Podstawy
zaopatrzenia
ortopedycznego
Podstawy
zaopatrzenia
ortopedycznego
Rys historyczny
Księgi Rig Veda (1500-800 p.n.e.) – wzmianka o
sztucznych kończynach
424r. p.n.e. Herodotus – pierwsza wiadomość dotycząca
amputacji kończyny
Hipokrates opisuje w traktacie „O stawach” pierwsze
odjęcie spowodowane gorzelą i niedokrwieniem
kończyny
Najstarsza zachowana proteza pochodzi z okresu
rzymskiego ok. 300r. p.n.e. (udo, goleń, stopa – drewno
i brąz)
Rysunki drewnianych szczudeł w katedrze Lescar –
(Francja), opisy A. Pare
Rys historyczny
Pierwsze protezy na skalę przemysłową wytwarzał
Verduin (1696r.) – dopasowany do obrysów uda lejek
skórzany i zawiasowe przeguby
Pierwsza drewnianą kończynę dolną wprowadził James
Pott z Londynu (ok. 1800r.) – ruchome stawu skokowe i
kolanowe dzięki specjalnym sztucznym ścięgnom
Protezy przypominające kształtem dłoń pojawiły się już
w okresie II wojny punickiej (218-202r. p.n.e.)
Znaleziona w roku 1800 nad brzegiem Renu „ręka
Rupina” pochodzi z roku 1400r. (żelazna, kciuk w
opozycji, posiada ruchome stawy)
Rys historyczny
Do dziś zachowały się liczne ręce słynnego
niemieckiego rycerza Gotz von Berlichingen’a
(początek XVIw.)
Wszystkie precyzyjnie wykonane protezy rąk i
nóg
były
niezwykle
ciężkie
i
miały
ograniczoną przydatność
Protetyka
Zastępowanie protezami brakujących kończyn lub ich
części
Istotą protetyki jest zmniejszenie za pomocą protez
dysfunkcji kończyn powstałej w wyniku ich amputacji lub
wrodzonego braku
Stosowane
protezy
są
uproszczonymi
modelami
brakującej części lub całej kończyny
Miejscem łączącym kikut z protezą jest lej kikutowy
Do funkcji ruchowej wykorzystywana jest energia
własnych mięśni ale również może być to energia
akumulatorów elektrycznych
Na efektywność ruchową protezy mają wpływ: długość
zachowanej po amputacji bliższej części kikuta, liczba
połączeń stawowych, stan układu mięśniowego oraz
zachowanie funkcji czucia
Protetyka kończyn górnych
Protezy całej kończyny górnej
Protezy dla kikutów ręki, przedramienia,
ramienia
Protezy
kosmetyczne
–
upodobniają
protezę do kończyny naturalnej w zakresie
geometryczno-strukturalnym
i
kolorystycznym
Protezy
robocze
posiadają
funkcje
kosmetyczne i czynnościowe
Protezy robocze
Czynne
–
mają
przynajmniej
jeden
mechanizm funkcjonalny, którego funkcje
ruchowe zachodzą pod wpływem energii
napędowej pochodzącej ze źródła należącego
do układu protezowego
Bierne – mogą nie posiadać mechanizmów
funkcjonalnych. Jeśli są w nie wyposażone to
w układzie protezowym nie ma źródeł energii
do ich napędu
Protezy robocze
Proteza mechaniczna – czynna proteza
wykorzystująca jedynie mięśniową energię
mechaniczną
Proteza wykorzystująca jedynie obce źródło
energii nosi nazwę odpowiadająca rodzajowi
energii np. proteza elektryczna
Proteza hybrydowa – w układzie protezowym
wykorzystana
jest
energia
własna
i
zewnętrzna
Zaopatrzenie protezowe
kikutów ręki
W przypadku amputacji pojedynczych
palców II-V bądź ich częściowej
amputacji nie stosujemy protezowania
roboczego. Wykorzystujemy jedynie
protezy kosmetyczne.
