IV ROK VIII SEMESTR

ORTOTYKA I PROTETYKA ĆWICZENIA

LITERATURA:

1. „Zarys ortopedii” - Kubacki

2. „Alloplastyka stawów” - Kubacki

Protetyka i ortoptyka to również zaopatrzenie medyczne (ortopedyczne).

ORTOTYKA - opracowanie różnorodnych pomocy ortotycznych służących do ustabilizowania, korekcji, odciążenia, poprawy ustawienia odcinków ciała. Są to konstrukcje techniczne indywidualnie dobrane, dopasowane, które są konieczne do poprawy zaburzeń narządu ruchu. Jest to pojęcie fizyczne.

PROTETYKA - zajmuje się zamianą chorych części naszego ciała na protezy.

AMPUTACJE - wykonywane dla ratowania życia. Odjęcie kończyny lub jej części jest symbolem chirurgii destrukcyjnej. Jest to jedyna działalność destrukcyjna w ortopedii. Chirurgia ogólna polega na amputacjach części chorych z wyjątkiem operacji plastycznych i przepukliny. Kończyny, które mają być użyteczne do chodzenia i zaprotezowania, należy amputować poniżej stawu kolanowego. Powyżej kolana zaburzone jest ukrwienie kończyny dolnej i następuje problem w zaprotezowaniu.

Uszkodzenie głównych pni tętniczych jest bezwzględnym wskazaniem do amputacji. Jeżeli pomoc nie będzie udzielona dostatecznie szybko, czyli w czasie 5-6 godz. dochodzi do niedokrwienia, dlatego jest to przyczyną amputacji danej kończyny. A więc amputujemy w ostateczności. Amputujemy przy zakrzepicy, na skutek miażdżycy gdy dochodzi do zwężenia światła naczynia.

Walczymy o zatrzymanie kończyny, pobudzając układ autonomiczny poprzez SYNAPSOTEKTOMIĘ - czyli wpływ na układ sympatyczny (parasympatyczny) poprzez zwoje tego układu.

Przeszczepy naczyniowe, mostowe, pomostowe na kończynach stosowane w celu ratowania przed amputacją.

Sytuacja socjalna pacjenta po amputacji ulega drastycznej zmianie. Pacjent przechodzi na rentę po 1 roku czasu od zabiegu amputacji.

Po operacji powstaje:

- obrzęk - na skutek urazu tkanek (zastój żylny)

- niedokrwienie - skóra jest zasiniona, nie ma odpływu krwi żylnej.

Naszym zadaniem jest jak najszybsze pionizowanie pacjenta i nauczenie go chodzenia. Zmniejszenie bólu i uruchomienie pompy żylnej poprzez pompę mięśniową.

Amputacja nie polega na samym akcie odcięcia, ale również na zaprotezowaniu i usprawnianiu rehabilitacyjnym.

Zaopatrzenie fizjologiczne tkanek:

- zaopatrujemy kość (powinna być ścięta bez ostrych brzegów, lekko ukośnie)

- mięśnie zeszyte pod napięciem za kością, aby nie przemieszczały się na boki w postaci walca

- nerwy powinny być odpowiednio opracowane, odcięte aby nie powstały nerwiaki

- skóra powinna być zeszyta pod lekkim napięciem tak, aby szew nie był na miejscu największego obciążenia kikuta. Blizna bardziej z przodu.

KIKUT - powinien być:

- stabilny

- pełnokontaktowy

- w stosunku do leja powinien być poddawany równomiernemu ciśnieniu (obciążeniu)

- lej powinien modelować kikut

- kikut nie może być obrzęknięty

- nie może być na nim otarć, skóra powinna być sucha

Jeśli te punkty się zgadzają, wówczas można powiedzieć, że amputacja została wykonana prawidłowo.

Występowanie owrzodzeń świadczy o zawilgotnieniu skóry, lub daje znać, że lej jest zbudowany z tworzywa uczuleniowego.

REAMPUTACJE - występują wtedy, gdy ze względu na ratowanie życia odejmujemy kończynę. Przy uszkodzonych tkankach zszywamy ranę. Taka rana może zaropieć, ponieważ mogła być zabrudzona. Wtedy końcową operację wykonujemy po kilku tygodniach tzw. reamputacja. Przygotowujemy pacjenta dwuetapowo.

