PSYCHOPATOLOGIA - wykład, dn. 14.10.2010.

*Proces diagnostyczny:

-Rozmowa diagnostyczna i kontakt z pacjentem:

• wywiad rodzinny

• biografia pacjenta

• wywiad choroby (amnezja psychiczna i somatyczna)

• badanie stanu psychopatologicznego

• diagnoza psychologiczna (metody kliniczne, metody diagnostyki sprawności, metody diagnozy osobowości)

*Wywiad rodzinny:

-Sytuacja psychospołeczna rodziców, dziadków: wiek, zawód, sytuacja finansowa, daty i przyczyny ewentualnych zgonów.

-Rodzeństwo: liczba, wiek, stan rodzinny, pozycja pacjenta w kolejności urodzin

-Atmosfera w rodzinie: struktura osobowości i specyfika interakcji rodziców i innych najważniejszych osób z otoczenia, stosunek rodziców do rodziny, wychowania, seksualności i inne istotne sfery.

-Obciążenie rodzinne zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi, samobójstwa, próby samobójcze, uzależnienia, zachowania przestępcze i inne odstępstwa od normy.

*Biografia pacjenta:

-Okoliczności ciąży, porodu i wczesnego połogu.

-Okres wczesnodziecięcy.

-Okres przedszkolny i szkolny.

-Dojrzewania i wczesny wiek dojrzały.

-Związki partnerskie, małżeńskie, rodzinne i dzieci.

-Status ekonomiczno-społeczny

*Wywiad chorobowy (amnezja psychiczna i somatyczna):

-Wcześniejsze choroby psychiczne i somatyczne: rozwój i rodzaj choroby/diagnozy, umiejscowienie w czasie, czas trwania i przebieg, przebieg leczenia, konsekwencje psychospołeczne.

-Aktualna choroba: chronologiczny rozwój dolegliwości, objawów, subiektywne znaczenie objawów/odczuwanie schorzenia, sytuacje wyzwalające i należące do niej układy konfliktów. Rodzaj i efekty dotychczasowych prób leczenia (psychoterapia, farmakoterapia, uzdrowiciele itp.), motywacja do terapii, oczekiwania wobec leczenia, komplikacje (samouszkodzenia, samobójstwo, zachowania przestępcze, nadużywanie substancji psychoaktywnych).

*Badanie stanu psychopatologicznego:

-Należy uwzględnić fenomeny i objawy psychiczne które są typowe dla charakterystyki aktualnego zaburzenia psychicznego.

-Fenomeny psychopatologiczne są ujmowane w różny sposób, rozstrzygnięcie czy dany fenomen jest psychopatologiczny czy też nie, zależy od osoby badającej.

*Zakresy fenomenów psychopatologicznych na podstawie systemy AMDP (2000):

-Wygląd zewnętrzny - ubranie, higiena osobista, gestykulacja, mimika, fizjonomia

-Zachowanie w sytuacji badania - gotowość do udzielania informacji, współpraca, symulacja, dysymulacja, zachowania interakcyjne.

-Zachowania werbalne i niewerbalne - intonacja, modulacja, zaburzenia mowy (bełkot, jąkanie się), rozumienie mowy, zdolność ekspresji.

-Świadomość - zmiany ilościowe (obniżenie świadomości), zmiany jakościowe (zamącenie, zawężenie i wypaczenie świadomości).

-Orientacja - w czasie, przestrzeni, sytuacji, i w stosunku do własnej osoby.

-Zaburzenia uwagi i pamięci - zaburzenia rozumienia, koncentracji, pamięć natychmiastowa, krótko i długotrwała.

-Fenomenalne zaburzenia myślenia - zwolnienie, zahamowanie, rozwlekłość toku myślenia, zawężone myślenie, perseweracje, roztrząsanie, natłok myśli, przelatywanie myśli, mówienie mimo, otamowanie, urywanie myśli, brak spójności/roztargnienie, neologizmy.

-Zaburzenia treści myśli:

• Nieurojeniowe: przymus, hipochondria, fobie, idee nadwartościowe.

• Formalne i treściowe fenomeny urojeniowe.

-Zaburzenia postrzegania - złudzenia, omamy.

-Zaburzenia JA - derealizacja, depersonalizacja, rozgłaszanie, pozbawianie i narzucanie myśli, inne odczuwanie obcych wpływów.

