KINEZYTERAPIA W ZAPALENIU OSKRZELI
Każdy odcinek dróg oddechowych może ulec zakażeniu lub chorobie. Odpowiedzia jest odczyn zapalny. Natychmiast dochodzi do przekrwienia i obrzmienia, które utrudnia wentylacje płuc i powoduje niedotlenienie. Jeżeli taki stan utrzymuje się przez dłuższy czas, choroba przechodzi w okres przewlekły, w którym może dojść do zwłóknienia tkanki płucnej. W układzie oddechowym, a zwłaszcza w samych płucach oznacza to utratę sprężystości z możliwością trwałego ograniczenia wentylacji. Pogarsza się wymiana gazowa, a to prowadzi do niedotlenienia wszystkich tkanek organizmu. W następstwie tego stanu obserwuje się dużą męczliwość, osłabienie, wady postawy. Wskutek uszkodzenia naczyń włosowatych w płucach dochodzi do przeciążenia serca.
Oprócz odczynu zapalnego w zajętej okolicy zwiększa się wydzielanie śluzu. Wraz z obrzmieniem powoduje to niedrożność dróg oddechowych. W pewnych warunkach istnieje niebezpieczeństwo formowania się czopów śluzowych w świetle drobnych oskrzeli. Część tkanki płucnej poniżej miejsca zablokowania zapada się, tworząc tzw. niedodmę . Jeżeli nie zastosuje się szybko środków prowadzących do ponownego rozprężenia, zapadnięta część płuca ulega zwłóknieniu i obumarciu. W niektórych przypadkach dochodzi do zropienia i , co za tym idzie, zniszczenia dużych obszarów tkanki płucnej.
W leczeniu chorób płuc poza środkami farmakologicznymi i zabiegami chirurgicznymi bardzo ważne jest świeże powietrze, spokój i dobre odżywianie. W leczeniu fizykalnym we wszystkich przypadkach chorób narządu oddechowego na plan pierwszy wysuwają się dwa główne zadania: utrzymanie drożności dróg oddechowych i zwiększenie wentylacji.
2.Opis choroby
ZAPALENIE OSKRZELI, BRONCHIT (bronchitis)
Zapalenie oskrzeli może być ostre lub przewlekłe.
W ostrym zapaleniu oskrzeli stwierdza się osłuchowo nad polem płuc rzężenia średniobańkowe i grubobańkowe. Choroba przebiega z kaszlem, gorączką, ogólnym osłabieniem, bólami w klatce piersiowej, nieraz dusznością. U dzieci i ludzi starszych przebieg zapalenia oskrzeli może być ciężki. Przeciągające się zapalenie oskrzeli wymaga dokładnej obserwacji lekarskiej. W pierwszym okresie choroby stosuje się środki uspokajające kaszel, potem środki wykrztuśne, salicylaty lub - co obecnie jest częściej praktykowane - paracetamol.
W ropnym zapaleniu oskrzeli podaje się antybiotyki oraz środki odkażające drogi oddechowe. W zależności od potrzeby - zwłaszcza u osób starszych - stosuje się środki nasercowe.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli może być następstwem ostrego zapalenia oskrzeli lub może występować u osób stale narażonych na drażniące działanie szkodliwych pyłów (np. u młynarzy, szlifierzy, ludzi pracujących przy azbeście) lub stale przebywających w zadymionym (dym papierosowy) pomieszczeniu. Przewlekłe nieżyty górnych dróg oddechowych odgrywają dużą rolę w powstawaniu gośćca. Inne przyczyny powodujące przewlekłe zapalenie oskrzeli to: powodujące zastój w krążeniu małym przewlekłe choroby serca, oraz nadmierne palenie tytoniu i nadużywanie alkoholu. Stałym objawem przewlekłego nieżytu oskrzeli jest kaszel i duszność. Następstwem przewlekłego nieżytu jest przerost prawej komory serca i rozedma płuc.