Jednoetapowa amputacja wykonywana jest w przypadkach naczyniowych. Jesteśmy w stanie zaplanować poziom amputacji (dotyczy to nie jednego naczynia). Zaopatrujemy pacjenta na Sali w protezę tymczasową, ale tylko w przypadku naczyniowego amputowania. Po raz pierwszy reamputacja wprowadził Wais w Konstancinie.

REAMPUTACJE MIOPLASTYCZNE - Dedericha, po II wojnie światowej ukazała się praca na ten temat. Żołnierze po działaniach wojennych mieli amputowane kończyny. Takie amputacje były przeprowadzane szybko i niedokładnie. Tacy pacjenci cierpieli na bóle fantomowe. U tych żołnierzy były przeprowadzane amputacje Dedericha - która polegała na wytworzeniu antagonistycznych płatów mięśniowych, zeszycie pod pewnym napięciem pod kością, przy dobrze wykonanej reamputacji. Wymagała ona również odpowiedniego zeszycia skóry. Tej amputacji podlegały kikuty:

- niestabilne

- obrzęknięte

- z obecnością nerwiaków

- ze skórą tworzącą walec przesuwający się do środka

- z owrzodzeniami

Postępowanie głównie polegało na przeciwdziałaniu bólom fantomowym, oraz na umożliwieniu zaprotezowania kończyny amputowanej.

ARTROPLASTYKA - resekcja zmienionych chorobowo powierzchni stawowych z usunięciem ziarniny zapalnej i obłożenie tych powierzchni powięzią (najczęściej w łokciu).

Rola fizjoterapeuty po udanej operacji i dobrym zaprotezowaniu stanowi 70% w powodzeniu rehabilitacji. Praktyka alloplastyki - alloplastykę wykonuje się na stawie biodrowym i stawie kolanowym. Przy złamaniach szyjki kości udowej wykonuje się zespolenie poprzez gwoździe bądź zakłada się endoprotezę stawu biodrowego.

Do kanału szpikowego wprowadzamy tyle gwoździ, aby wypełnić całą jego przestrzeń, po to, aby gwoździe się nie poruszały i nie wychodziły na zewnątrz, żeby nie było luzu. Jeżeli nie ma zmian w panewce zakładamy endoprotezę częściową Austin - Mura, a jeżeli są zmiany, to panewkę również wymieniamy.

Zapamiętać!!!!

1. Zalety i wady kikuta.

2. Co to jest reamputacja i kiedy jest przeprowadzana.

3. KIKUT STEROWANY - powinien odczuwać wszystkie rzeczy znajdujące się wokół niego.

Wskazania do amputacji kończyn:

1. WSKAZANIA PIERWOTNE - takie przypadki, w których mamy do czynienia z uszkodzeniem naczyń części obwodowej kończyny lub uszkodzenia ukrwienia na innym podłożu np. infekcyjnym lub nowotworowym z martwicą tkanek miękkich. Wskazania dzielimy na :

- urazowe - spowodowane poprzez uraz; urazowe uszkodzenie tkanek miękkich z brakiem ukrwienia części obwodowej w momencie gdy chirurg wyczerpie wszystkie możliwości zeszycia naczyń; zniszczenie pęczka naczyniowo - nerwowego (w okolicy główki strzałki).

- infekcyjne - zgorzel gazowa o gwałtownym przebiegu

- nowotworowe - przede wszystkim złośliwe, mięśniaki, nowotwory niezłośliwe, uniemożliwiające poruszanie daną kończyną, guzy niezłośliwe z dużymi ubytkami kostnymi, niektóre postacie naczyniaków.

2. WSKAZANIA WTÓRNE - wyróżniamy przede wszystkim:

- naczyniowe - niedrożność tętnicy spowodowana zakrzepem lub zatorem, które dają zmiany martwicze na obwodzie, martwica kości po zbyt długim utrzymywaniu opaski zaciskowej, choroby naczyń tętniczych, powikłane uszkodzenia naczyń obwodowych (martwica przy cukrzycy) - stopa cukrzycowa (amputacje nawet powyżej kolana), można odejmować na wysokości śródstopia (kikut idzie w przykurcz szpotawy).