-Afekt - bezradność, uczucie zobojętnienia, zubożenie afektu, zaburzenie uczuć witalnych, przygnębienie/depresyjność, brak nadziei, lękliwość, euforyczność, dysforyczność, pobudzenie, wewnętrzny niepokój, narzekanie, płaczliwość, uczucie niedomagania, podwyższone poczucie własnej wartości, poczucie winy, zubożenia, ambiwalencja, paratymia (brak związku między uczuciami, a ich ekspresją), chwiejność, nietrzymanie afektu, niezmienność, sztywność afektu.

-Zaburzenia napędu i zaburzenia psychosomatyczne - słaby napęd, wzmożony, niepokój ruchowy, parakinezy (niedostosowanie ruchowe), hiperkinezy (nadaktywność ruchowa), akineza/hipokinezja (opóźnione ruchy/długotrwała bezczynność ruchowa), stupor (głęboki sen, wybudzenie możliwe tylko poprzez silne bodźce), raptus (porywczość), manieryzmy (wielokrotne powtarzanie określonych ruchów)/dziwaczne ruchy, mutyzm (zahamowanie mowy), słowotok.

-Wahania dobowe - rano gorsze, wieczorem gorsze, wieczorem lepiej.

-Inne fenomeny - agresywność, samouszkodzenia, skłonności samobójcze, przekonanie o chorobie, poczucie choroby, wycofanie społeczne, manipulowanie.

*W przebiegu każdej rozmowy oceniamy:

• wygląd zewnętrzny pacjenta

• zachowanie niewerbalne w sytuacji badania

• zachowanie werbalne

-Na podstawie tych fenomenów nie można dokonać rozpoznania psychopatologicznego, natomiast pozwalają one na określenie:

• integracji psychospołecznej pacjenta

• jego umiejętności interpersonalne

• zachowania związane z chorobą

• poziom inteligencji i uzdolnień

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

ZABURZENIA ORIENTACJI

Mogą być wykryte w trakcie rozmowy, częściowo można je zbadać, dotyczą zdolności odnajdywania się w:

*Zaburzenia uwagi i koncentracji:

-Nadmierna lub niedostateczna przerzutność uwagi.

-Zaburzenia skupienia uwagi/koncentracji.

-Niedostateczna trwałość uwagi.

-Nadmierna lub niedostateczna podzielność uwagi

-Niedostateczna rozpiętość uwagi (zakres).

-Zaburzenia uwagi i koncentracji można sprawdzić przez:

• Ciągłe odejmowanie od określonej liczby tej samej wartości np. od początkowej liczby 92 odejmowanie kolejnych dziewiątek.

• Wymiana dni tygodnia w odwróconej kolejności.

• Wymiana miesięcy w odwrotnej kolejności.

*Zaburzenia rozumienia:

-Dotyczą zdolności pojmowania znaczenia odbieranych wrażeń i powiązania cech z ich wcześniejszymi doświadczeniami.

-Możemy je sprawdzić poprzez wyjaśnienie przez pacjenta znaczenia przysłowia lub krótkiej przypowieści.

*Zaburzenia pamięci:

-Ujawniają się już w trakcie rozmowy.

-Zdolność zapamiętywania jest procesem złożonym, podzielonym na poszczególne etapy, czyli:

• Odbieranie i odszyfrowywanie informacji.

• Przechowywanie informacji.

• Przywoływanie starych lub nowych treści zapamiętanych mogą być zaburzone.

-Rodzaje pamięci:

• Pamięć ultrakrótkotrwała (natychmiastowa) - bezpośrednie odebranie i natychmiastowe odtwarzanie informacji.

• Pamięć krótkotrwała - odtwarzanie informacji po ok. 5-10 minutach. Sprawdzamy przez podanie kilku pojęć np. „Pekin, 69, szklanka, guzik, poniedziałek, zupa” lub opowiedzenie krótkiej historyjki i odtworzenie ich/jej po pewnym czasie.

• Pamięć długotrwała - zdolność do odtwarzania informacji lub zdarzeń w czasie po kilku dniach/tygodniach/latach.

*Podział zaburzeń pamięci:

1. Ilościowe (czyli dysmnezje), które dzielimy na:

• Hipermnezja - wzmożoną zdolność do przypominania sobie faktów np. w stanie gorączkowym.

• Hipomnezja - pamięć osłabiona, ograniczona. Osłabiona zdolność przypominania sobie faktów.