Rozstrzenie oskrzeli
Rozstrzenie oskrzeli stanowią stałe i nieodwracalne rozszerzenie światła oskrzeli podsegmentowych lub segmentowych ze współistniejącym zniszczeniem rusztowania chrzęstno-mięśniowo-włóknistego. Zależnie od postaci derformacji dzieli się rozstrzenie na: cylindryczne, wrzecionowate oraz workowate. Chorzy zgłaszają obfite i stałe odkrztuszanie wydzieliny oskrzelowej, zwłaszcza w porze rannej, przeważnie ropnej. Może występować krwioplucie.
Rozstrzenie oskrzeli rozpoznaje się na podstawie bronchografii. Pomocnym badaniem jest również tomografia komputerowa klatki piersiowej. Zwykle wykonuje się badanie bakteriologiczne plwociny.
3. Etiologia choroby
Najczęściej atakuje osoby po 4o roku życia i ma tendencje do nawrotów w zimie. Zapadają na nie również dzieci, u których zapaleniu towarzyszy przeprost migdałka gardłowego i powiększenie migdałków podniebiennych. U osób dorosłych może występować po grypie. Częściej zapadają na zapalenie oskrzeli mężczyźni niż kobiety. Przyczyną zapalenia oskrzeli bywa dwoinka zapalenia płuc, pałeczka Pfeiffera.
Czynnikami usposabiającymi są;
· Nawracające napady ostrego nieżytu, które maja tendencje do przechodzenia w stan przewlekły.
· Występowanie chorób płuc, serca, nerek, i innych, w których utrudniony jest powrót krwi żylnej do serca.
· Infekcje zatok obocznych nosa, gardła lub migdałków.
· Chłodny i wilgotny klimat.
· Pyły, gazy, dymy, które mogą się przyczyniać do wywołania zapalenia lub zaostrzać proces chorobowy.
4. Objawy
Podstawowymi objawami choroby są:
· Kaszel, lepka wydzielina (głównie rano), zaburzenia oddychania przy wisiłku, nawracające infekcje oskrzelowe.
· Przy badaniu fizykalnym słychać świsty i rzężenia jako wyraz obturacji, objawy rozedmy płuc, klatka piersiowa beczkowata, nadmiernie jawny wypuk, zmniejszona powierzchnia stłumienia serca, ograniczona ruchomość granic płuc.
· U chorych przyjmujących przez wiele lat glukokortykoidy doustne, np. posteroidowe zmiany skórne (zanik skóry, sine plamy), osteoporoza, jaskra, niewydolność nadnerczy.
Objawami niewydolności oddechowej są:
· Przyspieszony oddech, duszność, sinica centralna, użycie dodatkowych mięśni oddechowych. U chorych z przewlekłą hipoksemią często paznokcie typu szkiełek od zegarka. Żółte zabarwienie skóry palców u palaczy. W zaawansowanym okresie choroby spadek masy ciała i cechy wyniszczenia (pink puffer).
Objawami w hiperkapnii są:
· Drżenie, rozszerzenie żył (spojówki), niepokój, senność, objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
5. Diagnostyka
Diagnostyka ma na celu potwierdzić i uzupełnić diagnozę lekarską. Jest ona niezbędna w postępowaniu leczniczym, farmakologicznym jak i w usprawnianiu pacjenta. Wykonujemy następujące badania:
· Morfologia krwi - OB., leukocytoza, białko, eozynofilia, IgE.
· Rtg: zmiany radiologiczne tylko w 50 %, np. wzmożony rysunek śródmiąższowy, nadmierna powietrzność płuc z nisko ustawioną spłaszczoną przeponą, wykluczenie raka oskrzela i innych nacieków.
· Badanie czynnościowe płuc: spirometria czyli pomiar różnicy między max wdechem i max wydechem.
· Gazometria
· Ew. bronchoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym w chorobie o przebiegi opornym na leczenie.
