Kręgozmyk

Mianem kręgozmyku (inaczej - spondylolisteza) określa się chorobę zaliczaną do grupy deformacji kręgosłupa. Polega ona na przesunięciu (podwichnięciu) 2 kręgów względem siebie (wyższy kręg ulega przesunięciu do przodu względem niższego).

Pacjent z kręgozmykiem L5-S1 III stopnia.

Taki stan prowadzi do utraty stabilności kręgosłupa, pogorszenia sprawności ruchowej chorego człowieka, przewlekłego bólu oraz wystąpienia różnych objawów neurologicznych.

-tyłozmyk (retrospondylolisteza) jest odwrotnością kręgozmyku. Polega na przesunięciu do tyłu kręgu wyższego. Tyłozmyk osiąga niewielki stopień, lecz współistnieje z niestabilnością kręgosłupa (wiotki układ więzadłowo-torebkowy)

Pacjent z wielopoziomową niestabilnością kręgosłupa i wielopoziomowym tyłozmykiem

-spondyloliza jest to przerwanie łuku w miejscu tzw. węziny bez przemieszczenia kręgów . Powstaje wskutek złamania zmęczeniowego łuku. Spondyloliza jest często bezobjawowa, lecz może być wstępem do powstania kręgozmyku. Może też dawać dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa. Spondyloliza występuje w około 4% populacji.

Spondyloliza

Klasyfikacja kręgozmyków wg. Wiltse i ich krótka charakterystyka

- węzinowy (inaczej istmiczny) stanowi ponad połowę przypadków wszystkich kręgozmyków. Polega na przerwaniu węziny łuku (spondylolizie) z przemieszczeniem kręgu. Kręgozmyk węzinowy jest typowy dla pacjentów dorosłych (najczęściej 3-4 dekada życia).

- dysplastyczny - jest to wrodzony niedorozwój łuków i stawów kręgu. Występuje w około 1/4 przypadków tej choroby. Kręgozmyk ten jest typowy dla dzieci i młodzieży.

- zwyrodnieniowy (nazywany inaczej, choć niesłusznie rzekomym) stanowi około 1/5 wszystkich spondylolistez. Jest typowy dla ludzi starszych. Związany jest ze zwyrodnieniem stawów kręgosłupa i krążka międzykręgowego. Progresuje tylko do pewnego momentu i nie osiąga dużego stopnia, jednak wytwórcze zmiany zwyrodnieniowe mogą dawać wtórną ciasnotę kanału kręgowego

- urazowy jest to ześlizg na podłożu urazowego złamania łuku.

Uraz często ujawnia trwający od dawna ześlizg. Skutkiem tego kręgozmyk urazowy jest rozpoznawany częściej niż faktycznie występuje.

- patologiczny jest to ześlizg na podłożu chorób niszczących stabilność kręgosłupa (czynniki jatrogenne, nowotwory, zapalenia). Tak jak spondylolisteza urazowa występuje wyjątkowo rzadko.

Objawami ogólnymi kręgozmyku są ból, neuropatie, deformacja tułowia i pogorszenie sprawności ruchowej chorego.

Objawy neurologiczne:

- niedowłady, zaniki mięśniowe (częste)
- osłabienie odruchów (częste)
- objawy podrażnienia korzeni (dodatni objaw Lasegua)

- chromanie przestankowe typu ogona końskiego (częste w wiekszych kręgozmykach) (w czasie chodu chory nagle traci czucie w nogach,bo ucisk na nerwy ruchowe, „łamie go w pół”, jak odpocznie wróci czucie idzie dalej i znowu go łamie...itd)
- zaburzenia potencji (z uwagi na �wstydliwe pytania� notowane rzadziej)
- zaburzenia zwieraczy pęcherza i odbytu (rzadkie)
- zaburzenia czucia (częste)

objaw Lasegua - ból wzdluz konczyny dolnej przy probie (w pozycji lezacej) jej biernego uniesienia (odmiana pierwsza) lub przy biernym prostowaniu po uprzednim zgieciu w stawie biodrowym i kolanowym (odmiana druga)W rwie kulszowej (ucisk korzeni rdzeniowych, najczesciej L5 S1 w wyniku choroby zwyrodnieniowej kregoslupa)

Objawy przedmiotowe

- uskok w lini wyrostków kolczystych (charakterystyczny)
- ograniczenie ruchomości kręgosłupa (objaw Schobera - bez znaczenia w diagnostyce)
- zmniejszenie przodopochylenia kości krzyżowej. Ustawia się ona wraz z miednicą bardziej pionowo (występuje w większych kręgozmykach)
- �wiszące pośladki� (mają swą przyczynę w bardziej pionowym ustawieniu kości krzyżowej)
- chód pajaca (ta sama przyczyna) Chory chodzi na lekko ugiętych nogach zrotowanych na zewnątrz.
- zmiany kształtu lordozy lędźwiowej (obrazowo można to określić jako płaskie deskowate plecy z uskokiem)

