ORTOPEDIA – ĆWICZENIA

Za gonartrozę należy uważać ból i dysfunkcję kolana, w którym radiologicznie potwierdzono proces zwyrodnieniowy. Za potwierdzenie uważa się co najmniej obecność osteofitów na krawędzi stawowej kości piszczelowej i/lub udowej.

Do rozpoznania konieczne jest wykluczenie innych przyczyn objawów klinicznych.

Zwyrodnienie stawu kolanowego występuje częściej u kobiet, zwłaszcza starszych i otyłych. Podstawą do rozpoznania choroby zwyrodnieniowej jest ból w stawie i jego okolicy nasilający się przy ruchach, przy wstawaniu, przy schodzeniu po schodach, w czasie noszenia ciężkich przedmiotów i ustępujący w spoczynku.

Charakterystycznymi objawami są: bóle podczas ruchu (szczególnie bóle pierwszych ruchów) i trzeszczenie drobnoziarniste. Przy zajęciu powierzchni stawu rzepkowo-udowego silniejsze bóle pojawiają się podczas schodzenia.

Pierwotną przyczyną procesu zwyrodnieniowego stawu kolanowego mogą być urazy, zapalenia stawu.

Nie ma sposobu trwałego wyleczenia choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i kolanowego, ale odpowiednie leczenie zachowawcze może zmniejszyć ból, utrzymać lub nawet zwiększyć zakres ruchów w stawach i ograniczyć kalectwo.

Pierwszym ważnym krokiem jest dążenie do redukcji otyłości. Ważne miejsce zajmuje także kinezyterapia. W chorobie zwyrodnieniowej kolana chodzi głównie o wzmocnienie mięśnia czworogłowego uda.

U chorych ze zwyrodnieniem stawu kolanowego, gdy pojawiają się objawy zapalenia (ból, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie i obrzęk), jest uzasadnione stosowanie dostawowo preparatów sterydowych, czasem z wcześniejszym odciąganiem ze stawu zgromadzonego tam płynu.

Chorzy z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową, u których dolegliwości bólowe nie ustępują po lekach i którzy mają coraz większe trudności w wykonywaniu codziennych czynności, są kierowani przez lekarza pierwszego kontaktu do ortopedy w celu rozważenia wskazań i możliwości leczenia operacyjnego. Radykalną operacją z całkowitą wymianą stawu jest alloplastyka, czyli założenie endoprotezy (wewnętrznej protezy) stawu kolanowego czy biodrowego. U zdecydowanej większości chorych zabieg ten zapewnia znaczne zmniejszenie bólu i poprawę w poruszaniu się.

Koksartroza - polega na stopniowej destrukcji chrząstki stawowej, która traci swoje właściwości amortyzujące i zmniejszające tarcie powierzchni stawowych kości. W rezultacie powstają nierówności na powierzchniach stawowych, a na ich brzegach pojawiają się wyrośla kostne. Stopniowo dochodzi do ograniczania ruchomości stawu biodrowego i ograniczenia możliwości chodzenia. Ból występuje nie tylko podczas poruszania się, ale również w czasie spoczynku (nierzadko też w nocy).

Choroba trwa zwykle wiele lat, a objawy narastają stopniowo z różną szybkością. Choroba może dotyczyć jednego lub obu stawów biodrowych.

Chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego charakteryzują skargi na ból pochodzący ze stawu podczas ruchu i zmiany stwierdzone badaniem radiologicznym - co najmniej istnienie osteofitów panewki stawu i/lub główki kości udowej. Chorzy z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową, u których dolegliwości bólowe nie ustępują po lekach zaleca się środki radykalne- zabieg chirurgiczny; wymianą stawu jest alloplastyka.

Objawy: Symptomy zwyrodnienia stawu biodrowego to skargi na bóle wywołane ruchem i obciążeniem kończyny, najsilniejsze podczas pierwszych ruchów po okresie bezruchu, zlokalizowane od pachwiny do kolana, najczęściej w przednio-bocznej i przedniej części uda.

Prawdopodobnie przyczyną schorzenia są zmiany naczynioruchowe, hormonalne, mechaniczne. Dochodzi do bolesnego obrzmienia tkanek przystawowych co powoduje znaczne ograniczenie ruchu w stawie. Zmianom tym towarzyszą zaniki i zaburzenia dystroficzne części kostnych i miękkich. Na zdjęciu rentgenowskim obraz ten przedstawia się jako plamisty zanik struktury kostnej.

