Leki układu krążenia

GLIKOZYDY NASERCOWE

Lek inotropowy- środek zwiększający siłę skurczu mięśnia sercowego.

Szczególne miejsce wśród leków tego typu zajmują glikozydy nasercowe.

Glikozydy nasercowe - praktycznie stosowane obecnie dwa glikozydy naparstnicy-digoksyna i digitoksyna.

Glikozydy nasercowe występują w roślinach:

naparstnica wełnista - lanatozydy A B C- Digoxin, Acetylodigitoxyna, Lanatosid C-Deslanosid

strofantus - Strophantyna G, Strophanestin

konwalia majowa - Tinctura convalariae majalis,

miłek wiosenny - Tinctura adonis vernalis

cebula morska -proscylarydyna, Tatusin

Jakościowo wszystkie glikozydy nasercowe działają identycznie, różnią się właściwościami farmakokinetycznymi (szybkością przemian, jakim lek ulega w organizmie).

Właściwości: Podstawową właściwością glikozydów nasercowych jest dodatnie działanie inotropowe czyli zwiększenie siły skurczu serca i związane z tym zwiększenie pojemności wyrzutowej.

Glikozydy nasercowe, zwiększając siłę skurczu, poprawiają objętość wyrzutową (objętość krwi wyrzucanej podczas jednego skurczu), cofa się przyspieszenie czynności serca (tachykardia wyrównawcza).

Objętość minutowa (ilość krwi wytłaczana na obwód w ciągu minuty), mimo zwolnienia rytmu znacznie się zwiększa, ukrwienie narządów obwodowych poprawia się praktycznie bez wzrostu ciśnienia tętniczego.

Jednym z pierwszych efektów jest zwiększenie przepływu nerkowego, prowadzące do wzrostu diurezy i likwidacji obrzęków.

Zmniejsza się ciśnienie żylne; a wszystkie te działania zachodzą praktycznie bez zwiększenia zapotrzebowania serca na tlen.

Glikozydy powodują również zwolnienie przewodzenia w układzie przewodzącym, zwłaszcza w węźle przedsionkowo-komorowym oraz w pęczku przedsionkowo-komorowym (Hisa), a także zmniejszenie częstości skurczów serca.

Mechanizm działania: dodatnie działanie inotropowe glikozydów nasercowych w sercu niewydolnym polega na usprawnieniu zamiany energii chemicznej na energię mechaniczną, ale ich działanie jest możliwe gdy mięsień sercowy dysponuje pewną rezerwą energetyczną.

Skuteczne i prawidłowe stosowanie glikozydów nasercowych jest trudne, z uwagi na ich małą rozpiętość terapeutyczną ( wartość określająca przedział między dolną i górną dopuszczalną granicą stężeń leku), a dawka lecznicza wynosi 50-60% dawki toksycznej.

Siła działania glikozydów zależy od stopnia nasycenia (dawka nasycająca to taka dawka dobowa, która przekracza dobową eliminację leku). Wielkość stosowanej dawki nasycającej zależy od tego, po jakim czasie chcemy uzyskać pełne działanie kliniczne. Szybkie nasycanie - w ciągu jednej doby - zwiększa ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych. W leczeniu przewlekłej niewydolności krążenia najczęściej stosujemy powolne nasycanie - aby działanie kliniczne uzyskać po 4-5 dniach leczenia. Kurację rozpoczynamy dawkami nasycającymi, później tylko dawki podtrzymujące.

Dawki glikozydów zależą nie tylko od rodzaju glikozydu, jego stężenia we krwi, ale od wydolności nerek i zdolności metabolicznej wątroby.

Glikozydy są w różnym stopniu kumulowane w organizmie (kumulacja zachodzi w przypadku powolnej eliminacji i jest proporcjonalna do okresu półtrwania).

Glikozydy są wchłaniane w jelicie cienkim na zasadzie dyfuzji. Jeśli chodzi o eliminację, digoksyna jest niemal w całości wydalana z moczem, nie podlega zwrotnemu wchłanianiu kanalikowemu.

Digitoksyna jest metabolizowana w wątrobie, około 2/3 dawki wydala się z moczem, reszta z kałem. Wydalana z żółcią digitoksyna jest zwrotnie wchłaniana do krążenia wrotnego.

Największe znaczenie ma digoksyna i jej pochodne, ponieważ może być stosowana zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych, a ich dawkowanie jest stosunkowo łatwe.