- infekcyjne - trzeci stopień odmrożenia i oparzenia (amputacja jest ochroną przed zatruciem nerek w obu przypadkach).Robimy amputację otwartą, obarczamy lub zaszywamy szwem odroczonym lub sytuacyjnym. Chronimy nerki przed uszkodzeniem.

Wskazania względne:

1. Następstwa urazów:

- zmiażdżenia w obrębie stawu z rozległymi zniszczeniami tkanek miękkich

- zniszczenie skóry i mięśni na dużej przestrzeni

- staw rzekomy uprzednio zakażony, wielokrotnie operowany

- uszkodzenie pnia nerwu kulszowego

- zaniki mięśni i owrzodzenia

- oparzenia III°, w przypadku których amputacje wykonuje się dla odtrucia organizmu, aby zapobiec przed wystąpieniem zespołu „Crash syndrom” - wstrząs urazowy, może on doprowadzić do niewydolności nerek.

2. Względy naczyniowe:

- miażdżyca naczyń obwodowych

- zakrzepowo - zarostowe zapalenie naczyń (żył)

- choroba Burgera (tętnic)

- amputacje dokonywane po wykorzystaniu wszystkich możliwości leczenia

3. Względy infekcyjne:

- amputacje po infekcjach

- po zaropieniu

- po ogólnym zakażeniu organizmu

- w rozległej ropowicy

- po otwartych złamaniach nie dających się leczyć

- ropne zniszczenie nasad kostnych

- gruźlica kostno - stawowa

4. Zniekształcenia i skrócenia:

- polidaktylia - zwiększona liczba palców lub zmniejszona liczba

- słoniowacizna - zaburzenia naczyń limfatycznych na podłożu hormonalnym

- nerwiaki włókniste powodujące zniekształcenia kończyn (powoduje zniekształcenie kości)

- przykurcz Volkmana - przykurcz ischemiczny, po urazie okolicy łokcia dochodzi do trwałego uszkodzenia ręki w 80%.W kończynie górnej powstaje charakterystyczne ustawienie dłoni „ręka szponiasta”. Ta zmiana jest przyczyną złamania nadkłykciowego kości ramiennej, uszkodzenie nerwu, stłuczenie. Unieruchamiamy podobnie jak każde złamanie w szynie, aby obserwować dłoń, by nie doszło do przykurczu Volkmana. Sprawdzamy czucie, ciepłotę, unerwienie i ukrwienie. Jeżeli dochodzi do objawów tego przykurczu, robimy wyciąg za nasadę dolną. Po 8 godzinach od urazu może dojść do nieodwracalnych zmian. Leczenie - wydłużenie mięśnia przedramienia. Rehabilitacja - bardzo długa i bezskuteczna.

5. Rehabilitacyjne względne:

- stan po uszkodzeniu unerwienia kończyny dolnej (nerw kulszowy)

- ciężkie uszkodzenia unerwienia stóp

- artrogrypoza - uogólnione, wrodzone zbliznowacenie mięśni

- względne skrócenie kończyny

PODZIAŁ AMPUTACJI wg. ZIN VERTA:

1. KOŃCZYNA DOLNA:

- obciążenie w stopie jest największe na I i II palcu. Zawsze obciążamy zdrowe palce.

- 2-3 amputacja w obrębie stępu jest niewskazana, wykonywana jest tylko w przypadku stopy cukrzycowej, ponieważ po takiej amputacji stopa ucieka w przykurcz.

- 3 amputacja według Syma - dobry kikut nośny (kosmetyczny - nie wskazany u kobiet).

- 3-4 odcinek bezużyteczny, nie mamy jak zaprotezować (bezużyteczny czynnościowo).

- 4-6 oszczędzamy każdy odcinek

- 5 musimy usunąć strzałkę

- kość piszczelowa - jeżeli ma długość 3-4 cm to jest dobrze, ponieważ nawet najmniejszy kikut można zaprotezować. Najdłuższy kikut to 12 cm.

- wyłuszczenie w kolanie - resekujemy powierzchnię kolanową powierzchnię kolanową rzepki. Zabieg amputacji według Griti - Stokes.