Najczęściej zespół Sudecka rozwija się po urazach tkanek miękkich i złamaniach, często przy zbyt ściśle założonym opatrunku unieruchamiającym w wymuszonej lub niewłaściwej pozycji kończyny.

Schorzenie jest najczęściej rozpoznawane dopiero w późnej fazie, kiedy doszło już do zaniku kostnego- stąd leczenie jest znacznie utrudnione, może doprowadzić nawet do trwałego upośledzenia funkcji kończyny.

W przebiegu zespołu Sudecka obserwuje się trzy okresy:

- okres ostry: charakteryzuje się obecnością ostrego piekącego bólu ręki lub stopy, przekrwieniem tkanek, obrzękiem, wzmożoną ciepłotą skóry. Skóra jest błyszcząca, napięta, ciemoczerwona lub fioletowa. Dochodzi do stopniowego zaniku mięśni i ograniczenia ruchomości w stawach. W obrazie radiologicznym widoczne jest odwapnienie kości z zatarciem jej struktury. W okresie ostrym zaleca się delikatne masaże, najlepiej w formie automasażu wykonywanego za pomocą miękkiej szczotki do włosów po natłuszczonej skórze. Wskazane są ostrożne ćwiczenia czynne. Okres ten trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy.

- okres dystrofii: trwa najczęsciej od 4 tygodni do 6 miesięcy i charakteryzuje się przewlekłym skurczem naczyń krwionośnych. Skóra staje się cienka wilgotna i chłodna, porost włosów i paznokci ulega zahamowaniu. Stopniowo dochodzi do pogłębiającego się zaniku mięśni, ograniczenia ruchomości czynnej i biernej w stawach, zaczyna dochodzić do przykurczów i zesztywnień stawowych. W obrazie radiologicznym obserwuje się odwapnienie i zatarcie struktury kostnej.

- okres zaniku: trwa od 6- 12 miesięcy i charakteryzuje go ból w trakcie ruchu i obciążania kończyny. Skóra jest cienka, dystroficzna i błyszcząca, w dotyku chłodna. Mięśnie zanikają, dochodzi do zesztywnień w stawach i patologicznych ustawień. Radiologicznie obserwuje się zanik tkanki kostnej.

Zespół Sudecka oprócz leczenia farmakologicznego wymaga również wczesnej czynnej rehabilitacji. Początkowo wskazane jest leczenie zimnem, potem zabiegi cieplne, jontoforeza wapniowa, ultradźwięki, magnetoterapia.

Przebieg choroby jest indywidualny- może dojść do zatrzymania postępu choroby w okresie ostrym lub dystrofii lub nawet do pełnego ustąpienia objawów. Jeśli rozwinął się okres dystrofii zniekształcenia i upośledzenie czynności kończyny są nieodwracalne.

Choroba Osgood-Schlattera jest samoistnie przemijającą martwicą jałową jądra lub jąder kostnienia guzowatości piszczeli.

Choroba występuje często obustronnie, zazwyczaj u chłopców między 10 a 15 rokiem życia. Po 16 roku życia spotyka się ją bardzo rzadko. Choroba zazwyczaj samoistnie ustępuje w ciągu około 2-12 miesięcy.

Obecnie za przyczynę choroby uważa się zaburzenia procesu kostnienia rozwijającej się guzowatości.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu:

■nadmierne obciążenia fizyczne, np. podczas uprawiania sportu lub joggingu

■nadwaga

■szybki wzrost organizmu w okresie dojrzewania

■płeć męska

■wiek między 10 a 15 rokiem życia

Objawy:Dzieci najczęściej skarżą się na ból podczas wysiłku fizycznego, szczególnie przy prostowaniu kolana, np. podczas wchodzenia po schodach, skakania lub podnoszenia ciężarów oraz ból uniemożliwiający klękanie na chorym kolanie. Charakterystyczne jest obrzmiałe, ciepłe i wrażliwe na dotyk zgrubienie poniżej kolana.

Powikłania - u osób u których nie zastosowano skutecznego leczenia lub które bagatelizowały dolegliwości może rozwijąc się stan zapalny kości oraz przerost guzowatości piszczeli i powstanie bolesnego guza poniżej rzepki. Chorobę rozpoznaje się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego kolana.