Wskazania: niewydolność serca- ostra i przewlekła

niektóre nadkomorowe zaburzenia rytmu serca

przewlekła niewydolność lewokomorowa w przebiegu nadciśnienia tętniczego

migotanie przedsionków

trzepotanie przedsionków

napadowa tachykardia nadkomorowa

Działania niepożądane.

Glikozydy nasercowe mają małą rozpiętość terapeutyczną - dawka lecznicza stanowi 50-60% dawki toksycznej. Objawy przedawkowania mogą występować nawet przy prawidłowych stężeniach leczniczych glikozydów we krwi i w początkowej fazie mogą przypominać objawy niewydolności serca np. przyspieszenie czynności serca.

Rozpiętość terapeutyczna - im większa wartość, tym większe bezpieczeństwo podawania leku; wartość określająca przedział między dolną i górną dopuszczalną granicą stężeń leku; (minimalne stężenie skuteczne a największe stężenie dopuszczalne ze względu na działania szkodliwe).

Zwiększona wrażliwość na glikozydy występuje w takich stanach, jak:

nadczynność tarczycy, podeszły wiek, serce płucne, niewydolność wątroby, nerek,

biegunka, zaburzenia elektrolitowe -K, Ca, Mg, zawał serca, ciężkie uszkodzenie mięśnia sercowego.

Działania niepożądane - trzy podstawowe grupy

-zaburzenia żołądkowo-jelitowe- nudności i wymioty w wyniku drażnienia błony śluzowej przewodu pokarmowego, biegunka; utrata łaknienia.

Tzw. wymioty późne są jednym z pierwszych objawów przedawkowania.

- zaburzenia rytmu serca - najczęściej skurcze dodatkowe komorowe -rytm bliźniaczy lub trojaczy, przedwczesne skurcze przedsionkowe, nadmierne zwolnienie czynności serca,

przy hiperkaliemii- blok przedsionkowo-komorowy; częstoskurcz komorowy, okresowe migotanie komór, w krańcowych przypadkach -zatrzymanie czynności serca.

- zaburzenia neurologiczne -świadczą o przedawkowaniu -bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia (widzenie w kolorze żółtym, widzenie w „aureoli); w cięższych stanach - omamy wzrokowe i stany splątania.

Postępowanie w zatruciach: - w zatruciu przewlekłym -odstawić glikozydy.

W zatruciu ostrym wykonać płukanie żołądka zawiesiną węgla aktywowanego. Pod kontrolą EKG zwiększać stężenie potasu (K) w surowicy, podając KCl doustnie lub dożylnie.

Jeśli wystąpi blok przedsionkowo-komorowy- podanie atropiny, przy bardzo wolnej czynności komór może zachodzić konieczność zastosowania rozrusznika elektrycznego, w komorowych zaburzeniach rytmu- fenytoina, lidokaina.

Interakcje.

Jony wapniowe Ca nasilają działanie glikozydów nasercowych -prowadzą do objawów przedawkowania, niekiedy do zgonu.

Jony potasowe K osłabiają działanie glikozydów nasercowych - stosowane w zatruciach tymi lekami, nasilają hamujący wpływ na przewodnictwo -co może prowadzić do bloku serca.

Leki zmniejszające stężenie potasu w surowicy -np leki moczopędne, nasilają toksyczność glikozydów -może dojść do hipokaliemii.

Leki p/tarczycowe, hamując procesy metaboliczne, nasilają działanie glikozydów.

Leki pobudzające receptory beta-adrenergiczne zwiększają niebezpieczeństwo tachyarytmii komorowych.

Leki beta-adrenolityczne i sympatykolityczne mogą ułatwić występowanie bloków serca.

Preparaty:

Digoxin, tabl. amp

Bemecor (metylodigoksyna), tabl, krople

Lanatosid C, tabl, krople

Tatusin, draż

Inne leki o działaniu inotropowym - wiele specyfików charakteryzuje się dodatnim działaniem inotropowym, nieliczne stosowane są w celu zwiększenia siły skurczu serca.

Działanie takie wywierają m.in. dopamina, dobutamina, metyloksantyny, pochodne bipirydyny, glukagon, leki beta-andromimetyczne.

Pochodne bipirydyny- Milrinon i amrinon -krótkotrwałe stosowanie w niewydolności serca

Glukagon - hormon trzustki wytwarzany przez komórki alfa- działa silnie inotropowo dodatnio, nie powodując przy tym zaburzeń rytmu, wadą jest szybko występująca tolerancja.

Niezależnie od leków inotropowych i obniżających opór obwodowy w niewydolności serca stosowane są leki moczopędne, likwidujące retencję sodu i wody.