- najlepszy kikut nośny to okolica dolnej części kości udowej, kikut według Calambera (najlepszy kikut w obrębie uda).

- 9-10 oszczędzamy każdy odcinek

- 12 okolica podkrętażowe, amputacja ustawiałaby kikut w złej pozycji, dlatego amputujemy troszkę wyżej.

- 11 dążymy do zachowania głowy i krętarza - jest to wyłuszczenie w biodrze. Amputacja całkowita polega na usunięciu głowy z brzegiem krętarzowym (masyw krętarzowy). Przy pozostawieniu tej części mamy podparcie dla protezy (jeżeli chcemy zaprotezować) to również jest wyłuszczenie.

2. KOŃCZYNA GÓRNA:

- 1 oszczędzamy każdy odcinek (najważniejszy jest kciuki wskaziciel).

- 1-2 uważa się, że nadgarstek jest bezużyteczny czynnościowo. Ścięcie wyrostków rylcowatych, amputacje na wysokości nadgarstka.

- 2-3 oszczędzamy każdy odcinek ze względu na ruchy pronacji i supinacji. Gdy amputacja dotyczy 1/3 dolnej części przedramienia ruchy te są praktycznie w całości sprawne, im wyżej, tym te ruchy są uboższe.

- 3-4 odcinki kilkucentymetrowe nie mają znaczenia. Dochodzi do wyłuszczenia w stawie łokciowym.

- 5 selektywny poziom amputacji ramienia.

- 5-6 oszczędzamy każdy odcinek

- 7 wyłuszczenie w stawie ramiennym podobnie jak w biodrze, lub wyłuszczenie anatomiczne czyli całościowe, albo pozostawienie głowy z guzkami większym i mniejszym dla zaprotezowania.

ORTOTYKA - dziedzina zajmująca się protezowaniem. Protezy mają na celu zastąpienie utracone funkcje.

Te urządzenia mają poprawić funkcje w stawach biodrowy:

- szyna Koszli

- uprzęż Pawlika

- szelki Grucy (pajacyk)

- poduszka Frejki

- szyna Van Rosena

- szelkopieluchy

Wszystkie te urządzenia stosowane są w dysplazji stawu biodrowego - w niedorozwoju wrodzonym głowy i panewki lub samej panewki i samej głowy.

Dotyczy 5% dzieci. Jądro kostnienia głowy i panewki pojawia się bardzo późno. U chłopców jądro kostnienia pojawia się później niż u dziewcząt.

W 6-8 miesiącu życia wytwarza się zarys głowy kości udowej. Do 20-22 roku życia kończy się okres wzrostu (nasada łączy się z przynasadą). Staw biodrowy dojrzewa w przeciągu 1 roku życia. W początkowym okresie dzieciństwa, biodra dziecka są wiotkie, spowodowane jest to dużą ilością chormonów, które dziecko posiada od matki.

Najpierw mamy do czynienia z niestabilnością torebkowo - więzadłową, a potem może dojść do niestabilności kostno - stawowej. Nacisk na głowę kości udowej wynosi 25-30 kg/cm2 głowy. Kąt jest tak wymierzony, żeby głowa była wcentrowana do panewki:

- coxavarga - gdy kąt jest mniejszy (kończyny dolne są szpotawe)

- coxeavalga - gdy kąt jest mniejszy (kończyny dolne są koślawe)

- rotacja do przodu - przodoskręcenie

Jedną z cech dysplazji jest stroma i krótka panewka. Im nachylenie jest mniejsze, to głowa nie wchodzi do panewki. Gdy nachylenie jest większe, to głowa wypada z panewki.

Jeżeli dochodzi do podwichnięcia lub nadwichnięcia, to głowa częściowo wychodzi z panewki:

- nadwichnięcie - do partii górnej

- podwichnięcia - do partii dolnej

Wrodzona dysplazja biodrowa to wada, z którą dziecko przychodzi na świat - jest wada „inkogruentna”, powierzchnie stawowe nie są do siebie dopasowane. Do urazowej dysplazji nie dojdzie, gdy panewka stawowa jest dobrze ustawiona. „Kongruencja” - zwartość stawu.