Amputacje kciuka są wskazaniem do
stosowania protez roboczych
Zaopatrzenie protezowe
kikutów przedramienia
Powszechnie stosowaną czynna protezą jest
proteza mechaniczna wykorzystująca do napędu
mechanizmów
funkcjonalnych
mięśniową
energię mechaniczną ruchów w obrębie barków
oraz stawu ramiennego protezowanej kończyny
Typowymi mechanizmami funkcjonalnymi są
mechaniczne końcówki chwytne protezy w
postaci mechanicznej ręki lub mechanicznego
haka chwytnego oraz mechaniczny staw
nadgarstkowy
Zaopatrzenie protezowe
kikutów ramienia
Wymaga
dodatkowego
zastąpienia
stawu łokciowego oraz części ramienia w
porównaniu z kikutami przedramienia.
Brak anatomicznego stawu łokciowego
powoduje
zmniejszenie
możliwości
przestrzennego
przemieszczania
się
kikuta
Warunki protezowania zależne są od
długości kikuta i zakresu ruchów
Zaopatrzenie protezowe przy
braku kikuta kończyny górnej
Brak kikuta powoduje pełną utratę
ruchów czynnych jednej kończyny
Znacznie
pogarsza
się możliwość
stabilnego osadzenia protezy
Pogorszenie warunków przy braku
obojczyka lub łopatki
Protezy kończyn dolnych
Protetyka stopy
1.
Uzupełnienie palucha
2.
Uzupełnienie przodostopia
Uzupełnienie palucha
Amputacja palucha
Obuwie
standardowe
z
wkładką
oraz
uzupełnieniem kształtu palucha
Wkładki z prefabrykowanego włókna węglowego z
przedłużeniem w miejscu brakującego palucha –
gdy chcemy zachować optymalną propulsję
Amputacja palców
wkładki z włókna węglowego z wyścieleniem i
piankowym uzupełnieniem brakującej części stopy
Wkładki przedłużona na podeszwę wspierające
podłużne sklepienie stopy
Uzupełnienie przodostopia
Stosujemy
w
przypadku
amputacji
na
wysokości kości śródstopia, stawu Lisfranca,
Choparta
Wykorzystujemy do tego silikon
Zalety
silikonu:
duża
wytrzymałość,
żywotność, nieograniczone możliwości obróbki,
idealnie dopasowuje się do kikuta
Pierwotnie wykonuj się odlew gipsowy i
„silikonową stopę roboczą”
Testowanie kilkanaście dni (max. 2 tygodnie),
ostateczne obróbki silikonu
Uzupełnienie przodostopia
Protezowanie ostateczne
Wykończenie pozbawione palców
Wykończenie z palcami
Wykończenie
z
palcami
+
indywidualne
wykończenie warstwy „skórnej”
Możliwość
stosowania
dodatkowego
zaopatrzenia ortotycznego: ortozy z włókna
węglowego z przedłużeniem na przód goleni –
po amputacjach w stawie Choparta
Uzupełnianie tyłostopia
Zastosowanie odpowiedniej stopy uwarunkowane
jest rodzajem amputacji – dystans pomiędzy
podłożem a kikutem
Wg Pirogowa ok. 3-4 cm
Wg Syme ok. 6cm
Protezy z włókna węglowego o specjalnych
konstrukcjach – zachowanie odpowiedniej wysokości
oraz
właściwości
dynamicznych
i
wytrzymałościowych
Protetyka goleni
1.
Zaopatrzenie wczesne (tymczasowe)
2.
Zaopatrzenie komfortowe
3.
Zaopatrzenie standardowe
4.
Konstrukcja stóp protezowych
5.
Systemy zewnątrz- i
wewnątrzszkieletowe
Zaopatrzenie wczesne
(tymczasowe)
Lej pneumatyczny (dmuchany lej wewnętrzny) np.
