WYKŁAD VI
Ubezpieczenia społeczne i zdrowotne
13.11.08r.

Ubezpieczenia społeczne z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych

Pierwsze regulacje prawne w Polsce:
Ustawa o ubezpieczeniu społecznym z dnia 28 marca 1933r. przewidywała następujące świadczenia:
- dodatki do renty wypadkowej,
- renta wdowia wypadkowa,
- renta sieroca wypadkowa,
- renta dla dalszej rodziny,
- zapomoga pośmiertna,
- lecznictwo i świadczenia w naturze.

Nowe pojęcie „wypadek przy pracy” w odróżnieniu do „wypadku w zatrudnieniu”. Wprowadziła 3 rodzaje świadczeń odszkodowawczych:
- jednorazowe odszkodowanie,
- świadczenie wyrównawcze,
- odszkodowanie za przedmioty zniszczone wskutek wypadku.

Cel i zadania:
Celem i zadaniem jest ochrona wszystkich skutków w zakresie zdolności do pracy takich zdarzeń w życiu ubezpieczonego jak:
- choroba, kalectwo lub śmierć, o ile pozostają w związku z uczestnictwem w procesie pracy.

Zakres przedmiotowy:
Jeśli zajście zdarzeń losowych wywoła skutki w zakresie zdolności do pracy polegające na czasowej lub trwałej utracie tej zdolności, albo pozbawienie członków rodziny ubezpieczonego środków utrzymania w wyniku śmierci żywiciela, to z ubezpieczenia wypadkowego wypłacane będą świadczenia o charakterze socjalnym mające na celu dostarczenie środków utrzymania w miejsce utraconego zarobku.

- zasiłek chorobowy,
- zasiłek wyrównawczy,
- świadczenia rehabilitacyjne,
- renta z tytułu niezdolności do pracy,
- renta szkoleniowa,
- renta rodzinna.

Obowiązek ubezpieczenia
Obowiązkowi ubezpieczenia wypadkowemu podlegają osoby objęte ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym, które są:
- pracownikami,
- członkami spółdzielni,
- zleceniobiorcami oraz osobami z nimi współpracującymi wykonującymi pracę w siedzibie lub miejscu prowadzenia działalności zleceniodawcy,
- osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność oraz osobami z nimi współpracującymi,
- posłami i senatorami,
- stypendystami sportowymi, pobierającymi stypendium słuchaczami Krajowej Szkoły Administracji Publicznej,
- skazanymi lub tymczasowo aresztowanymi wykonującymi odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy,
- bezrobotnymi absolwentami pobierającymi stypendium,
- duchownymi,
- osobami odbywającymi zastępcze formy służby wojskowej.
Pozostali ubezpieczeni nie podlegają ubezpieczeniu wypadkowemu.

Od 1 stycznia 2003r. obowiązują nowe przepisy tj. :
- ustawa z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz
- ustawa z tego samego dnia o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach.

Zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową,
Świadczenia rehabilitacyjne - dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu okresu wypłaty zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy,
Zasiłek wyrównawczy - dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.
Jednorazowe odszkodowanie - przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Jednorazowe odszkodowanie przysługuje także członkom rodziny ubezpieczonego, który zmarł wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Świadczenie to przysługuje również z tytułu śmierci wskutek wymienionych wyżej okoliczności rencisty, który był uprawniony do renty z ubezpieczenia wypadkowego.
Renta z tytuły niezdolności do pracy - przysługuje ubezpieczonemu, który spełnia łącznie następujące warunki:
1. jest niezdolny do pracy,
2. ma wymagany okres składkowy i nieskładkowy,
3. niezdolność do pracy powstała w okresach ściśle określonych w ustawie, np. w okresie ubezpieczenia, zatrudnienia, pobierania zasiłku dla bezrobotnych, pobierania zasiłków z ubezpieczenia społecznego (chorobowego lub opiekuńczego) albo nie później niż w ciągu 18 miesięcy od ustania tych okresów.
Renta szkoleniowa - przysługuje osobom niezdolnym do pracy, które po przekwalifikowaniu się mogą uzyskać zatrudnienie.
Renta rodzinna - Renta rodzinna przysługuje uprawnionym członkom rodziny osoby, która w chwili śmierci miała ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy albo spełniała warunki wymagane do uzyskania jednego z tych świadczeń. Przy ocenie prawa do renty przyjmuje się, że osoba zmarła była całkowicie niezdolna do pracy.
Dodatek do renty rodzinnej - przysługuje wyłącznie dla sieroty zupełnej.
Pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Wyłączenie z ubezpieczenia
Ubezpieczony nie otrzyma świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez niego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku.
Regulacja ta nie dotyczy członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takich przypadkach zachowują prawo do świadczeń określonych w ustawie o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.