Celem leczenia jest zmniejszenie dolegliwości oraz uniknięcie powikłań. Bezwzględnie konieczne jest ograniczenie aktywności fizycznej i przerwa w uprawianiu sportu. U niektórych osób konieczne może być unieruchomienie kończyny w szynie lub chodzenie z pomocą kul. Zabiegi fizykoterapeutyczne takie jak:rozgrzewanie, ultradźwięki, jonoforeza, a zwłaszcza laseroterapia chorej okolicy, skracają czas trwania choroby. Leczenie farmakologiczne jest leczeniem wspomagającym i polega na podawaniu leków przeciwbólowych oraz przeciwzapalnych. W rzadkich przypadkach konieczne jest wykonanie zabiegu operacyjnego polegającego na usunięciu chorego fragmentu kości.

Choroba Haglunda – Severa jest jałową martwicą guza kości piętowej. Choroba Haglunda należy do jałowych martwic kości, na które chorują dzieci i młodzież w okresie wzrostu, z przewagą wśród chłopców. Choroba trwa średnio około 18 miesięcy przy czym rokowanie jest dobre. Zmiany chorobowe zaczynają się od niewielkiego, podchrząstkowo położonego pola martwicy, spowodowanej niedokrwieniem tętniczym.

Przyczyna: do zaburzeń ukrwienia dochodzi szczególnie łatwo u dzieci i młodzieży w związku z brakiem połączeń między krążeniem nasadowym i przynasadowym. Szybka przebudowa kości u dzieci zwykle sprzyja regeneracji pole martwicy, ale może pozostać po niej deformacja co może doprowadzić w konsekwencji do wczesnych zmian zwyrodnieniowych.

Postępowanie w chorobie jest jedynie objawowa i polega na ograniczeniu przeciązeń i nadmiernych obciążeń, stosowaniu wkładki podpierające sklepienie podłużne stóp oraz wykonywaniu odpowiednich ćwiczeń. Przy silnych dolegliwościach stosuje się leki przeciwzapalne.

Choroba Perthesa jest idiopatyczną młodzieńczą, niedokrwienną martwicą głowy kości udowej. Jest to samoistnie przemijające schorzenie biodra dziecięcego, charakteryzujące się czasowym obumarciem głowy i szyjki kości udowej (martwicą). Choroba Perthesa występuje 4-5 razy częściej u chłopców, głównie w wieku 3-14 lat przy czym objawy najczęściej pojawiają się między 5 a 8 rokiem życia. Najczęściej dotyczy jednego biodra chociaż w 10-20% przypadków występluje obustronnie.

Choroba Perthesa jest najcięższą z tak zwanych jałowych martwic kości i tylko wczesne jej rozpoznanie i specjalistyczne leczenie mogą doprowadzić do wyleczenia i zmniejszenia ryzyka powikłań. Nieleczona choroba prowadzi do ograniczenia ruchów biodra i zmian zwyrodnieniowych.

Obecnie za przyczynę choroby uważa się zaburzenia procesu kostnienia rozwijającej się głowy i szyjki kości udowej. Również złożone ukrwienie bliższego odcinka kości udowej może być odpowiedzialne za patologię tego schorzenia. Inne wymieniają jako przyczynę uraz lub stan zapalny biodra a także zaburzenia hormonalne.

Czynniki sprzyjające zachorowaniu:

■przebyta dysplazja stawu biodrowego w niemowlęctwie

■stosowanie leków sterydowych

■nadwaga

■szybki wzrost organizmu w okresie dojrzewania

■płeć męska

■wiek między 5 a 8 rokiem życia

Objawy: pierwszym objawem choroby jest zwykle utykanie. Ból występuje zwykle wcześniej i często powoduje ograniczenie ruchomości chorego biodra. Dość często dzieci uskarżają się na ból kolana, po stronie chorego biodra. Charakterystyczne jest skrócenie długości chorej kończyny, zaniki mięśni pośladka i uda chorej kończyny.

Przebieg choroby jest długtrwały, zazwyczaj trwa około 3-4 lata i dzieli się go na okresy:

1.Okres "synovitis" - Ten okres jest wynikiem niedokrwienia i trwa zwykle kilka tygodni. Dochodzi do zapalenia błony maziowej co powoduje ograniczenie ruchomości i ból w stawie biodrowych. W badaniu USG widoczne poszerzenie szpary stawowej i płyn w jamie stawowej. We wczesnym okresie choroby nie ma widocznych zmian na zdjęciach radiologicznych.

2.Okres nekrozy lub zapadnięcia - W tym okresie, trwającym około 6-12 miesięcy martwicze części głowy kości udowej ulegają zapadnięciu co na zdjęciach rtg widoczne jest jakko zmniejszenie głowy kości udowej i zwiększone jej wysycenie.