Saarbrücker
Lej z gipsu, opasek syntetycznych lub tworzyw
sztucznych niskotemperaturowych
Lej z laminatu żywicznego wraz z elementami
ostatecznymi
Lej z termoplastu z elementami ostatecznymi
Zaopatrzenie wczesne
(tymczasowe)
Określenie „proteza tymczasowa” powinno dotyczyć
tylko
i
wyłącznie
leja,
czyli
krótkotrwałego
oddziaływania na formę kikuta w okresie jego
kształtowania
Należy stosować leje termoplastyczne i laminowane
wraz z elementami protezy ostatecznej (stopa, łącznik
stopy, adapter rurowy goleni lub łącznik leja – bez
pokrycia kosmetycznego)
Zastosowanie zaopatrzenia wczesnego skraca czas
nauki chodzenia, skraca czas rehabilitacji, pozwala na
właściwe ustawienie protezy, wpływa korzystnie na
formowanie kikuta. Nie jest konieczne oczekiwanie na
nową protezę (tylko wymiana leja)
Żywotność elementów modularnych – 5 lat
Zaopatrzenie komfortowe
- właściwości materiałów i ich
dobór
Podstawą właściwego działania protezy jest dobrze
dobrany lej protezowy
Właściwe funkcjonowanie protezy zależy od:
Sztywnego, stabilnego połączenia pomiędzy kikutem a lejem
Pełnym kontakcie leja z kikutem
Maksymalnego odciążenia
Nieupośledzonego krążenia krwi
Dobrej funkcji układu nerwowego
Łatwego zakładania i zdejmowania protezy
Maksymalnie ograniczonego wymiaru zewnętrznego
Prostej pielęgnacji
Możliwości ponownego dopasowania
Żywotności
Zaopatrzenie komfortowe
c.d.
Rozróżniamy
3
rodzaje
lejów
protezowych
1.
Lej PTB z podparciem pod więzadło rzepki
(kikuty standardowe)
2.
Lej PTS pokrywający powierzchnię rzepki
od góry z podparciem j.w. (krótkie kikuty)
3.
Lej KBM wykonany bez klina (wszystkie
długości kikutów)
Zaopatrzenie komfortowe
c.d.
Kikut
goleni
powinien
całkowicie
przylegać do leja. Zapobiega to:
Podrażnieniom
Otarciom skóry
Uciskom upośledzającym ukrwienie kikuta
Na kikucie powinny być tylko dwie
pończoszki kikutowe
Zaopatrzenie standardowe –
miękkie wkładki
termoplastyczne
Pończochy nylonowe – śliska, dobrze
przylegająca
do
skóry
siatka
oprowadzająca pot po której ślizga się
pończoszka, wełniana lub bawełniana
Pończochy bawełniane, frotte i wełniane
nie
mogą
podrażniać
kikuta
i
wielokrotnie prane muszą zachować
swój kształt i elastyczność
Konstrukcja stóp
protezowych
Wszystkie stopy protezowe mają podobny kształt. Różnią
się tylko wewnętrzną strukturą
Standardowe stopy SACH – rdzeń drewniany + element
sprężysty
w
przodostopiu
lub
pod
elementem
drewnianym
Stopy węglowe
Elementy
sprężyste
wykonane
są
z
tworzyw
termoplastycznych
(np.
polietylen,
polipropylen,
kopolimer)
lub
ich
połączeń
tzw.
zestawy
termoplastyczne z żywicami polimerowymi oraz z
prefabrykowanych włókien nasączonych żywicą
Rodzaj zastosowanego materiału, skład,
kształt
oraz
procentowy
udział
poszczególnych komponentów wpływają
na funkcjonalność danej stopy
Zasady doboru stopy zależy
od:
Wielkości stopy
Wysokości obcasa
Poziomu amputacji
Wagi pacjenta
Wieku
Stopnia aktywności
Stosowanych
inne
elementy
funkcjonalnych
i
strukturalneych
Stosowanego systemu konstytucyjnego (zewnątrz- lub
wewnątrzszkieletowy – rurowy lub pylonowy)
Charakterystyki chodu
Trybu życia pacjenta
Środowiska miejsca zamieszkania
Systemy wewnątrz- i
zewnątrzszkieletowe
1.