Wypadki w drodze lub z pracy
Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
- podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
- podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
- w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Uraz
Urazem, zgodnie z definicją zawartą w art. 2 pkt 13 ustawy, jest uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego.
Na równi z wypadkiem przy pracy, w zakresie uprawnienia do świadczeń określonych w ustawie, traktowany jest wypadek, któremu pracownik uległ:
- w czasie podróży służbowej, w okolicznościach innych niż określone wyżej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,
- podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,
- przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy organizacje związkowe.

Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:
- uprawiania sportu w trakcie zawodów i treningów przez osobę pobierającą stypendium sportowe,
- wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania, * pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie,
- odbywania szkolenia lub stażu przez absolwenta pobierającego stypendium w okresie odbywania tego stażu lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,
- wykonywania przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych oraz przez inną osobę, traktowaną na równi z członkiem spółdzielni w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, pracy na rzecz tych spółdzielni,
- wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
- współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
- wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,
- wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,
- wykonywania przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi,
- odbywania zastępczych form służby wojskowej,
- nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobierających stypendium,
- wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy.

Kwalifikacja wypadku
- Procedura kwalifikacji wypadku przy pracy rozpoczyna się od zgłoszenia wypadku przez poszkodowanego odpowiedniemu podmiotowi ustalającemu,
- na podstawie jego okoliczności stwierdza się przyczynę, w szczególności przez zabezpieczenie miejsca wypadku,
- po ustaleniu okoliczności wypadku do 14 dni sporządza się kartę wypadku, kartę wypadku sporządza się w 3 egzemplarzach,
- Poszkodowany lub członek jego rodziny może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku, o czym zostają pouczeni.

Stwierdzenie choroby zawodowej
Właściwy państwowy inspektor sanitarny przesyła decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo jej braku:
- pracownikowi,
- pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania i stwierdzenia choroby zawodowej.

Pojęcie choroby zawodowej
Choroba spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy. Powstaje wskutek stałego przebywania ciała w niedogodnej pozycji, systematycznego wykonywania forsownych czynności lub regularnego przebywania w otoczeniu zawierającym czynniki szkodliwe dla zdrowia (hałas, nieodpowiednie oświetlenie, zapylenie, promieniowanie, związki chemiczne, zwiększone obciążenie psychiczne i fizyczne itp.).

Wykaz chorób zawodowych
1. Zatrucia ostre albo przewlekłe lub ich następstwa wywołane przez następujące substancje chemiczne,
2. Gorączka metaliczna,
3. Pylice płuc,
4. Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu,
5. Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, które spowodowało trwałe upośledzenie sprawności wentylacyjnej płuc z obniżeniem natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV₁) poniżej 50 % wartości należnej, wywołane narażeniem na pyły lub gazy drażniące, jeżeli w ostatnich 10 latach pracy zawodowej były przypadki stwierdzenia na stanowisku pracy przekroczeń odpowiednich normatywów higienicznych,
6. Astma oskrzelowa,
7. Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych,
8. Ostre uogólnione reakcje alergiczne,
9. Byssinoza,
10. Beryloza,
11. Choroby płuc wywołane pyłem metali twardych,
12. Alergiczny nieżyt nosa,
13. Zapalenie obrzękowe krtani o podłożu alergicznym,
14. Przedziurawienie przegrody nosa wywołane substancjami o działaniu żrącym lub drażniącym,
15. Przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat,
16. Choroby wywołane działaniem promieniowania jonizującego,
17. Nowotwory złośliwe powstałe w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi,
18. Choroby skóry,
19. Przewlekłe choroby układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy,
20. Przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy,
21. Obustronny trwały ubytek słuchu typu ślimakowego spowodowany hałasem, wyrażony podwyższeniem progu słuchu o wielkości co najmniej 45 dB w uchu lepiej słyszącym, obliczony jako średnia arytmetyczna dla częstotliwości audiometrycznych 1,2 i 3 kHz,
22. Zespół wibracyjny,
23. Choroby wywołane pracą w warunkach podwyższonego ciśnienia atmosferycznego,
24. Choroby wywołane działaniem wysokich albo niskich temperatur otoczenia,
25. Choroby układu wzrokowego wywołane czynnikami fizycznymi, chemicznymi lub biologicznymi,
26. Choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa.

