ZNIECZULENIE OGÓLNE I MIEJSCOWE

ZNIECZULENIE OGÓLNE

• etapy: wprowadzenie, podtrzymanie, wybudzenie

• składowe: amnezja (możliwa bez utraty świadomości, np. midazolam), utrata świadomości, analgezja, zahamowanie odruchów, zwiotczenie mięśni szkieletowych

• drogi aplikacji: i.v., wziewne, zrównoważone

Znieczulenie dożylne

• barbiturany (tiamylal, tiopental)

• propofol

• etomidat

• ketamina

• pomocniczo - neuroleptyki, benzodiazepiny (tzw. neuroleptanalgezja przy niewielkich zabiegach ze znieczuleniem miejscowym, w celu uspokojenia pacjenta)

Barbiturany

• we wprowadzaniu do znieczulenia

• tiopental → amnezja, nieświadomość, ↓ napięcia mięśniowego, krótki czas działania, BRAK działania analgetycznego; halucynacje węchowo-smakowe → smak czosnku

• metoheksytal, tiamylal - niedostępne

• ↓ przepływu mózgowego i zużycia O₂

• DN: ↓ RR i HR, porfiria

• redystrybucja leku w tkankach → nie wypuszczać pacjenta szybko samego do domu, lek uwalnia się z tkanki tłuszczowej

Propofol (w slangu anestezjologów → mleko, Michael)

• 1% emulsja w oleju sojowym - szybko się psuje i łatwo ulega zakażeniu bakteriami → należy zużyć ampułkę jak najszybciej, najlepiej jednorazowo

• NIE działa p/bólowo

• znaczny ↓ RR

• dobre działanie p/wymiotne (znosi wymiotne działanie opioidów)

• ból w miejscu iniekcji → wcześniej podać do naczynia lidokainę

• priapizm, euforia

• PRIS (propofol infusion syndrome) → rabdomioliza, uszkodzenie nerek, powikłania kardiologiczne (zwłaszcza stosowany łącznie z GKS) → unikać długotrwałego podawania np. w przewlekłej śpiączce farmakologicznej

Etomidat

• działanie - jak propofol

• dobry u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie - mały wpływ na HR, RR, przepływ wieńcowy

• czkawka, nudności, wymioty

• ↓ syntezy GKS w nadnerczach

Ketamina

• anestezja dysocjacyjna (brak amnezji, zniesienie czucia, otwarte oczy, poruszanie się oddech samodzielny)

• brak skurczu oskrzeli i ↓ RR

• ↑ przepływu mózgowego i ciśnienia śródczaszkowego

• pośrednie działanie sympatykomimetyczne

• delirium, halucynacje, łzawienie, ślinienie, katalepsja

• niekompetycyjny antagonista NMDA (ksenon, N₂O)

Deksmetomidyna

• stosowana w weterynarii

• agonista receptorów α₂ (typów A i C)

• działanie uspokajające, sympatykolityczne, p/lękowe

• zmniejsza zapotrzebowanie na p/bólowe działanie opioidów

• odstawienie → zespół abstynencyjny (nudności, wymioty, pobudzenie)

• DN: ↑/↓ RR, ↓ RR, ↓ K⁺, gorączka, zaparcia

• inne: romifidyna, ksylazyna, detomidyna, medetomidyna - stosowane głównie w weterynarii

Znieczulenie wziewne

• działanie nasenne, słabo zwiotczające, słabe działanie analgetyczne, ale nasilające działanie opioidów

• ↓ RR, HR, ↑ przepływu mózgowego i ciśnienia śródczaszkowego

• halotan - akceptowalny zapach; metabolizowany w wątrobie w > 40%, wiąże się z białkami hepatocytów tworząc antygeny → piorunujące uszkodzenie wątroby

• izofluran - drażniący

• enfluran - drażniący; może powodować drgawki

• desfluran - bez zapachu

• sewofluran - akceptowalny zapach; może uszkadzać nerki

• podtlenek azotu - bez zapachu, niemetabolizowany; dyfunduje do wszystkich zamkniętych przestrzeni w organizmie (w tym mankietu rurki intubacyjnej → ryzyko odleżyn); DN: hipoksja dyfuzyjna, niedobór wit. B12, niepłodność (?)

• ksenon - bez zapachu, niemetabolizowany, drogi...

Współczynnik rozdziału krew/gaz - im wyższy, tym lepsza rozpuszczalność we krwi, wolniejszy początek działania i dłuższe utrzymywanie znieczulenia.

MAC - minimalne stężenie pęcherzykowe, stężenie anestetyku w pęcherzykach płucnych przy ciśnieniu 1 atmosfery, które znosi reakcję na bodziec bólowy u połowy badanych; ↑ wsp. krew/gaz → ↓ MAC.

