Oświadczenie dla celów podatkowych oraz ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego

1. Nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Imiona: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Nazwisko rodowe: …………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………….

5. Adres zameldowania: ……………………………………………………………………………………………………………………..

6. Seria i numer dowodu osobistego oraz data wystawienia i przez kogo: …………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1. Data urodzenia: ………………………………………………… 8. Miejsce urodzenia: …………………………………….

9. Imię ojca: ……………………………………………………….. 10. Imię matki: ……………………………………………….

11. PESEL: ……………………………………………………………. 12. NIP: …………………………………………………………….

13. Informacja dotycząca zatrudnienia i posiadanych uprawnień w zakresie ubezpieczenia społecznego:

1. Miejsce, adres, wymiar czasu pracy stałego zatrudnienia: …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

• Zarobki powyżej najniższego miesiÄ™cznego wynagrodzenia TAK ………………………………………

• Zarobki poniżej najniższego miesiÄ™cznego wynagrodzenia TAK ………………………………………..

1. Jestem uprawniony do emerytury, renty ustalonej decyzją ZUS, znak z dnia: …………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Jestem studentem, uczniem szkoły ponad podstawowej do ukończenia 26 roku życia, nazwa i adres placówki: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1. Jestem objęty odrębnymi przepisami w zakresie ubezpieczenia społecznego (wymienić z jakiego tytułu): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Na podstawie przedłożonej w pkt. 13 informacji oświadczam, że z tytułu niniejszej umowy:

1. Wnoszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem społecznym TAK, WNOSZĘ

2. Nie wnoszę o objęcie dobrowolnym ubezpieczeniem społecznym NIE WNOSZĘ

13. Nazwa i adres Urzędu Skarbowego: …………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. Informuję, że posiadam rachunek bankowy i na ten rachunek proszę przelewać należności z tytułu niniejszej umowy:

1. TAK, nazwa banku i numer rachunku: ……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1. NIE posiadam rachunku bankowego.

Wrocław, dnia …………………………………………………………….

…………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

(pieczęć i podpis przyjmującego oświadczenie) (podpis składającego oświadczenie)