6. Leczenie
Pacjenta w okresie choroby trzeba stale zachęcać do porzucenia palenia. Warto skierować chorego na coroczne szczepienia przeciw grypie. Odkrztuszanie ułatwić przez obfita dostawę płynów i przede wszystkim stosować fizykoterapię oddechową, leczenie inhalacyjne aerozolami soli lub roztworami sulbutamolu i ipratrotrium.
7. Postępowanie kinezyterapeutyczne
Kinezyterapia.
W okresie ostrym nie wykonujemy kinezyterapii natomiast w okresie przewlekłym stosujemy usprawnianie kinezyterapeutyczne.
1.zadania:
a. Dążenie do odkrztuszania i wydalania zalegającego śluzu
b. Poprawienie wentylacji płuc przez pogłębienie fazy wydechu
c. Poprawa ruchomości klatki piersiowej
d. Odciążenie pracy serca - w przypadku powikłań oddechowo-krążeniowych - ćwiczenia ogólnousprawniające
Ad.1.a
Wydalanie śluzu z oskrzeli osiąga się przez ułożenie chorego w odpowiedniej pozycji, zależnie od segmentu w którym występuje zaleganie. Ułożenie powinno umożliwić spływ wydzieliny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości.
Drenaż rozpoczyna się od 10 min stopniowo przedłużając czas do 30 min, a nawet do 1 godz. Wykonuje się go kilka razy dziennie (2-4) najlepiej rano na czczo lub co najmniej w 2 godziny po jedzeniu. Przed drenażem należy podać choremu do zażycia środek wykrztuśny lub rozszerzający oskrzela, najlepiej w postaci aerozolu. Po 10-20 min ułożenie chorego w pozycji drenażowej można wspomagać wydalanie śluzu przez:
· oklepywanie
· wstrząsanie
· wibracje klatki piersiowej
Do zabiegu drenażowego układa się chorego albo w specjalnym łóżku-kołysce, albo też kozłach lub zwykłym łóżku, w którym pod nogi, z jednej strony podstawia się klocki.
Drenaż oskrzeli u niemowląt i małych dzieci do 4 roku życia można prowadzić na tzw. Huśtawkach drenażowych (prostokątna deska miękko wyścielona z otworem w części głównej zaczepiana na elastycznych pasach za cztery rogi do ramy łóżka). Dziecko można układać w różnych pozycjach (po zabezpieczeniu paskami do deski), a deskę można ustawić pod różnymi kątami naciągając elastyczne pasy. W czasie wykonywania drenażu należy stosować przerwy, w celu wykonania kilku głębokich wdechów wyzwalających odruch kaszlu, wspomagający odkrztuszanie.
Schemat drenażu ułożeniowego wg zmodyfikowanego układu PHYSIOTHERAPY DEPARTAMENT, Brombton Hoop.
Większość podanych poniżej pozycji powinna być stosowana przez 1 godz. 3x dziennie, lub przez ½ godz. 4-6x dziennie.:
Umiejscowienie zmian Ułożenie
Płaty górne:a) segmenty szczytoweb) segmenty przedniec) segmenty tylnePłat środkowy (płuco prawe)Języczek (płuco lewe)Płaty dolnea) segmenty szczytowe (Nelsona)b) segmenty podstawowe przedniec) segmenty podstawowe boczne - pozycja siedząca lub półsiedząca z rotacją na bok lub do przodu, w zależności od umiejscowienia zmian.- ułożenie płasko na plecach lub z lekką rotacją na bok przeciwny, przy jednostronnym umiejscowieniu zmian.-ułożenie przy zmianach jednostronnych na boku przeciwnym - z rotacja do przodu pod katem 45°- ułożenie poziomu na plecach z rotacja tułowia w lewo o 45°, z podłożoną poduszką pod bok prawy od łopatki do biodra, kończyny dolne uniesione pod kątem około 12° na łóżkiem.- ułożenie na plecach z rotacją tułowia w prawo o 45° i podłożoną poduszką pod bok lewy od łopatki do biodra, kończyny dolne uniesione pod kątem około 12° nad łóżkiem.- ułożenie na brzuchu, poduszka znajduje się pod podbrzuszem / ewentualnie z lekką rotacja na bok przeciwległy przy jednostronnym umiejscowieniu zmian.- ułożenie na wznak / ewentualnie z lekką rotacją na bok przeciwny przy jednostronnym umiejscowieniu zmian, kończyny dolne ugięte w stawach kolanowych i uniesione pod kątem 18° nad łóżkiem.- ułożenie na boku przeciwnym, kończyny dolne uniesione pod kątem około 18° nad łóżkiem, poduszka położona pod pacjentem między biodro i dolne żebra.
