......................................................

Miejscowość; data

.........................................................

Imię i nazwisko / nazwa firmy

.........................................................

.........................................................

Adres:

.........................................................

nr klienta z ostatniej FV (albo nr. umowy)

Oświadczenie o rezygnacji z usług telekomunikacyjnych

Z dniem xx.xx.xxxx r. wypowiadam umowę o świadczenie usług

telekomunikacyjnych z zachowaniem 30 dniowego okresu wypowiedzenia o którym

mowa w §28 pkt. 1 regulaminu świadczenia telekomunikacyjnych usług

powszechnych przez Telekomunikację Polską S.A.

W związku z tym niniejszym oświadczam, że rozwiązuję:

umowę o świadczenie usług telekomunikacyjnych dot. linii

telefonicznej o numerze ................................ zawartą dnia ………………….....

......................................................

podpis klienta

---