Kto może zgłosić podejrzenie choroby zawodowej?
1) pracodawca zatrudniający pracownika, u którego podejrzewa się chorobę zawodową,
2) lekarz, który podczas wykonywania zawodu powziął podejrzenie choroby zawodowej u pracownika,
3) pracownik, który podejrzewa, że występujące u niego objawy mogą wskazywać na taką chorobę, przy czym pracownik aktualnie zatrudniony zgłasza podejrzenie za pośrednictwem lekarza sprawującego nad nim profilaktyczną opiekę zdrowotną,
4) lekarz stomatolog, który podczas wykonywania zawodu powziął podejrzenie wystąpienia u pacjenta choroby zawodowej,
5) lekarz weterynarii, który podczas wykonywania zawodu stwierdził u pracownika mającego kontakt z chorymi zwierzętami objawy mogące nasuwać podejrzenie choroby zawodowej.

Podejrzenie choroby zawodowej zgłasza się:
1) właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu,
2) właściwemu inspektorowi pracy.

Kto wszczyna postępowanie?
Państwowy Inspektor Sanitarny kieruje pracownika, którego dotyczy podejrzenie do jednostki orzeczniczej powiadamiając o tym pracodawcę i jednostkę podstawową służby medycyny pracy sprawującą profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, z którą pracodawca zawarł umowę w trybie określonym odrębnymi przepisami.

Jednostki orzecznicze I stopnia to:
1. Poradnie i oddziały chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy,
2. Katedry, poradnie i kliniki chorób zawodowych akademii medycznych,
3. Przychodnie i oddziały chorób zakaźnych poziomu wojewódzkiego - w zakresie chorób zawodowych zakaźnych i inwazyjnych,
4. Jednostki organizacyjne zakładów opieki zdrowotnej, w których nastąpiła hospitalizacja - w zakresie rozpoznawania chorób zawodowych u pracowników hospitalizowanych z powodu wystąpienia ostrych objawów choroby.

Lekarz wydaje orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej na podstawie wyników przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego.

Jednostki orzecznicze II stopnia:
1. Od orzeczeń wdanych przez lekarzy zatrudnionych w jednostkach orzeczniczych  
I stopnia są przychodnie, oddziały i kliniki chorób zawodowych jednostek badawczo - rozwojowych w dziedzinie medycyny pracy;
2. Katedry, poradnie i kliniki chorób zakaźnych i inwazyjnych akademii medycznych,  
a w odniesieniu do gruźlicy także jednostki badawczo - rozwojowe prowadzące rozpoznawanie i leczenie gruźlicy.

Decyzja
Decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej lub decyzja o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej jest wydawana  przez właściwego państwowego inspektora sanitarnego na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim, oraz oceny narażenia zawodowego pracownika. Od decyzji wydanej przez właściwego PIS przysługuje odwołanie do właściwego państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, a od decyzji państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego - skarga do Naczelnego Sądu Administracyjnego.