LEKI ANTYARYTMICZNE

Termin ten obejmuje środki stosowane tylko w zaburzeniach rytmu, przebiegających z przyspieszeniem czynności komór lub przedsionków.

Leki antyarytmiczne stosowane są objawowo w niemiarowościach, zaburzających warunki hemodynamiczne, zwłaszcza stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla chorego -gdy niemożliwe jest leczenie przyczynowe.

Leki antyarytmiczne mają małą rozpiętość terapeutyczną (zagrożenie działaniami niepożądanymi), wchodzą w wiele interakcji, większość z nich wykazuje własne działanie proarytmiczne i nie wykazano, aby prowadziły do przedłużenia życia chorym. Defibrylacja elektryczna jest metodą dającą niekiedy lepsze wyniki.

Powstawanie zaburzeń rytmu serca : zaburzenia powstawania bodźców

: zaburzenia przewodzenia w układzie bodźcotwórczym.

Serce wykazuje automatyzm, układ przewodzący jest w stanie samoistnie wytwarzać pobudzenia i przewodzić je dalej. Powolna depolaryzacja - potencjał błonowy stopniowo ulega obniżeniu i po osiągnięciu pewnej wartości krytycznej dochodzi do samoistnego powstania potencjału czynnościowego.

Zaburzenia powstawania bodźców - w ognisku zawałowym na obrzeżu powstają liczne pobudzenia dodatkowe, prowadzące do tachykardii komorowej.

Zaburzenia przewodzenia - zjawisko powtórnego wejścia fali pobudzenia (re-entry). Bodziec z włókna zwrotnie trafia do innego włókna, z którego jest przewodzony wstecznie. Taka krążąca fala pobudzenia powoduje powstanie tachykardii. Mogą istnieć dodatkowe drogi w układzie przewodzącym - źle poddają się leczeniu lekami antyarytmicznymi; stosuje się chirurgiczne przecięcie dodatkowego pęczka lub punktowe zniszczenie prądem o wysokiej częstotliwości (ablacja).

Następstwem zaburzeń powstawania bodźców, ich przewodzenia są:

przedwczesne skurcze dodatkowe (nadkomorowe lub komorowe), napadowa tachykardia nadkomorowa, migotanie i trzepotanie przedsionków, tachykardia komorowa i trzepotanie komór.

Mechanizm działania: wspólną cechą leków antyarytmicznych jest hamowanie automatyzmu układu przewodzącego przez wydłużenie okresu efektywnej refrakcji (najkrótszy odstęp czasu niezbędny do powstawania i propagacji kolejnego bodźca).

Leki antyarytmiczne podzielono na 4 grupy, choć ten podział nie jest w pełni precyzyjny.

I grupa - leki hamujące wejście jonu sodu do komórki

II grupa - leki beta-adrenolityczne

III grupa - leki przedłużające czas trwania potencjału czynnościowego

IV grupa - antagoniści wapnia

I grupa leki hamujące wejście jonu sodu do komórki	II grupa leki beta-adrenolityczne	III grupa leki przedłużające czas trwania potencjału czynnościowego	IV grupa antagoniści wapnia
Leki przedłużające czas trwania potencjału czynnościowego Chinidyna Prokainamid Dizopiramid Ajmalina Gilurytmal Prajmalina Neo-Gilurytmal Leki skracające czas trwania potencjału czynnościowego Lidokaina Fenytoina Mexiletyna Tokainid Leki nie wpływające na czas trwania potencjału czynnościowego Lorkainid Enkainid Flekainid Propafenon	Propranolol Inderal Coretal, Practolol Metoprolol Normocard	Amiodaron Bretylium Sotalol	Werapamil Isoptin Diltiazem Calcicard, Dilzem Gallopamil

Grupa I

Chinidyna- a) działanie na układ przewodzący serca- obniża pobudliwość i zdolność

powstawania bodźców, zwalnia szybkość przewodzenia oraz wydłuża czas

refrakcji.

b) działanie na mięsień sercowy - ma ujemne działanie inotropowe -zmniejsza

siłę skurczu, także wydłuża okres refrakcji komórek mięśnia sercowego i

zmniejsza ich pobudliwość.

Chinidyna wchłaniana z przewodu pokarmowego niemal całkowicie, wydalana przez nerki - ostrożne stosowanie chinidyny w wieku podeszłym, w hiperkaliemii, w niewydolności nerek.

Wskazana w napadowym częstoskurczu przedsionkowym i przedsionkowo-komorowym, w migotaniu i trzepotaniu przedsionków, w celu zapobiegania nadkomorowym tachyarytmiom po kardiowersji elektr.