Ad 1.b
Ćwiczenia pogłębiające wydech mają na celu nauczenie chorego oddychania dolnożebrowego i przponowego, które prowadzi się w pozycji półleżącej na plecach z ugiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych. Pozycja ta umożliwia swobodny wdech, a rozluźnienie mięśni brzucha pozwala na swobodny ruch dolnego odcinka klatki piersiowej. Ćwiczenia rozpoczyna się od długiego, spokojnego wydechu ustami z jednoczesnym wciągnięciem mięśni brzucha. Po wydechu krótki wdech nosem oraz powtórzenie wydechu. W czasie wydechu można wypowiadać literę „S” (syczenie), lub dmuchać powietrze do wody przez rurkę (dla dzieci zabieg ten można stosować w formie zabawowej). W przypadku istniejącej równocześnie zaawansowanej rozedmy płuc, żadna z faz oddychania nie powinna być prowadzona zbyt intensywnie. Nie należy stosować nadmuchiwania baloników lub gumowych kółek, gdyż powoduje to zwiększenie ciśnienia śródpęcherzykowego.
Ad 1.c
Aby uruchomić klatkę piersiową dąży się przede wszystkim do rozluźnienia mięśni i pogłębienia wydechu (ćwiczenia jak w punkcie 1.b). W przypadku znacznego ograniczenia ruchomości klatki piersiowej należy zastosować tzw. „sprężynowanie klatki piersiowej” - chory w pozycji półleżącej na plecach i :
· w czasie wydechu ucisk rękoma lub nieelastyczną taśmą na dolne żebra,
· w momencie maksymalnego wydechu - raptowne zwolnienie ucisku, przez co uzyskuje się rozluźnienie mięśni międzyżebrowych zewnętrznych.
Przy względnej wydolności oddechowej można zastosować ćwiczenia w pozycji siedzącej, stabilizującej odcinek lędzwiowy kręgosłupa. Ćwiczenia te polegają na powolnym wydechu pogłębionym skrętem, skłonem lub opadem tułowia oraz zgięciem głowy ku przodowi z jednoczesnym wymachem ramion w dół, ewentualnie z rotacją wewnętrznym i pełnym rozluźnieniem mięśni obręczy barkowej, szyi i klatki piersiowej.
Ad 1d. Ćwiczenia ogólnousprawniające
Ćwiczenia ogólnousprawniające mogą być prowadzone indywidualnie lub w grupach chorych w okresie remisji i dobrego samopoczucia oraz u tych chorych, u których nie wystąpiły jeszcze zmiany rozedmowe. Celem tych ćwiczeń jest poprawa sprawności i wydolności chorego. Ćwiczenia te nie mogą być prowadzone w szybkim tempie i z dużym obciążeniem. Wysiłek należy dawkować indywidualnie, a ćwiczenia wolne przeplatać ćwiczeniami oddechowymi. W przypadku osłabienia mięśni brzucha ćwiczenia wzmacniające należy prowadzić tak, aby nie obciążać układu oddechowego i układu krążenia. Należy unikać unoszenia obu kończyn dolnych (nożyce) oraz przechodzenia z leżenia do siadu, ze względu na ich statyczny charakter i unieruchamianie klatki piersiowej.
1