Od 1 kwietnia 2008 r. do 31 marca 2009 r.:
Z tytułu uszczerbku na zdrowiu:
- Za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu 538 zł,
- Za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z tytułu zwiększenia tego uszczerbku co najmniej o 10 punktów procentowych 538 zł,
- Z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego 9.419zł,
- Z tytułu orzeczenia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji wskutek pogorszenia się stanu zdrowia rencisty 9.419 zł,
- Gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest małżonek lub dziecko zmarłego ubezpieczonego lub rencisty 48.439 zł,
- Gdy do jednorazowego odszkodowania uprawniony jest członek rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty inny niż małżonek lub dziecko 24.219 zł,
- Gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie małżonek i jedno lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty oraz 9.419 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na każde z tych dzieci 48.439 zł,
- Gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnionych jest równocześnie dwoje lub więcej dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty oraz 9.419 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugie i każde następne dziecko 48.439 zł,
- Gdy obok małżonka lub dzieci do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są równocześnie inni członkowie rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, każdemu z nich niezależnie od odszkodowania przysługującego małżonkowi lub dzieciom 9.419 zł,
- Gdy do jednorazowego odszkodowania uprawnieni są tylko członkowie rodziny inni niż małżonek lub dzieci zmarłego ubezpieczonego lub rencisty oraz 9.419 zł z tytułu zwiększenia tego odszkodowania przysługującego na drugiego i każdego następnego uprawnionego 24.219 zł.

Renta z tytułu niezdolności do pracy:
- 24 proc. kwoty bazowej,
- po 1,3 proc. podstawy wymiaru za każdy rok okresów składkowych,
- po 0,7 proc. podstawy wymiaru za każdy rok okresów nieskładkowych,
- po 0,7 proc. podstawy wymiaru za każdy rok okresu brakującego do pełnych 25 lat okresów składkowych oraz nieskładkowych, przypadających od dnia zgłoszenia wniosku o rentę do dnia, w którym rencista ukończyłby 60 lat.

Renta z tytułu niezdolności do pracy i renta szkoleniowa z ubezpieczenia wypadkowego nie może być niższa niż:
- 60% podstawy jej wymiaru — dla osoby częściowo niezdolnej do pracy;
- 80% podstawy jej wymiaru — dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy;
- 100% podstawy jej wymiaru — dla osoby uprawnionej do renty szkoleniowej.
Wskaźnik wysokości podstawy wymiaru nie może być wyższy niż 250%.

O rentę rodzinną wypadkową mogą się ubiegać: rodzice, małżonek, dzieci własne i przysposobione oraz przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności (także w ramach rodziny zastępczej) wnuki, rodzeństwo i inne dzieci.

Wysokość renty rodzinnej:
- dla jednej osoby uprawnionej wynosi 85% wysokości świadczenia, które przysługiwałoby zmarłemu,
- dla dwóch osób uprawnionych - 90% tego świadczenia,
- a dla trzech i więcej osób uprawnionych - 95%.

Zasada ustalania składki na ubezpieczenie wypadkowe:
- płatnicy składek, zgłaszających do ubezpieczenia wypadkowego nie więcej niż 9 ubezpieczonych lub niepodlegających wpisowi do rejestru podmiotów gospodarki narodowej REGON,
- płatnicy składek, zgłaszających do ubezpieczenia wypadkowego co najmniej 10 ubezpieczonych, podlegających wpisowi do rejestru podmiotów gospodarki narodowej REGON.

Struktura chorób zawodowych w Polsce w 2006r.:

Prewencja wypadkowa - finansowanie:

Również w Polsce przewiduje się finansowanie z funduszu prewencji wypadkowej prac naukowo-badawczych mających na celu eliminację lub ograniczenie przyczyn powodujących wypadki przy pracy i choroby zawodowe. O tym, że może to dać wymierne korzyści świadczą opracowane w wyniku prowadzonych dotychczas prac innowacyjne rozwiązania techniczne i organizacyjne, mające na celu zapobieganie wypadkom przy pracy i chorobom zawodowym.

Choroby zawodowe o najwyższej zapadalności wśród mężczyzn w 2006 r.

	Współczynnik na 100 tys. zatrudnionych	%
Pylice płuc	12,5	34,1
Choroby zakaźne lub pasożytnicze	6,4	17,4
Obustronny trwały ubytek słuchu	5,7	15,5
Przewlekłe choroby narządu głosu	1,9	5,2
		72,2

 Choroby zawodowe o najwyższej zapadalności wśród kobiet w 2006 r.

	Współczynnik na 100 tys. zatrudnionych	%
Przewlekłe choroby narządu głosu	14,8	52,2
Choroby zakaźne lub pasożytnicze	6,2	22,1
Przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego	1,9	6,9
		81,2

---