• Amnezja - całkowite lub wyspowe, tzn. ograniczone czasowo lub treściowo luki w pamięci. Jest to utrata możliwości przechowywania w pamięci nowych informacji lub odtwarzania informacji wcześniej zmagazynowanych. Może być spowodowana chorobą mózgu (np. uraz głowy, otępienie) lub czynnikami o charakterze stresorów emocjonalnych (np. amnezja dysocjalna). W zależności od czasu jakiego dotyczy działanie/zdarzenie uszkadzające wyróżnia się amnezję wsteczną (obejmującą okres przed zdarzeniem) oraz amnezję następczą (obejmującą okres po zdarzeniu).

• Ekmnezja - zaburzenie współczesnych przeżyć i struktury czasowej, na skutek czego następuje przeżywanie przeszłości jako teraźniejszości. Tradycyjnie tym terminem określa się też znaczne ograniczenia pamięci wydarzeń niedawnych przy dość dobrze zachowanej pamięci wydarzeń wcześniejszych).

2. Zaburzenia jakościowe (czyli paramnezje), które dzielimy na:

• Pseudomnezja - fałszywa wspomnienia:

-omamy pamięciowe (fałszywe wspomnienia przeżywane jako rzeczywiste)

-konfabulacje (luki w pamięci, które są wypełniane wtrętami lub fałszywymi wspomnieniami, traktowanymi jako rzeczywiste wspomnienia).

• Allomnezja - zniekształcone wspomnienia:

-złudzenie pamięciowe, tzw. iluzje pamięci - zniekształcone wspomnienia prawidłowo zapamiętanych zdarzeń

-kryptomnezja - wspomnienia bez świadomego poczucia ich odtwarzania, bez rozpoznania wtórności np. nieświadomy plagiat

-złudzenia utożsamiające - błędna identyfikacja w czasie aktualnie przeżywanej sytuacji np. deja vu -nowa sytuacja rozpoznawana jako już widziana w przeszłości, deja vecu - jako już przeżywana, jamais vu -znana sytuacja przeżywana jako nigdy nie widziana, jamais vecu - jako nigdy nie przeżywana.

*Zaburzenia pamięci, cdn:

-Są najczęściej zasadniczymi objawami, uwarunkowanymi zaburzeniami funkcji mózgu.

-Mogą również występować w postaci „objawów pseudodemencyjnych” jako subiektywna niedomoga u pacjentów z ciężką depresją.

-Lub mogą ujawniać się przebiegu prawie każdego zaburzenia psychicznego.

*W psychopatologii wyróżnia się:

-Formalne zaburzenia myślenia (zaburzenia toku myślenia) - dotyczą obiektywnych lub subiektywnych zmian w szybkości, spójności i zwięzłości przepływu lub biegu myśli.

-Zaburzenia treści myślenia - obejmują zaburzenia psychotyczne, ale również mogą występować w natręctwach i jako nieurojeniowe zaburzenia treści myślenia.

*Formalne zaburzenia myślenia:

-Spowolnienie myślenia - zwolnienie toku myślenia z utrudnionym odpływem myśli.

-Zahamowanie myślenia - subiektywne poczucie zahamowania myślenia, jakby wbrew sobie.

-Rozwlekłość myślenia - w rozmowie sprawy drugorzędowe nie są oddzielone od spraw ważnych; związki treściowe pozostają zachowane.

-Perseweracje - wplatanie wcześniej używanych słów lub stwierdzeń, które nie mają sensu w aktualnej rozmowie.

-Ruminacje - ustawiczne zajmowanie się nieprzyjemnymi tematami, które nie są odczuwane przez pacjenta jak obce.

-Natłok myśli - pacjent zmaga się z naporem pomysłów lub myśli.

-Przelatywanie myśli - zwielokrotnienie liczby pomysłów niewyprowadzonych z poziomu wyobrażenia celu. Cel myśli ciągle zmienia się lub jest ciągle tracony w związku z napływającymi nowymi skojarzeniami.

-Mówienie mimo woli - zamiast odpowiadać na zadane pytanie, pacjent mówi coś niezwiązanego z jego treścią, chociaż widoczne jest zrozumienie zdanego pytania.

-Otamowanie/urywanie myśli - nagłe porzucanie toku myślowego bez rozpoznawalnych przyczyn, co jest odczuwane przez pacjenta (urywanie myśli) lub obserwowane przez rozmówcę (otamowanie).

