Oswiadczenie dla lekarza, - Szczepienia !!! -


Warszawa, 02.02.2009 r.

POŚWIADCZENIE SZCZEPIENIA

Ja, ...................................................... oświadczam, że szczepionka (nazwa, producent, nr serii) …………………........................................... przeciwko, ......................................................... którą zaaplikowałem/am dziecku (imię i nazwisko dziecka) .................................................. dnia ..................... w (przychodnia, szpital) ............................................................................... jest szczepionką w pełni bezpieczną dla życia i zdrowia dziecka. Zapewniam, że po zaszczepieniu dziecka nie wystąpi choroba, przeciwko której szczepionka została przygotowana i wykonano szczepienie oraz nie wystąpią żadne inne powikłania bezpośrednie* czy zgon.

Oświadczam, że jako lekarz jestem zaznajomiony/a z ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień (Dz.Ust.Nr 241 poz.2097 - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia jakichkolwiek fizycznych lub psychicznych powikłań poszczepiennych i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie zobowiązuję się zapłacić stosowne odszkodowanie w wysokości …………. zł (jako koszty leczenia, rehabilitacji i opieki) w stosunku do ofiary lub jego rodziców/opiekunów prawnych lub w wypadku niewypłacalności przejąć częściową opiekę nad dzieckiem, które w wyniku tej szczepionki dozna urazów czy upośledzenia.

Niniejsze oświadczenie stanowi również podstawę do dochodzenia pośrednich odszkodowań od firm czy instytucji mogących być powiązanych z tą sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy prawa polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej.

............................................................................................

(miejscowość, dnia)

.............................................................................................

(podpis lekarza w pełnym brzmieniu, pieczątka lekarza)

* zapalenia, porażenia lub inne uszkodzenia mózgu (np. autyzm); uszkodzenia nerek; zapalenia wątroby; objawy neurologiczne takich jak encefalopatia, zespół nieustannego płaczu (krzyku), drgawki, zespół hyperaktywno-hypotensyjny; przewlekłe zapalenie stawów; plamica małopłytkowa; poszczepienne porażenne poliomyelitis; nowotwory.



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Dla lekarza namawiajacego do szczepienia
niemiecki dla lekarzy
HPV Informacje dla lekarzy
Oświadczenie dla?lów ustalenia obowiązków
Ziołolecznictwo PORADNIK DLA LEKARZY
Oświadczenie dla?lów podatkowych oraz ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego
OŚWIADCZENIA DLA PZU, Śmieszne
Zatorowość płucna, wyzwanie dla lekarzy
lab5wyklad Wymagania dla probiotycznych szczepów bakterii fermentacji mlekowej
analiza ryzyka dla lekarza internisty
Odszkodowania dla ofiar szczepionek- Wolne Media, archiwum roku 2015
10,Specjalizacja z zakresu fizjoterapii Porównanie ze specjalizacją rehabilitacji medycznej dla leka
Dekalog dla lekarzy, Lekarski, Propedeutyka Interny
PZ etyczny kontekst zarz oswiadczenie dla prasy cwicz, Zarządzanie, Podstawy zarządzania, Ćwiczenia
1930 Instrukcja dla lekarzy o s Nieznany

więcej podobnych podstron