3.Okres fragmentacji - W tym okresie trwającym od 1-2 lat matwicze części kości są resorbowane. Często w tym stadium pojawia się deformacja głowy kości udowej.

4.Okres odbudowy - W okresie tym, który trwa od 8 miesięcy-3 lat następuje proces formowania się nowej kości.

Powikłania

Bagatelizowanie dolegliwości i opóźnianie leczenia zawsze prowadzi do poważnych powikłań takich jak:

■ciężkie zniekształcenia stawu biodrowego

■skrócenie długości chorej kończyny

■znaczne ograniczenie zakresu ruchu biodra

■utrwalone przykurcze

■zaburzenia chodu

■stany zapalne chorego biodra

Rozpoznanie

W badaniu klinicznym pierwszym objawem jest ograniczenie rotacji wewnętrznej, następnie odwiedzenia w stawie biodrowym. Jednak chorobę rozpoznaje się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego biodra, które uwidacznia charakterystyczne zmiany martwicze. Wcześniej zmiany te można wykazać badaniem rezonansu magnetycznego (NMR). W niektórych przypadkach pomocna jest scyntygrafia biodra oraz badanie ultrasonograficzne.

Leczenie w chorobie Perthesa polega na jak najszybszym zastosowaniu odciążenia chorego biodra w celu ochrony miękkiej głowy kości udowej przed zgniataniem. Ogranicza to powstawanie zniekształceń głowy i stwarza najlepsze warunki do jej odbudowy. Należy podkreślić, że ruch w chorym stawie bez obciążania nie jest szkodliwy, wręcz przeciwnie, bardzo korzystny dla procesu gojenia i odzyskiwania sprawności chorej kończyny.

Celem leczenie jest również doprowadzenie do porządnego zagłębieniu głowy kości udowej w panewce, które można uzyskać zarówno metodami zachowawczymi jak i operacyjnymi.

Podstawą leczenia, które powinno trwać od 6-12 miesięcy, jest leżenie w łóżku z bezwzględnym zakazem chodzenia, stawania i klękania. W początkowym okresie leczenia często istnieje konieczność zastosowania wyciągu za chorą kończynę. W kolejnym okresie leczenia, przez około 2 lata stosuje się specjalne gipsy lub aparaty ortopedyczne odciążające chore biodro.

Test Otto-Wurma

Celem jest pomiar ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa. Znajdujemy TH1 i odmierza się 30 cm ( do TH12) w pozycji stojącej w dół. Następnie wykonuje się max skłon tułowia w przód przy wyprostowanych stawach kolanowych. Jeżeli długość nie wzrośnie o 3-4cm , to świadczy o przykurczu mięśni przykręgosłupowych. ( pomiar w pł strzałkowej)

Test palce-podłoga ( Thomayera)

Służy do określenia globalnej możliwości wykonywania skłonu w przód w pł.strzałkowej.

Dotyczy to ruchomości kręgosłupa i stawów biodrowych. Badanemu poleca się wykonanie skłonu przy wyprostowanych stawach kolanowych. Mierzy się odległość od opuszka trzeciego palca ręki do podłoża.

Test Schobera

Pomiar ruchomości w odcinku piersiowo-lędźwiowym. Odległość oznaczana w pozycji wyprostowanej od punktu ( w miejscu przecięcia się linii wyrostków kolczastych linią przechodzącą przez kolce biodrowe tylne górne) 10cm w górę w skłonie w przód powinna zwiększyć się o 3-4cm. Odmiana testu dla pacjentów nie mogących stać : pozycja wyjściowa badanego to leżenie bokiem. Badający znajduje wyrostki kolczaste L1-L5 , następnie poleca wykonanie skłonu tułowia w przód z jednoczesnym zgięciem stawów biodrowych i kolanowych , do pozycji skulonej. Odstęp pomiędzy L1-L5 powinien zwiększyć się o 4-6cm , jeśli nie nastąpi zwiększenie świadczy to o nadmiernym napięciu mięśni przykręgosłupowych.

Test Thomasa

Celem jest wykrycie przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym.

Leżenie tyłem, maksymalne zgięcie stawu biodrowego i kolanowego po stronie nie badanej. Badający dociska ręką przednią powierzchnię uda badanego do klatki piersiowej.

Uniesienie ponad podłożę kończyny testowanej świadczy o przykurczu.