Działania niepożądane- nudności, wymioty, biegunka, bolesne skurcze jelitowe, szum w uszach, bóle i zawroty głowy, zaburzenia widzenia, splątanie. Obserwowano nadwrażliwość na chinidynę -plamica trombocytopeniczna.

Bezwzględnie p/wskazana w całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym i po przebytej plamicy trombocytopenicznej.

Podawana przeciętnie 0,2 - 0,3 g co 6-8 godz.

Chinidinum sulfuricum, draż;

Chinidinum prolongatum, tabl

Prokainamid - działa dłużej od chinidyny, obniża ciśnienie tętnicze krwi.

Zapobiega ciężkim zaburzeniom rytmu komór, które mogą zagrażać życiu -przy nieskuteczności innych leków antyarytmicznych.

Wchłaniany dobrze zarówno po podaniu doustnym i po wstrzyknięciu.

Eliminacja przez metabolizm wątrobowy i przez nerki.

Działania niepożądane- brak łaknienia, gorzki smak w ustach, nudności, wymioty, biegunka.

- wysypki skórne, obrzęki naczyniowe, bóle mięśniowe

- bóle i zawroty głowy, drżenia mięśniowe, depresja oddechowa,

zaburzenia myślenia. Po dożylnym podaniu - obniżenie ciśnienia

tętniczego, bóle wieńcowe i drgawki.

Interakcje - nie podawać łącznie z sulfonamidami, aminoglikozydami, dużymi dawkami glikozydów nasercowych, ostrożnie z beta-adrenolitykami.

Procainamidum, tabl, amp.

Dizopiramid - dość znacznie zmniejsza siłę skurczu mięśnia sercowego.

Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, częściowo metabolizowany w wątrobie, wydalany z moczem.

Wskazany przy częstoskurczu komorowym.

P/wskazany przy nadwrażliwości na lek, wstrząsie kardiogennym, bloku przedsionkowo-komorowym II lub III st, wrodzonym lub nabytym rozszerzeniu zespołu QRS.

Działania niepożądane - wydłużenie odstępu QT- wskazanie do odstawienia leku.

Dawkowanie 0,1-0,2 g co 6-8 godzin

Disocor, Palpitin, Rytmilen, Rythmodan, Rythmodan retard, kaps

Fenytoina - lek p/padaczkowy- na układ przewodzący działa powodując zwolnienie spoczynkowej depolaryzacji, skrócenie maksymalnej repolaryzacji.

Z przewodu pokarmowego wchłania się powoli, w 70-95% wiąże się z białkami krwi, jej eliminacja zależy od wydolności enzymów wątroby.

Wskazana w komorowych zaburzeniach rytmu, w przedawkowaniu glikozydów nasercowych.

Dawkowanie- dożylnie 0,1-0,2 g , doustnie/dobę 0,2-0,4 g

Epanutin, amp Phenytoinum ,tabl

Lidokaina - lek znieczulający - spośród leków antyarytmicznych działa najszybciej, ale i najkrócej - po podaniu dawki 0,05 - 0,1 g działanie ustępuje po 10-20 minutach.

Hamuje automatyzm oraz wykazuje niewielki wpływ na szybkość przewodzenia, mogą występować spadki ciśnienia.

Wskazana przy komorowych zaburzeniach rytmu, w tym w przebiegu zawału serca, przy cewnikowaniu serca i zabiegach operacyjnych na sercu.

P/wskazania - niewydolność krążenia, wątroby i nerek, całkowity blok przedsionkowo-komorowy, niedociśnienie tętnicze.

Działania niepożądane - zawroty głowy, zwolnienie czynności serca, nudności, wymioty.

Przy przedawkowaniu obniżenie ciśnienia krwi, rzadko drgawki,

depresja ośrodkowa, może nastąpić zatrzymanie czynności serca.

Lidokaina, Lignocainum amp,

Mexiletyna -przypomina lidokainę , dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego.

Wskazana w zaburzeniach rytmu, które mogą zagrażać życiu.

Działania niepożądane - znacznego stopnia zwolnienie czynności serca, po dużych dawkach objawy parkinsonizmu.

Dawkowanie- doustnie 0,4 g następnie 0,2 g co 6-8 godzin.

Katen, Mexicord, Mexitil, kaps

Propafenon - mechanizm polega na nieselektywnym blokowaniu kanału sodowego.

Wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego.

Wskazany w komorowych zaburzeniach rytmu serca, w zespole WPW.

P/wskazania -wstrząs kardiogenny, bradykardia, zaburzenia bronchospastyczne, nadwrażliwość na lek.