System zewnątrzszkieletowy
Masa
ciała
przenoszona
jest
przez
część
zewnętrzną protezy, która jest jednocześnie
elementem kosmetycznym. System ten nie jest
rozwijany już od lat 70-tych XX wieku.
- Trudności z wprowadzeniem zmian w ustawieniu
całej konstrukcji, wymianą leja, elementów
strukturalnych i funkcjonalnych.
- Brak wyszkolonej kadry – trudności z wykonaniem
leja drewnianego
System wewnątrzszkieletowy
Wprowadzony w 1969 roku, ciągle
rozwijany
Obciążenie przenoszone jest przez rurę i
łączniki (elementy strukturalne) oraz
przeguby i stopę z łącznikiem, tzw.
piramidowym (elementy funkcjonalne).
Kosmetyka wykonana jest elastycznych
tworzyw piankowych
Ostateczne
połączenie
za
pomocą
systemu „piramida – 4 śruby nastawne”
Protetyka uda
Zaopatrzenie wczesne (tymczasowe)
Leje z laminatu żywicznego
Leje z tworzyw termoplastycznych
Leje
z
kopolimerów
wzmacnianych
laminatem
Leje tymczasowe, które zmieniają kształt
pod wpływem temperatury, obkurczając
się do kształtu kikuta
Protetyka uda
Leje oporowe (wyłuszczenie w stawie
kolanowym)
Z powodu kolbowatości kikuta stosuje
się lej tymczasowy otwarty – brak
podparcia pod guzem kulszowym
Zalety:
krótka
proteza,
możliwość
regulacji objętości części obwodowej
Leje pełnokontaktowe
1.
Lej udowy klasyczny – czworokątny
2.
Lej udowy fizjologiczny – owalny
Zalety:
fizjologiczny
kształt,
dobra
stabilizacja kości udowej, fizjologiczne
ułożenie, wygoda, fizjologiczne rozłożenie
sił, korzystne ułożenie mięśni.
Leje komfortowe
Zadanie: pewne i wygodne zawieszenie
protezy, szczególnie w przypadku
krótkich kikutów
Często wykorzystuje się leje „łamane”,
umożliwiające siedzenie i chodzenie
Protetyka biodra
Trudności:
Odpowiednie
wykonanie
kosza
biodrowego
Odpowiedni
dobór
właściwych
elementów
funkcjonalnych
i
strukturalnych oraz wzajemne ich
ustawienie
Ortozy kończyn
Ortotyka – poprawianie, odtwarzanie,
utrzymanie
lub
wykształcanie
sprawności upośledzonego narządu
ruchu za pomocą ortez
Ortoza
–
każde
urządzenie
kompensujące
dysfunkcje
układu
sensomotorycznego
–
Wooldridge
1972r.
Rodzaje ortoz - kończyny dolne
stabilizujące
Stosuje się w celu prawidłowego
ustawienia kończyny oraz stabilnego
podparcia masy ciała w przypadku jej
porażenia lub niestabilności stawowych.
