w zbiory w układzie anatomiczno - fizjologicznym. Podział taki ułatwia wyszukiwanie grup związanych z danym obszarem klinicznym lub dziedziną medycyny. W obrębie sekcji grupy uporządkowane są zgodnie z wartością taryf od największych do najmniejszych oraz według narządów lub części ciała.
Na koszty świadczeń - wartość grupy wpływają:
Rozpoznanie
Wykonane procedury medyczne
Powikłania i choroby współistniejące
Wiek pacjenta
Tryb przyjęcia
Czas pobytu w szpitalu
Prócz nich finansowane świadczeń korygują mechanizmy:
Osobodni ponad określony czas pobytu
Konieczność intensywnej terapii
Świadczenia do sumowania
System JGP wdrożono w Polsce na okres próbny (od 1 lipca 2008). Powinien zapewnić on właściwą jakość świadczeń, ich powtarzalność i jednolitość wykonania na terenie całego kraju, eliminując element subiektywności opinii i konieczność uzyskania opinii przez ośrodki wysoko specjalistyczne.