↑ MAC: wiek 0-5 lat, inhibitory MAO, kokaina, efedryna, L-dopa, hipertermia, ↑ Na, alkoholizm

↓ MAC: kwasica metaboliczna, hipotermia, hipotensja, ciąża, opioidy, N₂O, leki miejscowo znieczulające, uspokajające, zwiotczające

Analgetyki

• tylko ketamina wystarczająco skuteczna

• NLPZ - przy małych zabiegach, np. ibuprofen, diklofenak, etodolak, ketorolak

• acetaminofen (zwykle zbyt słaby)

• opioidy: fentanyl (100x), sufentanyl (1000x), alfentanyl (15x), remifentanyl (300x), petydyna (0,1x), morfina (1x)

Środki zwiotczające

Depolaryzujące

• deksametonium (niestosowany), sukcynylocholina = suksametonium

• fasciolacje (drżenia mięśniowe) na początku znieczulenia → ból mięśni po znieczuleniu (można mu zapobiec podając wcześniej atropinę lub pochodne kurary)

• blok podwójny

• działa krótko - szybko metabolizowana przez butyrocholinoesterazę; uwaga na atypowe esterazy i nabyty brak BChE u niektórych pacjentów

• stosowana do krótkotrwałego zwiotczenia do małych zabiegów, przed intubacją (wcześniej natlenić pacjenta)

Niedepolaryzujące

• pochodne kurary

• długodziałające: tubokuraryna, metokuryna, pankuronium, doksakurium, pipekuronium

• pośredni czas działania: wekuronium, atrakurium (rozkładany nieenzymatycznie, reakcja Hoffmana), rokuronium

• krótkodziałające: mivakurium

• chemicznie niejednorodne (pochodne steroidowe i izochinolinowe)

• różny wpływ na receptory M w sercu, na zwoje autonomiczne, na uwalnianie histaminy

• kolejność działania: mięśnie oczu → twarz → krtań → kończyny → tułów → mięśnie międzyżebrowe → przepona

• DN

• blokada zwojów układu autonomicznego (rozszerzenie naczyń obwodowych)

• ↑ wydzielania histaminy → skurcz oskrzeli, ↓ RR, ↑ ilości wydzieliny oskrzelowej i śliny, świąd (rzadziej: pankuronium, wekuronium, pipekuronium

• hiperkaliemia

• anafilaksja

• bezdech, zaburzenia rytmu serca

• złośliwa hipertermia (mutacja receptora rianodynowego, nadmierne uwalnianie Ca) → leczenie: dantrolen

• ↑ ciśnienia w oku i żołądku

• bóle mięśniowe

Odwracanie działania leków zwiotczających

• neostygmina, pirydostygmina → pochodne kurary

• sugammadeks → wyłapuje pochodne kurary, działa szybko i krótko, jest drogi

• sukcynylocholina → odczekać kilka minut aż się rozłoży

ZNIECZULENIE MIEJSCOWE

• amidy/estry blokujące potencjał-zależne kanały Na⁺ (rzadko również K⁺) → hamowanie przewodzenia impulsów w neuronach (zwłaszcza aktywnych)

• siła działania zależna od czasu i potencjału spoczynkowego komórki

• estry: kokaina, prokaina, tetrakaina, benzokaina

• amidy: lidokaina, bupiwakaina, chlorprokaina, mepiwakaina, proksymetakaina, pramokaina, artykaina, prylokaina, ropiwakaina, lewobupiwakaina, etydokaina

• najbardziej wrażliwe włókna bezmielinowe (czucie bólu i temperatury)

• kolejność działania: blokada układu współczulnego (rozszerzenie naczyń) → ból → temperatura → dotyk → głęboki ucisk → zdolność ruchu

• DN

• pobudzenie, drgawki, potem ↓ aktywności neuronów OUN, zgon w mechanizmie niewydolności oddechowej

• batmotropowe i dromotropowe (-)

• nadwrażliwość

• blok różnicowy → brak czucia bólu, jeszcze zachowane czucie dotyku i ucisku

• blok Wedensky'ego → niedostateczne znieczulenie poszczególnych włókien nerwowych, brak czucia pojedynczych bodźców (np. dotknięcie, ukłucie szpilką), serie bodźców (np. cięcie tkanek) są odczuwalne

Rodzaje znieczulenia miejscowego

• powierzchniowe

• nasiękowe

• przewodowe = blokada nerwów obwodowych

• dożylne (odcinkowe)

• rdzeniowe = podpajęczynówkowe (ważne ułożenie pacjenta)

• zewnątrzoponowe - trudne, podanie leków pod więzadło żółte, do przestrzeni nadtwardówkowej w okolice korzeni nerwów rdzeniowych

Dodatki do znieczulenia

• alkalizacja, dekstran → ↓ jonizacji leków → lepsza penetracja, wolniejsze działanie

• adrenalina, noradrenalina, fenylefryna → skurcz naczyń, ↓ wchłaniania do krwi i działania ogólnego leków

2

---