W zwichnięciu stawu biodrowego kortezy nie działają, należy podjąć postępowanie operacyjne. Kortezy stosuje się tylko w dysplazji stawu biodrowego lub w doleczaniu po zabiegach. Częściej występuje dysplazja u dziewcząt w stosunku 5:1. Podobnie wrodzone zwichnięcie stawu.

Przy zwichnięciu, głowa jest pociągana na zewnątrz i do góry. Torebka stawowa ulega zwężeniu. Obrąbek stawowy zwisający do światła stawu, który przeszkadza głowie na powrotne wejście. Dodatkowym utrudnieniem jest mięsień iliopsoas, który spycha głowę na zewnątrz.

Postępowanie z takimi dziećmi:

- powijanie szeroko (bioderka jak najbardziej szeroko)

- kończyny dolne odwiedzione i zrotowane na zewnątrz

- bioderka wymagają opieki w pierwszym okresie życia, w momencie jak zaczyna chodzić

Objawy kliniczne dysplazji stawu biodrowego:

- fałdy mięśniowo - tłuszczowe (oglądamy ich symetryczność)

- bruzda międzypośladkowa

- fałd pośladkowy

- objaw Ortolaniego - objaw przeskakiwania, odwodzimy kończyny dolne do boku w leżeniu tyłem. Przy odwiedzeniu staramy się pociągnąć do góry i na dół. Gdy słyszymy przeskakiwanie mamy do czynienia z niestabilnością.

- objaw Warlowa - objaw wyważania, zgięcie bioderek do 90°,kolana blisko siebie i podnosimy do góry.

- ograniczenie odwodzenia - odwodzimy w leżeniu na plecach, sprawdzamy jaki mają stopień odwodzenia po obu stronach.

OSTEOCHONDRITIS - jeżeli jest lekkie ograniczenie odwodzenia, jest to sygnał o możliwości wystąpienia dysplazji stawu biodrowego.

Poduszka Frejki - filc prostokątny o grubości 5-6 cm i szerokości 17 cm. Ten filc wkładany jest do poszewki i wkładamy dwie pieluchy. taki ustawienie umożliwia odwiedzenie kończyn dolnych w stawie biodrowym.

Pierwsze USG robimy w 2 dniu życia potem po 3-6 tygodniu. Taka poduszka noszona jest do 2-3 miesięcy. W ciągu tych miesięcy poduszka powinna być wymieniana, ponieważ dziecko rośnie. Po kontroli lekarz sprawdza stopień odwiedzenia.

Szyna Koszli - wykonana z metalu ruchomego.

Uprzęż Pawlika - pozwala na raczkowanie dziecka utrzymując przez cały czas nóżki w odwiedzeniu i w zgięciu.

Wyciąg trójetapowy - (ozenit). Wyciąg ma na celu scentrowanie głowy do panewki. Utrzymuje się go do trzech tygodni.

I° - wyciąg do góry pod kątem 90°

II° - stopniowa zmiana kąta odwiedzenia

III° - uzyskanie prawidłowego ustawienia

Pierwszy zabieg na stawach biodrowych można wykonać w wieku 2 lat.

JAŁOWA MARTWICA KOŚCI - martwica aseptyczna (nekrozisaseptica), takie stany kości, chrząstki polegające na niedokrwieniu i obumarciu tkanki kostnej (nie ma procesu ropnego). Następuje bez procesu zapalnego (chorobotwórczego). Nie towarzyszy temu żadna infekcja i tym się właśnie różni od chorób zapalnych. Najczęściej takie rozpoznanie zachodzi u dzieci i młodzieży.

Przyczyną są:

- zatory i mikrourazy

- cechy zaburzeń hormonalnych

-przeciążenia

- dysplazja stawu biodrowego (predyspozycje wrodzone)

- choroba Pertesa

Martwica aseptyczna występuje również u osób dorosłych np.:

CHOROBA KIEMBECKA - martwica kości księżycowatej nadgarstka, która występuje u ludzi dorosłych.

CHOROBA PERTESA - przykład typowej martwicy aseptycznej głowy kości udowej. Jeżeli dotyczy też panewki, to już nie jest to choroba Pertesa. Dotyczy dzieci w wieku 3-5-7 lat. Objawia się początkowo pobolewaniem i wzmożonymi dolegliwościami bólowymi w stawie kolanowym i biodrowym. Zmęczenie kolana i biodra. Czasem trudno jest określić miejsce bólu.