Zadaniem ich jest:
poprawa
efektywności
wykonywania
ruchów użytkowych upośledzonej kończyny
przez zablokowanie ruchów nieefektywnych
ochrona przed przeciążeniem siłowym lub
nadmiernym zakresem ruchu w stawach
Rodzaje ortoz - kończyny
dolne korekcyjne
Zadania:
Oddziaływanie na struktury mięśniowo-
stawowe w celu zmniejszenia lub całkowitej
eliminacji
wrodzonych
lub
nabytych
deformacji kończyn dolnych
Poprawa ustawienia elementów kostnych w
zniekształceniach
statycznych
np.
statyczne płaskostopie
Rodzaje ortoz - kończyny
dolne profilaktyczne
Stosowane
w
celu
zapewnienia
odpowiedniego
ustawienia
części
kończyn w stanach pooperacyjnych lub
patologicznych
Rodzaje ortoz - kończyny
dolne odciążające
Stosowane w celu zmniejszenia lub
likwidacji
obciążenia
niewydolnych
struktur
podpórczych,
jak
również
zmniejszenia nacisków wywieranych na
te struktury przez masę ciała (np.
odciążanie stawu biodrowego w chorobie
Perthesa, stawów w stanach zapalnych
w przypadku zmian pourazowych)
Rodzaje ortoz - kończyny
dolne czynne
Wywołują lub wspomagają odpowiednią
funkcję kompensacyjną kończyny w
konkretnej fazie ruchu za pomocą
sztucznego efektora. Efektorem może
być napęd: elektromechaniczny,
hydrauliczny,
pneumatyczny,
mechaniczny
Stabilizatory AFO
AFO – ankle-foot orthosis
Zastosowanie:
zwichnięcia
stawu
skokowo-goleniowego, złamania kości
śródstopia, zespoły bólowe stopy na tle
zmian zwyrodnieniowych
Stabilizatory KAFO
KAFO – knee-ankle-foot orthosis
Wykorzystywane
w
porażeniach
wiotkich kończyn dolnych
Są to głównie aparaty szynowo-
opaskowe
Stabilizatory stawu
kolanowego
KO – knee orthosis
Wyspecjalizowane
ograniczniki
przeprostu,
rotacji,
zgięcia
lub
zniekształcenia koślawo-szpotawego
Parapodia
Aparatu
ortotyczne
służące
do
stabilizacji
kończyn
dolnych
oraz
dolnych części tułowia umożliwiające
lokomocję na ograniczonej przestrzeni.
Zapewniają one pacjentowi lokomocję
wymuszoną ruchami skrętnymi ciała,
które są przenoszone na podstawę.
Kalceotyka
Zaopatrywanie w obuwie i wkładki
ortopedyczne zniekształconych lub
chorych
stóp,
jak
też
w
celu
wyrównania skrócenia kończyny dolnej
Obuwie ortopedyczne
Podstawowe rodzaje
1.
Korekcyjne
2.
Dostosowane do zniekształcenia stóp
3.
Wyrównujące skrócenie kończyn
Obuwie ortopedyczne
Obuwie korekcyjne stosujemy w przypadku
zniekształceń odwracalnych stóp np. Wrodzone
nieutrwalone stopy końsko-szpotawe u dzieci
Dla stóp zniekształconych, niemożliwych do
skorygowania
za
pomocą
elementów
konstrukcyjnych obuwia stosuje się obuwie
dostosowane do kształtu stóp. Powinno ono
zapewniać jak największy komfort i bezbolesne
oparcie całej powierzchni obciążanej stopy
Obuwie ortopedyczne
W obuwiu ortopedycznym do wyrównania
kończyny dolnej stosuje się wkładkę
wewnętrzną
lub
koturn
albo
oba
równocześnie.
Skrócenie poniżej 5cm (pomiędzy palcami a
piętą) wymaga tylko wkładki klinowej
unoszącej piętę. Przy większych skróceniach
stosujemy również wkładkę pod palce
Obuwie ortopedyczne
Skrócenie powyżej 10cm wyrównuje się
przez zastosowanie normalnego obuwia
za
stopą
protezową
i
sandałem
ustawiającym stopę w maksymalnie
końskim położeniu
Skrócenia powyżej 15cm wymagają
wyrównania protezowego a stopę i
goleń traktuje się jako kikut kończyny
Wkładki ortopedyczne
1.