Stopnie kręgozmyku (wg Meyerdinga)

I° - do 25%

II° - 25% - 50%

III°- 50% - 75%

IV°- 75% - 100%

Spondyloptoza � powyżej 100% (całkowita utrata styczności 2 kręgów)

Diagnostyka

- zdjęcia radiologiczne przeglądowe (wystarczające do rozpoznania)
- tomografia komputerowa (wskazana do oceny zwężenia kanału kręgowego szczególnie w kręgozmyku zwyrodnieniowym)
- przewodnictwo nerwów obwodowych (jako dodatkowa ocena neuropatii)
- radilulografia (badanie historyczne zastępowane obecnie przez inne)
- rezonans magnetyczny (wskazany przy niezgodności objawów neurologicznych z poziomem kręgozmyku)

Leczenie kręgozmyku

Kręgozmyk można tylko obserwować przy braku objawów,

Leczenie zachowawcze można prowadzić w kręgozmyku o niedużym stopniu (I° i niektóre II°), udokumentowanym braku progresji ześlizgu, niedużym nasileniu bólu (bóle okresowe) i braku objawów neurologicznych.

Leczenie zachowawcze obejmuje:

- w ostrym okresie bólowym - unieruchomienie (łóżko), leki przeciwbólowe i zmniejszające napięcie mięśniowe.
- rehabilitacja po uspokojeniu ostrego bólu
- gorset ortopedyczny lub sznurówka w doleczaniu
- unikanie obciążeń kręgosłupa

Leczenie operacyjne należy przeprowadzić, gdy u chorego występują objawy neurologiczne, lub ześlizg osiąga większy stopień (od II°), gdy występuje progresja nawet małego ześlizgu, oraz progresja bólu i neurologii. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest też brak pozytywnych wyników leczenia zachowawczego po okresie 3 miesięcy i długotrwały wywiad bólowy.

Leczenie operacyjne obejmuje:

- spondylodezę

- repozycję i stabilizację

- rewizję i dekompresję struktur nerwowych

Spondylodezę tylną in situ (bez nastawienia) można wykonać w niedużych nieprogresujących kręgozmykach u pacjentów zgłaszających okresowe dolegliwości bólowe bez repozycji kręgozmyku. Lepiej jednak dążyć do uzyskania anatomicznego ustawienia kręgosłupa. W większych kręgozmykach najlepsza jest repozycja i stabilizacja na instrumentarium z jednoczesnym usztywnieniem międzytrzonowym.

Anatomiczne nastawienie kręgosłupa nie jest koniecznym warunkiem powodzenia leczenia. Najważniejszym czynnikiem powodzenia operacji i zadowolenia pacjenta jest odbarczenie korzeni i stabilizacja zabezpieczająca przed progresją.

_

Pacjent z kręgozmykiem L5-S1. Wykonano zabieg operacyjny repozycji na instrumentarium
i spondylodezy międzytrzonowej z użyciem czopu

Kręgozmyk ku przodowi ( spondylolisthesis ).
W tej wadzie dochodzi do przemieszczenia się trzonu kręgowego ku przodowi wraz z przednią stroną łuku, wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami poprzecznymi i z całym znajdującym się powyżej kręgosłupem. Tylna część łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi i wyrostkiem kolczystym pozostaje na miejscu. Kręgozmyk może powstać w skutek powolnego przerwania ciągłości łuku. Z reguły zdarza się to pomiędzy wyrostkiem stawowym górnym a dolnym obustronnie, rzadziej jednostronnie lub przy wrodzonym braku ciągłości.
Przyczyną braku ciągłości tkanki tkanki kostnej jest wada, która prowadzi do pozostawienia szczeliny w obrębie węziny łuku.
Przerwanie ciągłości łuku kręgowego między wyrostkami stawowymi może również może wystąpić poprzez obniżenie wytrzymałości tkanki kostnej ( jeżeli działają na nią duże siły ).
Trzon przemieszcza się w różnym stopniu, jednak najczęściej nie przekracza jednego centymetra. W tym ustawieniu dochodzi do ponownej stabilizacji przemieszczonych kręgów.
Choroba występuje przeważnie pomiędzy dziesiątym a dwudziestym rokiem życia i dwa, trzy razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Choroba powoduje nagłe lub narastające ( związane z wysiłkiem ) bóle w odcinku lędźwiowo- krzyżowym. Ból ten promieniuje często przez pośladki do kończyn dolnych.
Częsty wysiłek, dźwiganie to czynniki, które wywołują szybko pojawiające się uczucie zmęczenia i zwiększanie się bólu. Po odpoczynku w pozycji leżącej bule zanikają. W badaniu oglądowym zauważa się zmiany w sylwetce. Występuje skrócenie części lędźwiowej i spłaszczenie kifozy piersiowej.
Przy rozpoznaniu podstawowym badaniem jest rentgen .
W tej jednostce chorobowej występuje ucisk na korzenie nerwowe, najczęściej na wysokości L5 i S1 lub na wysokości ogona końskiego. Ucisk ten może spowodować zaburzenia czucia.
Na skutek dużego bezpośredniego urazu może dojść do złamania łuku i oddzielenia się trzonu. Takie złamanie łuku nosi nazwę kręgozmyku urazowego.
W przypadku braku poprawy w leczeniu zachowawczym lub u chorych z objawami neurologicznymi stosuje się leczenie operacyjne. Do zabiegów zachowawczych należą:
- parafinoterapię
- promieniowanie podczerwone
- galwanizację
- prądy diadynamiczne
- diatermię krótkofalową
- diatermię mikrofalową
- jonoforezę
- magnetoterapię
- laseroterapię