-Brak spójności/roztargnienie - myśli i mowa pacjenta tracą dla badającego zrozumiały związek (pojedyncze, pozornie przypadkowo pomieszane zdania, grupy zdań lub strzępy myśli). Roztargnione myślenie przy jednocześnie zamąconej świadomości.

-Kontaminacja - zniekształcanie, przeinaczanie bądź dodawanie niepotrzebnych słów (albo ich części).

-Neologizmy - tworzenie nowych słów nie odpowiadających konwencji językowej, często niezrozumiałych.

*Zaburzenia treści myślenia:

-Urojenia:

• Fałszywe sądy i przekonania niezgodne z rzeczywistością i/lub niezgodne z obowiązującymi w danym środowisku poglądami i normami, które chory wypowiada z głębokim przekonaniem o ich prawdziwości i których nie koryguje, mimo oczywistych dowodów błędności.

• Istotną cechą urojeń jest ich chorobowy kontekst, tj. występują zawsze z innymi objawami psychopatologicznymi (tym różnią się od kłamstwa, przesądu, omyłki, niewiedzy itp.).

• Do najczęściej występujących urojeń należą:

a) Urojenia prześladowcze.

b) Urojenia ksobne (odnoszące).

c) Urojenia oddziaływania.

d) Urojenia wpływu.

e) Urojenia odsłonięcia.

f) Urojenia owładnięcia.

g) Urojenia niewierności małżeńskiej.

h) Urojenia depresyjne (grzeszności, winy, poniżenia, zubożenia, hipochondryczne, nihilistyczne).

i) Urojenia wielkościowe.

j) Urojenia symbiotyczne.

k) Urojenia fantastyczne.

-Idea nadwartościowa:

• Wyizolowane, usystematyzowane przekonania, często dotyczące własnej osoby, jej szczególnej roli lub misji do spełnienia, którym towarzyszy silna tendencja do ich realizacji, przy dużym zaangażowaniu emocjonalnym.

• Zachowanie jest mało elastyczne i dysfunkcjonalne.

-Natrętne myśli (obsesje):

• Uporczywie narzucające się wbrew woli myśli, wyobrażenia, wspomnienia lub impulsy do działania, z towarzyszącym przekonaniem o ich niedorzeczności.

• Ocenienie krytycznie i traktowane jako własne.

*Zaburzenia struktury i funkcji myślenia:

-Myślenie paralogiczne:

• Polega na odstępstwie od obowiązujących reguł logiki, łączeniu nieracjonalnymi związkami pewnych wydarzeń.

• Niezrozumiałe, stosowane przez pacjenta zasady relacji logicznych (równoważności, sprzeczności, wynikania).

Rodzaje myślenia paralogicznego:

• Myślenie nadmiernie konkretne/nadmiernie abstrakcyjne.

• Nieprawidłowe gospodarowanie pojęciami - posługiwanie się pojęciami o znaczeniu prywatnym np. neologizmy kontaminacje.

• Niewłaściwe wnioskowanie np. ambisentencja (wypowiadanie dwóch wzajemnie wykluczających się sądów), ambitendencja (równoczesne występowanie sprzecznych ze sobą dążeń).

• Myślenie magiczne - przekonanie, że słowem, spojrzeniem, gestem można wpłynąć na bieg zdarzeń.

• Myślenie symboliczne - przypisywanie pewnym znakom, przedmiotom, działaniom itp. szczególnego znaczenia.

-Myślenie dereistyczne - skrajnie oderwane od rzeczywistości.

-Myślenie autystyczne - skoncentrowane na własnych przeżyciach wewnętrznych.

-Rozkojarzenie:

• Różnego stopnia dezorganizacja myślenia

• Niekomunikatywność i nieskładność myślenia.

• Brak logiki.

• Wątki nie są ze sobą powiązane, wypowiedzi porozrywane, niegramatyczne.

• W skrajnych przypadkach stanowią zlepki słów lub głosek powiązanych np. podobieństwem dźwięku.

-Splątanie - zupełnie porozrywane wątki myślowe, wypowiedzi niekomunikatywne, nieskładne.

*Diagnoza psychologiczna - cele:

-Ułatwia porozumiewanie.

-Ułatwia zrozumienie etiologii zaburzeń.

-Dostarcza wskazówek terapeutycznych.

-Służy badaniom naukowym.