Odciążające – chronią wrażliwe i bolesne miejsca
podeszwy stopy przez ich odciążanie
2.
Korekcyjne
–
powodują
powstawania
sił
korekcyjnych w celu usuwania zniekształceń stopy
oraz wadliwego jej ustawienia
3.
Dostosowane do utrwalonego zniekształcenia stopy
4.
Wyrównujące skrócenie kończyny
5.
Uzupełniające ubytki stopy
6.
Czynnościowe – zapewniające stopie warunki
zbliżone do warunków poruszania się bosej stopy
po naturalnym nieutwardzonym podłożu
Ortozy kończyny górnej
Ortozy kończyny górnej
Każda ortoza kończyny górnej stanowi
dodatkowe obciążenie
Jest niekorzystnie odczuwana przez
pacjenta
Korzyści funkcjonalne muszą przeważać
nad
stronami
ujemnymi:
ciężar,
niewygoda,
ograniczenie
niektórych
ruchów,
kosmetyka,
przeszkody
w
normalnym ubiorze
Ortozy barku
Stosowane
przejściowo
w
okresie
leczenie i usprawniania chorych po
porodowym i urazowym uszkodzeniu
splotu
ramiennego,
złamaniach
w
obrębie bliższego końca k. ramiennej
Są
to
szyny
odwodzące,
zabezpieczające optymalny dla funkcji
zakres ruchów w stawie ramiennym
Ortozy stawu łokciowego
Kontrolę ruchów w stawie łokciowym
(bierną lub czynną) stosujemy głównie w
przypadku
wiotkich
porażeń
i
niedowładów m. dwugłowego ramienia,
stawu cepowego po resekcji łokcia
Z powodu dużego momentu siły ciężkości
przedramienia
nie
ma
aktualnie
możliwości efektywnego zastosowania
pozaustrojowych źródeł energii
Ortozy ręki
Większość
zastosowań
zaopatrzenia
ortopedycznego dotyczy ręki:
Stanowi jeden z elementów współczesnego
usprawniania reki po urazach, zabiegach
operacyjnych w przebiegu RZS
Poprawia
upośledzoną
czynność
ręki,
wspomaga zachowane przez nią elementy
dysponujące ruchem czynnym
Umożliwia wykorzystanie reki porażennej pod
warunkiem zachowania biernej opozycji i
odwiedzenia kciuka oraz biernego ruchu w
stawach śródręczno-paliczkowych
Ortozy ręki
Zniekształcenia w obrębie ręki powstają szybko
i niepostrzeżenie.
Stosujemy różnego rodzaju szyny i aparaty,
odpowiednio dobrane do typu i lokalizacji zmian
W zmianach bliznowatych okołostawowych
zadaniem
aparatu
ortotycznego
jest
rozciągnięcie przykurczu. Siła z jaką działa
aparat musi być tak zbilansowana aby nie
dochodziło
do
mikrouszkodzeń
tkanek
powodujących postęp przykurczu
Ortozy ręki
Korekcja zawierać może przewagę elementów
dynamicznych lub statycznych
Korekcja dynamiczna polega na wykorzystaniu
zachowanych sił mięśniowych oraz dodatkowej
siły
zewnętrznej,
przeciwdziałającej
zniekształceniu
np.
aparat
sprężynkowy
Capenera (wspomaga siłę wyprostną palca w
stawach międzypaliczkowych i nie ogranicza
czynnego zginania w stawie) lub aparat
płytkowo-dźwigniowy
Bunnella
(koryguje
ustawienie paliczków w stawach śródręczno-
paliczkowych)
Ortozy ręki
Korekcja statyczna
Przykładem
może
być
korekcja
koślawego ustawienia ręki (w aplazji
kości promieniowej) za pomocą aparatu
Lambda.
Celem
aparatu
jest
przygotowanie tkanek do zabiegu
operacyjnego