-m. iliopsoas (biodrowo-ledźwiowy)

-m. rectus femoris (prosty uda)

-m. tensor fasciae latae (naprężacz powiezi szerokiej)

Objaw Trendelenburga

Za jego pomocą bada się wydolność mięśni stabilizujących miednicę (pośladkowy średni i mały) w płaszczyźnie czołowej.

Badany z pozycji stojącej jednonóż na kończynie słabszej funkcjonalnie. Badający z tyłu za badanym obserwuje ustawienie miednicy (linię łączącą kolce biodrowe tylne górne).

Opadanie miednicy po stronie kończyny odciążonej świadczy o niewydolności siłowej ww.mięśni.

Objaw Duchenne’a

Występuje wyłącznie z dodatnim objawem Trendelenburga. Polega na pochyleniu tułowia w stronę kończyny podporowej w pł.czołowej i uniesieniu miednicy po stronie przeciwnej ( zdrowej) w celu zachowania warunków równowagi.

Test Lachmana

Pozycja wyjsciowa : pacjent leży na plecach ze zgiętym stawem kolanowym do 15-30 stopni.

Wykonanie : terapeuta chwyta 1 reka udo , a 2 pociaga do przodu podudzie

Interpretacja : przemieszczenie sie piszczeli w stosunku do uda , miekkie uderzenie na koncu ruchu – uszkodzenie wiezadła

Objaw szuflady tylnej, który wykonuje się w zgięciu 90 st. w stawie kolanowym. Tylne przemieszczenie piszczeli względem uda wskazuje na objaw dodatni, który występuje przy różnego stopniu uszkodzeniu PCL. Należy w tym miejscu jeszcze wspomnieć o tzw. pseudo przedniej szufladzie. Jeżeli mamy do czynienia z uszkodzeniem PCL, to, podczas zgięcia w stawie kolanowym do 90 st. piszczel opada ku tyłowi. Próba przemieszczenia wtedy piszczeli ku przodowi powoduje, że mamy wrażenie, że objaw szuflady przedniej jest dodatni, a powodujemy tylko przemieszczenie piszczeli do pozycji prawidłowej.

Test Adamsa –jeśli garb żebrowy po skłonie tułowia do przodu pozostaje świadczy to o skoliozie strukturalnej jeśli zanika świadczy skoliozie czynnościowej

Koslawosc kolan

W tej wadzie os podudzia tworzy z osia uda kat otwarty na zewnatrz. Koslawosc ocenia sie rozstepem

miedzy kostkami przysrodkowymi przy zwartych i wyprostowanych kolanach. Za koślawość fizjologiczna uważa sie rozstęp wynoszący 4-5cm. Wyróżniamy koślawość: wrodzona, pokrzywicza, pourazowa, porażenna, oraz statyczna – wynikajaca z przeciażenia kkd.

Koslawosc stopy

- pieta ulega skreceniu na zewnatrz i opiera sie o podłoże brzegiem przyśrodkowym

- rozciągniecie więzadła i torebki stawowej przyśrodkowej a rozluźnienie (skrócenie)

więzadła i torebki stawowej bocznej

Stopa płasko-koslawa

pozorne płaskostopie – skośne ustawienie w sst. skokowych powoduje rotacje wew.

przodostopia a to z kolei daje na planktonografie obraz płaskostopia. Stopa jest zrotowana a nie spłaszczona czyli sklepienie istnieje a obraz płaskostopia wywołany jest koslawoscia stopy.

Koslawosc palucha

Koslawosc przodostopia powoduje zmiane osi przebiegu dla miesnia prostownika długiego palucha i miesien ten staje sie przywodzicielem a nie prostownikiem jak w przypadku prawidłowego wysklepienia stopy. W koslawosci paluch przy prostowaniu „ucieka” do srodka i powstaje paluch koslawy. W korygowaniu koslawosci palucha stosuje się stabilizatory plastrowe, które pobudzaja paluch do odwiedzenia.

Kolana szpotawe

Jest to wada konczyn dolnych gdzie os podudzia tworzy z osia uda kat otwarty do wewnatrz.

Podudzie w stosunku do stawu kolanowego jest przywiedzione.

Patrzac na sylwetce widac rotacje wewnetrzna kkd.

*Wielkosc odchylenia mierzy sie w stopniach lub centymetrach rozstepem miedzy kłykciami

przysrodkowymi przy stopach zwartych (wiecej niż 3cm.)

*Najczestsze przyczyny kolan szpotawych:

- krzywica

- nadmierne przeciażenia statyczne ukł. kostnego konczyn dolnych (otyłosc, zbyt

wczesne zmuszanie dziecka do wstawania i chodzenia)