Kręgozmyk ku tyłowi czyli tyłozmyk kręgowy ( retrolisthesis )

W tym typie kręgozmyku cały krą przesuwa się ku tyłowi. Łuk kręgowy nie jest uszkodzony ani zmieniony. Przemieszczenie to jest uwarunkowane zwyrodnieniem krążka międzykręgowego, zwiotczeniem więzadeł kręgosłupa, a bardzo rzadko urazem. Sprzyja mu również zmniejszona wysokość wyrostków stawowych ich bardziej pionowe ustawienie i zaokrąglenie obrysów.
Ból występuje w okolicy lędzwiwo- krzyżowej i jest mniejszy niż w kręgozmyku ku przodowi. Leczenie z reguły jest zachowawcze, po zabiegach fizykalnych stosuje się pomoce ortopedyczne. Ważne jest aby pacjent nie przemęczał kręgosłupa.
Jeżeli występuje ucisk na korzenie nerwowe, wtedy stosuje się zabieg chirurgiczny ( zdarza się to bardzo rzadko ).
Zabiegi stosuje się odpowiednio do zastosowania sposobu leczenia.
Kręgozmyk rzekomy ( pseudospondylolisthesis ).
Polega on na przesunięciu ku przodowi całego kręgu bez przerwania ciągłości łuku. Uważa się że kręgozmyk rzekomy jest uwarunkowany degeneracją krążka międzykręgowego i towarzyszącymi zmianami zwyrodnieniowymi stawów między wyrostkowych na tym samym poziomie.
Ubytki powierzchni stawowych i zmiany kształtów naprzeciwległych wyrostków stawowych umożliwiają nie wielkiego stopnia przemieszczanie kręgu ku przodowi bez uszkodzenia łuku.
Ból występuje sporadycznie, a leczenie jest sporadyczne jak w kręgozmyku ku przodowi.

Rola masażysty w kręgozmyku ma charakter pobudzający.
Polega on w pierwszym etapie na opracowaniu rany, potem blizny.
W drugim etapie ma na celu znormalizować napięcie mięśniowe. Masażysta ma działać rozluźniająco na mięsnie grzbietu.
W trzecim etapie masażysta ma za zadanie swoim masażem zwiększyć siłę mięśni i ich masę.

Kręgozmyk - to przemieszczenie kręgu względem sąsiednich kręgów w osi pionowej, strzałkowej, lub poprzecznej, doprowadzające do zablokowania ruchu w dwu lub kilku segmentach (kręgach)

Do najczęściej spotykanych należy kręgozmyk w osi pionowej, czyli z rotacją kręgu w lewo lub w prawo. Innego rodzaju kręgozmykiem jest tzw. spondylolisteza anterior, lub pasterior. Jest to ześlizg kręgu do przodu lub do tyłu. Tego typu kręgozmyk doprowadza do zwężenia kanału kręgowego (stenozy). Wada wrodzona taka jak niedomknięcie łuku (niespojenie - spondyloliza) jest częstą przyczyną ześlizgu najczęściej 5 kręgu ledźwiowego.

 Kręgozmyk może dawać takie same dolegliwości jak dyskopatia. A to, dlatego że przy kręgozmyku dochodzi do przemieszczenia w stawach międzykręgowych (międzywyrostkowych), które leżą w bezpośrednim sąsiedztwie otworu międzykręgowego, przez który przebiega korzeń nerwowy wychodzący z rdzenia kręgowego. Długotrwały kręgozmyk często doprowadza do dyskopatii.

Natomiast dyskopatia prawie zawsze idzie w parze z kręgozmykiem. Piszę „ prawie zawsze”, bo w medycynie nie ma reguł.