Objawy choroby:

- pierwszy miesiąc - objawy nietypowe. Występują objawy pseudogrypowe, migrujące zapalenie stawów. Na początku ruchy są niebolesne. Ból może występować przy końcowych zakresach ruchomości, ograniczenie odwiedzenia i rotacji do wewnątrz kończyny dolnej.

- ponad miesiąc - zaniki mięśniowe łydki i uda. Dodatni objaw Trendelenburga, skrócenie kończyny. Podobne objawy do RZS. W obrazie RTG nie ma niepokojących objawów. USG wykazuje płyn w stawie zmienionym chorobowo.

Podział radiologiczny według Raintberga:

I OKRES - zmiany początkowe (2-3 miesiące):

- obrzęki kończyn, obrzęki części miękkich

- jądro kostnienia głowy kości udowej ulega spłaszczeniu, a nasada może być lekko odwapniona

- dyskretne poszerzenie szpary stawowej, ze zwiększeniem ilości płynu stawowego

- staw biodrowy fizjologicznie, jest stawem kongruentnym - jest zbity fizjologicznie. Przy danej jednostce chorobowej dochodzi do spłaszczenia głowy i wytwarza się płyn stawowy.

II OKRES - (6-12 miesięcy):

- poszerzenie szpary stawowej

- spłaszczenie nasady

- zagęszczenie jądra kostnienia (ostosklerotyczne)

III OKRES - fragmentacja (6-18 miesięcy):

- dochodzi do tworzenia się geod z powodu niedokrwienia w chrząstce wzrostowej (powstają zagłębienia)

- wytwarzają się martwaki z powodu niedokrwienia (martwica kości). Może powstać kilka martwaków lub jeden duży. Duże obciążenia mogą spowodować łamanie się kości. Wskazane są wówczas wyciągi w odwiedzeniu i rotacji wewnętrznej aby scentrować głowę do panewki.

- wielkość uszkodzeń rokuje o diagnozie i wyniku dalszego leczenia

IV OKRES - (10 miesięcy-3 lat):

- przebudowa - w części jąder kostnienia wytwarza się ostoskleroza, dochodzi do przebudowy (waskularyzacji), ocenia to scyntygrafia - podajemy izotop, który pochłaniany jest przez niedokrwione części kości.

- rewaskularyzacja - polega na odciążeniu i scentrowaniu głowy kości udowej, ponieważ ma ona tendencję do wypadania. Mamy na celu scentrować i pogrążyć głowę w panewce. W wyniku rewaskularyzacji dochodzi do odwapnienia, ponieważ cały czas odciążamy. Rewaskularyzacja następuję bardzo długo i słabo (ponieważ, żeby dane miejsce było dobrze ukrwione, musi być dobrze obciążone). Po dłuższym czasie dochodzi wreszcie do oczekiwanego uwapnienia. Głowa i tak w dalszym ciągu i tak jest w pewnym stopniu spłaszczona. Zmienia wówczas poziom obciążenia. Należy w odpowiednim czasie odpowiednio odciążyć.

Postępowanie zachowawcze i operacyjne.

1. ZACHOWAWCZE - gips ćwiczebny (tutory gipsowe, kończyna dolna w odwiedzeniu i w rotacji do wewnątrz). Kontrola w badaniu obrazowym. Nacisk na odciążenia. Dziecko nie może obciążać stopy, podpierana jest pachwina i guz kulszowy, opaska jest umieszczona na miednicy (Ślęzak - proteza). Nie stosujemy przy fragmentacji . Takie aparaty odciążające wykorzystujemy między 2-3 okresem choroby.

2. OPERACYJNE - polega na wejściu od okolicy krętarza i wyłyżeczkowanie ziarniny zapalnej. Można wykonać osteotomię międzykrętarzową, co spowoduje lepsze scentrowanie głowy do panewki.

Postępowanie zależne jest od chwili postawienia diagnozy i szybkiego działania.

CHOROBA SCHAUERMANA - jałowa martwica kręgosłupa. Dotyczy chłopców w wieku 16-17 lat.

