Miejscowość , data

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że:

Pani .. …………….. PESEL: …………………

Zamieszkała …………………………………………………………………….

jest zatrudniony(a) w firmie: ……………………………………………………….

NIP: …………………….. , REGON: ………………………………….

od ,…………………… na czas nieokreślony

Pani …………….. udzielono urlopu wychowawczego

na okres od ………… do ……………. w związku ze sprawowaniem

osobistej opieki nad dzieckiem ……………………. ur……………………………

Okres urlopu macierzyńskiego: od ……………… do ………………….

Okres wykorzystanego urlopu wychowawczego:

- od . do .

- od do

- od do

Okresy pobierania zasiłku wychowawczego^**:

- od do

- od do

- od do

^{pieczątka i podpis osoby uprawnionej}

^** dotyczy pracodawców uprawnionych do 30.04.2004r do wypłacania zasiłku wychowawczego

---