-Umożliwia opłacenie leczenia przez kasę chorych i/lub towarzystwa ubezpieczeniowe.

*Diagnoza psychologiczna:

-Dobór narzędzi badawczych stosowanych w diagnozie psychologicznej musi spełniać dwa warunki:

1. Badanie musi być rzetelne - czyli musi dawać te same wyniki przy powtórzeniach.

2. Badanie musi być trafne - czyli ma oceniać to, do czego zostało przeznaczone.

*Metody kliniczne:

-Ujmują specyficzne aspekty zaburzeń psychicznych np. depresyjności.

-Rozróżnia się:

• Procedury jednowymiarowe - np. Skala depresji Hamiltona HAMD, Skala depresji Becka - BDI, Edynburska Skala Depresji Poporodowej EPDS.

• Procedury wielowymiarowe - np. system AMDP, umożliwiający wychwycenie 8 zespołów m.in. paranoiczno-halucynacyjnego, depresyjnego, maniakalnego.

-Procedury badawcze mogą opierać się na samoocenie lub ocenie

*Psychologiczna diagnostyka sprawności:

-Metody badania sprawności umysłowej sprawdzające:

• Inteligencję.

• Uwagę i koncentrację.

• Zdolności zapamiętywania (spostrzeganie/pamięć).

-Metody badania neuropsychologicznego:

• Uwaga.

• Pamięć.

• Myślenie.

*Diagnoza osobowości:

-Ze względu na cel wyróżnia się dwie główne grupy metod:

• Określające osobowość we właściwym znaczeniu.

• Określające osobowość przedchorobową.

-Inwentarze (kwestionariusze) osobowości:

• Np. MMPI, NEO-FFI.

• Są to testy ściśle ustrukturalizowane, zawierające różne stwierdzenia, do których pacjent musi się ustosunkować wg ustalonych reguł (czy te stwierdzenia pasują do niego czy też nie).

• Główną zaleta inwentarzy jest ich duża rzetelność.

-Testy projekcyjne:

Wykorzystują wieloznaczne bodźce takie jak np. plamy atramentowe (Test Rorschacha) lub obrazki (test apercepcji tematycznej TAT).

Minimalizują one ograniczenia rzeczywistości, pobudzają wyobraźnię, umożliwiają ujawnianie się procesów konfliktowych lub nieświadomych (Murray).

Uważa się, że człowiek rzutuje (projektuje) własne skłonności i konflikty psychiczne na spostrzeżenia wielozmysłowego bodźca.

ILOŚCIOWE (obniżenie świadomości) - uwarunkowane przez zaburzenia przytomności, które mają etiologię organiczną:

• przedsenność (presomnologia - trudności z zachowaniem przytomności, spowolnienie, odtwarzanie i przetwarzanie informacji jest ograniczone)

• senność patologiczna (somnologia - pacjent jest senny, ale można go wybudzić)

• półśpiączka (sopor - pacjent śpi, ale można go wybudzić przy użyciu silnych bodźców)

• -śpiączka (koma - pacjent jest nieprzytomny i nie daje się wybudzić)

JAKOŚCIOWE (zmiany stanu świadomości):

• zamącenie świadomości (niewystarczająca jasność lub splątanie myśli i działań)

• zawężenie świadomości (zawężenie treści myślowej i przeżyć, przy zachowaniu w znacznym stopniu zdolności do podejmowania działań i jednocześnie obniżonej wrażliwości na bodźce zewnętrzne, odczucia są zmienione urojeniowo)

• wypaczenie lub rozszerzenie (wzmożone natężenia i wyrazistość przeżyć, wzmożenie stanu wyrazistości przeżyć, wzmożenie stanu czuwania i powiększenia pola świadomości).

ZABURZENIE ORIENTACJI AUTOPSYCHICZNEJ

(dezorientacja w zakresie postrzegania własnej osoby, zaburzenia schematu ciała, depersonalizacja):

• w stosunku do własnej osoby (znajomość własnych cech i powiązań biograficznych)

ZABURZENIE ORIENTACJI ALLOPSYCHICZNEJ

(zaburzenia poczucia otoczenia, czasu, miejsca, sytuacji oraz derealizacja):

• czas (pytamy o datę, dzień tygodnia, rok, porę roku)

• przestrzeń (znajomość miejsca, w którym aktualnie się znajduje)

• własna aktualna sytuacja (zdolność do rozpoznawania aktualnej sytuacji i jej śledzenia)

---