Objawy:

- pobolewanie i uczucie zmęczenia pleców,

- plecy okrągłe, pogłębienie kifozy piersiowej, za czym idzie pogłębienie lordozy lędźwiowej i szyjnej.

Teoria Brochera w postępowaniu:

Mówi o dysproporcji między obciążeniem, a wytrzymałością tkanek. Między mięśniami, a układem kostno-stawowym są zaburzenia.

Proces kostnienia zachodzi w listwach kręgów. Dochodzi do powstania tarcz międzykręgowych i do przepukliny. Dochodzi do zapadania w części środkowej łuków. Wytwarzają się guzki Schmorla - widoczne na zdjęciach RTG. Kręgi ulegają spłaszczeniu, są dociśnięte przodem i następuje kompresja.

- dochodzi do sklinowacenia kręgów

- pogłębienie kifozy dociska przednie krawędzie trzonu i zwiększa destrukcję

- pierwsze objawy - niemożność utrzymania prawidłowej postawy ciała

- problemy z sylwetką, pogłębienie kifozy piersiowej, dochodzi do wyrównania lordozy szyjnej i lędźwiowej

- w ostateczności skoliozy

Postępowanie zależy od przebiegu procesu chorobowego:

- unieruchomienie w gorsecie gipsowym lub ortopedycznym

- ćwiczenia mięśni tułowia (mięśnie wyprostne)

- rozciągnięcie przykurczonych mięśni

- wzmocnienie mięśnia prostownika grzbietu

- nauka leżenia na brzuchu z podparciem okolicy mostka i brody (choroba uniemożliwia leżenie tyłem z powodu garbu)

- ćwiczenia mięśni brzucha

- ćwiczenia redresyjne w pozycji klęku podpartego i siadu na piętach

- rama Kotrella - pacjent leży na brzuchu spięty pasami, w takiej pozycji zakłada się cewy redresyjne. Wyniki są mało zadawalające.

Choroba Pertesa i inne choroby jałowej martwicy zależą od szybkiego zdiagnozowania i poprawnego, szybkiego leczenia i postępowania.

CHOROBA OZGUD - SCHLATERA - aseptyczna martwica guzowatość kości piszczelowej (miejsce przyczepu więzadła rzepki). Dotyczy chłopców w wieku do 18-22 roku życia.

Objawy:

- ból podczas chodzenia

- obrzęk i pogrubienie okolicy przyczepu więzadła właściwego rzepki

- z czasem pogłębiają się objawy zapalenia

- dziecko utyka na nogę, która jest objęta procesem chorobowym

Stosowane są leki do okładów. Wyłączenie z biegów i skoków. Choroba przemija z czasem sama, po zaostrzeniu dolegliwości.

CHOROBA SEVERA - martwica aseptyczna guza piętowego. Martwica chrząstki wzrostowej poprzez ciągłe mikrourazy. Stosujemy wkładki odciążające.

CHOROBA CELERA II - martwica aseptyczna głowy drugiej kości śródstopia. Występuje częściej u dziewcząt. Leczymy wkładką odciążającą z wycięciem na głowę tej kości, aby ją odciążyć.

U osób w podeszłym wieku powstaje tzw. OSTROGA PIĘTOWA - guza piętowego przyczepiają się mięśnie, w tym miejscu dochodzi do zapalenia kaletek (calcansuncalcaneli). Są to zmiany wytwórcze leczone wkładkami odciążającymi na okolicę guza piętowego. Stosuje się blokady ze środkami przeciwbólowymi, często stosuje się również sterydy. Wykorzystywane w leczeniu są ultradźwięki.

Protezy goleniowe i kończyn.

Zaopatrzenie ortopedyczne polega na zastosowaniu różnych form protez:

- stopa protezowa i lej protezowy (kikuta)

- stopa protezowa SACH'A - stopa sztywna bez stawu skokowego, która ma wbudowane dwa kliny (w okolicę piętową i śródstopną). Stępka metalowa, która sięga od pięty po podeszwowej stronie stopy do kości palców i śródstopia. Kliny rozprężają się podczas odciążania, przy obciążeniu są zaciśnięte. Wykonane z drewna lub z gumy.