Nierównomierna długość kończyn dolnych wpływa na skośne ustawienie miednicy. Skośna miednica prowadzi do skoliozy (skrzywienia bocznego) kręgosłupa lędźwiowego. Ta z kolei doprowadza do kompensacji (skrzywienia w przeciwnym kierunku) w odc. piersiowym kręgosłupa. W tej płaszczyźnie (czołowej) nasz organizm zrobi wszystko, aby głowa była w pionie w stosunku do stóp.

Podobnie jest w płaszczyźnie strzałkowej (bocznej).

Nadmierna lordoza (wychylenie kręgosłupa ku przodowi) w odc. lędźwiowym powoduje powiększenie kifozy (wychylenie kręgosłupa ku tyłowi) w odc. piersiowym.

Znaczne skoliozy idą w parze z torsją (rotacją kręgów w stronę przeciwną). I tak w odc. lędźwiowym doprowadza to do skośnej i zrotowanej miednicy, lub odwrotnie, czyli skośna i zrotowana miednica prowadzi do skoliozy i rotacji kręgosłupa lędźwiowego. Natomiast duże skoliozy z rotacją kręgów w piersiowym odc. kręgosłupa są przyczyną powstawania garbu.

Obciążenia genetyczne, mikrourazy, nagłe, gwałtowne ruchy, przeciążenia (długie przebywanie w niewygodnej pozycji) prowadzą do kręgozmyków, te z kolei do szybszych zmian zwyrodnieniowo - deformacyjnych (spondyloarthrosis deformans).

Każda długotrwała nieprawidłowość w jakimkolwiek stawie, staje się przyczyną powstawania stanów zapalnych. Długotrwałe zapalenia stawów doprowadzają do zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych czyli osteofitów, a te z kolei do bólu i ograniczenia ruchomości  w stawach.

Odwiedzajcie więc Państwo gabinety, gdzie stosowana jest Terapia Manualna, aby usuwać wszelkie nieprawidłowości w narządzie ruchu, a zwłaszcza w jego najważniejszej części, - czyli w kręgosłupie.

Pamiętać należy o tym, że do skolioz i kręgozmyków dochodzi najczęściej przy słabym lub niesymetrycznym umięśnieniu kręgosłupa.

A tu coś o kręgozmykach z perspektywy tych najbardziej zainteresowanych tematem:

http://forum.2p.pl/read.php?f=25&i=2417&t=2417

http://forum.2p.pl/read.php?f=25&i=9914&t=9914

alaciekawostka:

Urazowy kręgozmyk kręgu obrotowego, czyli złamanie "wisielcze" stanowi 4% złamań kręgosłupa szyjnego. Najczęściej występuje w wieku 30 do 50 lat i częściej dotyczy mężczyzn. Przyczyny złamań są różne, głównie jednak są spowodowane wypadkami motoryzacyjnymi oraz upadkami z wysokości. Oceniano wyniki leczenia 64 chorych. W grupie leczonych było 19 kobiet i 45 mężczyzn. Rozpiętość wiekowa wahała się od 13 do 84 lat, a średnia wieku wynosiła 43 lata. Celem pracy jest: określenie częstości i rodzaju urazowego kręgozmyku kręgu obrotowego, towarzyszących mu objawów klinicznych oraz współistnienie innych urazów w materiale SP Woj. Szpitala Chirurgii Urazowej w Piekarach Śl. Ocena wczesnych i póżnych wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego. Próba określenia przydatności kryteriów kwalifikacji do leczenia zachowawczego i operacyjnego stosowanych w Oddziale Schorzeń i Urazów Kręgosłupa. Pacjenci byli leczeni zachowawczo (kołnierz lub wyciąg czaszkowy), bądź operacyjnie stabilizacją tylną C1/C3. Sformułowano następujące wnioski: urazowy kręgozmyk obrotnika jest rzadkim urazem kręgosłupa szyjnego, najczęściej spotykany jest 1 typ złamania; uszkodzenia neurologiczne występują rzadko, natomiast często współistnieją obrażenia towarzyszące, zwłaszcza urazy czaszkowo-mózgowe. Leczenie zachowawcze doprowadza do zrostu złamania nawet z dużym przemieszczeniem i skutkuje rzadkimi bólami kregosłupa, jednakże stosowanie wyciągu czaszkowego wymaga najdłuższej hospitalizacji. Postępowanie operacyjne skraca pobyt szpitalny, wiążę się jednak z ograniczeniem ruchomości i częstszymi bólami kręgosłupa. Stosowane w Szpitalu kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego i zachowawczego są właściwe, co potwierdza uzyskanie dobrego efektu leczniczego u większości chorych.

http://www.rokwisz.pl/pytania_i_odpowiedzi.htm

---