Działania niepożądane - brak łaknienia, nudności, biegunka.

- bloki przedsionkowo-komorowe, kołatania serca.

- depresja, drgawki, ból głowy, niepokój.

Dawkowanie zależne od tolerancji na lek - 0,15 g co 8 godzin, maksymalna dawka dobowa doustna- 0,9 g

Polfenon, Prolekofen, Rytmonorm, tabl, amp

Grupa III

Amiodaron - wykazuje właściwości charakterystyczne dla wszystkich grup leków antyarytmicznych. Przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego i refrakcji, jednocześnie blokuje kanał sodowy, receptory alfa i beta.

Amiodaron rozszerza naczynia obwodowe, ze względu na swoją budowę chemiczną może hamować aktywność tarczycy, co też nasila działanie antyarytmiczne.

Wchłaniany z przewodu pokarmowego, szybkość zmienna osobniczo, jest kumulowany w tkankach.

Wskazany w ciężkich, zagrażających życiu zaburzeniach rytmu nie ustępujących po leczeniu innymi metodami - nawracające migotanie komór, nawracający częstoskurcz komorowy z zaburzeniami hemodynamiki, zapobieganie tachyarytmiom komorowym z zaburzeniami hemodynamiki.

Amiodaron jest lekiem skutecznym, ale stosowanym w ostateczności, przy niemożności stosowania innych leków antyarytmicznych.

Działania niepożądane - uszkodzenie tkanki płucnej aż do zwłóknienia, poważne zaburzenia

rytmu, uszkodzenie wątroby,

- hamowanie czynności tarczycy,

- zaburzenia ze strony układu pokarmowego,

- bezsenność, drżenia, ruchy mimowolne, zaburzenia widzenia,

nadwrażliwość na światło, błękitne przebarwienia skóry utrzymujące

się do 12-18 miesięcy po przerwaniu leczenia.

Dawkowanie -0,8-1,6 g /dobę, po czym dawkę zmniejsza się do 0,6-0,8 g a nawet 0,4 g/dobę

Cordarone, Opacorden, Sedacorn tabl, amp

Sotalol - jest beta-adrenolitykiem, wykazuje właściwości zbliżone do amiodaronu

Wskazany w zaburzeniach rytmu , niebezpiecznych dla chorego

Dawkowanie 0,12- 0,24 g/dobę

Sotalol tabl, amp

Grupa II

Leki beta-adrenolityczne są najbezpieczniejszymi lekami antyarytmicznymi, choć ich skuteczność jest umiarkowana. Blok receptora beta1 w sercu powoduje zwolnienie przewodnictwa i zmniejszenie częstości skurczów, zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i objętości minutowej serca.

Stosowane w chorobie niedokrwiennej serca (napady dusznicy), w świeżym i przebytym zawale serca, w zaburzeniach rytmu, przerostowej kardiomiopatii.

Wskazane w częstoskurczach nadkomorowych, w tachykardii w przebiegu nadczynności tarczycy, w komorowych zaburzeniach rytmu.

P/wskazane w bradykardii, bloku przedsionkowo-komorowym II i II st, niewydolności krążenia, ciężkiej dychawicy oskrzelowej, ciężkiej depresji, chwiejnej cukrzycy, ciąży, podeszłym wieku.

Niekorzystne objawy uboczne- bradykardia, blok przedsionkowo- komorowy, nasilenie niewydolności krążenia.

Propranolol, Acebutolol, Atenolol, Oksprenolol, Metoprolol, Pindolol, Labetalol

Grupa IV

Antagoniści wapnia - leki stosowane w nadkomorowych zaburzeniach rytmu, leki stosowane również w leczeniu nadciśnienia tętniczego,.

Werapamil - zmniejsza automatyzm przedsionków oraz zwalnia przewodzenie przedsionkowo-komorowe.

Stosowany głównie w arytmiach nadkomorowych, działa korzystnie w komorowych zaburzeniach rytmu u chorych z dusznicą bolesną lub nadciśnieniem.

P/wskazany w niewydolności węzła zatokowo-przedsionkowego, bloku przedsionkowo-komorowym, bradykardii poniżej 55/min, niewydolności krążenia.

Dawkowanie -w kardiomiopatii przerostowej- - duże dawki 240-480 mg/dobę,

w leczeniu antyarytmicznym - 120-240 mg/dobę.

Verapamil, Azupamil, Isoptin, draż

W nadkomorowych zaburzeniach rytmu, w migotaniu i trzepotaniu przedsionków stosuje się niekiedy również glikozydy nasercowe.

5

---