- stopa osiowa - występuje zgięcie grzbietowe i podeszwowe

- stopa wieloosiowa

Podudzie (mamy trzy możliwości zasadnicze):

1. PTB - proteza z lejem protezowym i wmontowana jest stopa SACH'A, z przodu sięga do krawędzi rzepki, z boku obejmuje kłykcie obustronnie, a tyłu wcięta dla możliwości zginania w kolanie. Pasek zapobiega zsunięciu się protezy z kolana.

2. KMB - z przodu sięga do rzepki, z boku bardzo wysoko obejmuje kłykcie.

3. PTS - z tyłu ścięta do granicy stawu, wysoko obejmuje kłykcie boczne. Stosowana przy krótkich kikutach, u ludzi ciężko pracujących. Ruchy są ograniczone bo sięga powyżej rzepki z przodu i z boku znacznie powyżej stawu. Do zaopatrzenia na poziomie goleni.

STOPA KOŃSKO - SZPOTAWA - stopa wydrążona, torsja w ogóle nie występuje. Występuje końskość, szpotawość i przywiedzenie przodostopia.

KOŃSKOŚĆ - utrwalone zgięcie podeszwowe.

SZPOTAWOŚĆ - obciążenie brzegu bocznego bądź wewnętrznego, przywiedzenie przodostopia w stosunku do stępu.

PŁASKOSTOPIE - dziecko odbija się z całej stopy.

WYDRĄŻENIE STOPY - badamy sklepienie podłużne (szukamy guzowatości kości łódeczkowatej, kąt zawarty między guzem piętowym a pierwszą głową kości śródstopia, kąt wydrążenia 145-160° kąt infleksji.

- mniejszy kąt to wydrążenie

- większy kąt to płaskostopie

TORSJA GOLENI - torsja goleni może wystąpić przy stopie końsko-szpotawej. Dziecko rodzi się z torsją ujemną, potem jak chodzi to przekształca się w zerową podczas dorastania. Brak korekcji powoduje, że stopa nie przechodzi przez zerową oś, pozostaje ona w ustawieniu zewnętrznym.

Leczenie stopy końsko-szpotawej wrodzonej:

- leczenie od urodzenia po trzech tygodniach życia

- masaże, gimnastyka, kąpiele

- redresja (odkształcanie, przywracanie prawidłowego ustawienia, uelastycznia stopę)

- gra stawowa - elementy stawowe poruszane są w celu lepszej podatności na ruch

- redresje wykonujemy wielokrotnie w ciągu dnia

- u pięciomiesięcznego dziecka stosujemy szyny redresyjne, gipsowe

- najpierw redresje, a potem gipsujemy nowe ustawienie stopy

- co trzy tygodnie wykonujemy 5 zmian pozycji ustawienia stopy

Zaopatrzenie ortopedyczne:

- szyna SEN GERMAIN (sen żermen) - stosowana u dzieci starszych

- buciki DENIS BROWNA - stosowane po zabiegu operacyjnym. Możemy w ich wypadku korygować zgięcie, odwiedzenie i rotację. Stosujemy również w dysplazji stawu biodrowego w doleczaniu.

Postępowanie lecznicze polega na rozciągnięciu ograniczenia ruchomości w stawie. Polega na wydłużeniu ścięgna Achillesa - stosowane u dzieci starszych. Zabieg kończy się opatrunkiem gipsowym na 6 tygodni. Stosuje się gips okrężny. Po ściągnięciu gipsu zabezpieczmy ranę. Po zabiegu stosujemy doleczanie.

O stopę trzeba się troszczyć do 17 r.ż.

12

Kikut w stosunku do leja powinien być poddawany równomiernemu ciśnieniu.

mięsień krętażowy

przyczep mięśnia pośladkowego wielkiego

mięśnie przywodziciele uda

gwoździe w kanale kości udowej

złamanie przezkrętażowe

złamanie międzykrętażowe

złamanie podkrętażowe

złamanie w obrębie szyjki kości udowej

złamanie w obrębie głowy kości udowej

KOŃCZYNA DOLNA

KOŃCZYNA GÓRNA

1000

11

12

8

6

5

4

1

2

3

7

9

2

1

3

6

7

4

5

wystaje nad częścią łonową

miejsce na udo

---