Zasady I zakres Ubezpieczeń Społecznych i Zdrowotnych.
Podstawową funkcją ubezpieczeń jest pokrycie strat powstałych w wyniku nieszczęśliwych zdarzeń losowych, zapewnienie środków na pokrycie kosztów leczenia lub zgromadzenie środków na starość, gdy zakończy się aktywność zawodowa obywatela. Realizacja ubezpieczenia następuje przez wypłatę odszkodowań i świadczeń z funduszu tworzonego ze składek osób ubezpieczonych. Dzięki temu ubezpieczenie pozwala na dzielenie się z innymi kosztami leczenia, emerytury lub renty.
Ubezpieczenia dzielimy na:
Obowiązkowe - ubezpieczenia, które powstają z mocy prawa; w Polsce u.o. są: ubezpieczenie od odpowiedzialności cyw. posiadaczy pojazdów mech. za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów oraz u.o. rolników i ubezpieczenie budynków wchodzących w skład gospodarstwa rolnego od ognia i in. zdarzeń losowych, np. ubezpieczenie środków transportu, zdrowotne pracowników.
Dobrowolne - ubezpieczenia powstające nie z mocy prawa, a na podstawie umowy między ubezpieczającymi i zakładem ubezpieczeń, np. majątkowe lub na życie.
Ubezpieczenia podzielić możemy także ze względu na cel ubezpieczenia:
Społeczne
Zdrowotne
Od odpowiedzialności cywilnej
Majątkowe
Ubezpieczenia społeczne
Ustawa z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. nr137) dotyczy pracowników w szerokim tego słowa znaczeniu oraz innych osób, np. prowadzących poza rolniczą działalność gospodarczą.
Ubezpieczenia społeczne obejmują:
ubezpieczenie emerytalne, polegające na dożywotniej miesięcznej wypłacie pieniędzy dla osób, które osiągnęły wiek emerytalny (dla kobiet 60 lat, dla mężczyzn 65 lat),
ubezpieczenie rentowe, polegające na wypłacie pieniężnej dla osób z tytułu nie zdolności do pracy, ich szkolenia i pielęgnacji oraz dla rodziny zmarłych ubezpieczonych,
za urlop macierzyński,
ubezpieczenie wypadkowe, polegające na wypłacie odszkodowań i zasiłków z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.
Ubezpieczeniami społecznymi z wszystkich przysługujących tytułów podlega się od dnia nawiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego albo nabycia prawa z innych przyczyn do dnia ich ustania, na podstawie zgłoszenia. Zgłoszeń dokonuje tzw. płatnicy składek ubezpieczeniowych, którymi są pracodawcy w stosunku do szeroko pojętych pracowników i ubezpieczony zobowiązany do opłacenia składek na własne ubezpieczenia społeczne (osoba prowadząca działalność gospodarczą).
Stopy procentowe składek na ubezpieczenia społeczne wynoszą:
19,52% podstawy wymiaru na ubezpieczenia emerytalne,
13% podstawy wymiaru na ubezpieczenie rentowe,
2,45% podstawy wymiaru na ubezpieczenia chorobowe,
od 0,40% do 8,12% podstawy wymiaru na ubezpieczenie wypadkowe.
W latach 1999 i 2000 wszystkich płatników obowiązuje jednakowa stopa procentowa na ubezpieczenie wypadkowe przyjęte na poziomie 1,62% podstawy wymiaru.
Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych ustala następujące zasady finansowania składek na ubezpieczenia społeczne:
składki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe finansują z własnych środków w równych częściach ubezpieczeni i płatnicy składek,
składki na ubezpieczenie chorobowe finansują z własnych środków ubezpieczeni,
składki na ubezpieczenie wypadkowe finansują z własnych środków płatnicy składek.
Ponieważ osoby prowadzące działalność gospodarczą są równocześnie płatnikami i ubezpieczonymi, finansują oczywiście w całości, z własnych środków składki na ubezpieczenia społeczne.
Podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne stanowi głównie przychód ubezpieczonego w rozumieniu ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych. Dla pracowników, w szerokim tego słowie znaczeniu, jest to wynagrodzenie (płaca uposażenie).
Do obliczanie składek na ubezpieczenia społeczne, ich potrącania z przychodów ubezpieczonych, rozliczanie oraz opłacania należnych za każdy miesiąc w ustalonym terminie zobowiązany jest płatnik składek. Jest on również zobowiązany do obliczania i rozliczania należnych składek na ubezpieczenie zdrowotne, na Fundusz Pracy w wysokości 2,45%, z którego wypłaca się zasiłki dla bezrobotnych i na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w wysokości 0,08% podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne, z którego wypłaca się minimalnie (gwarantowane przez prawo) świadczenia pracownikom, jeżeli pracodawca jest niewypłacalny.
Nowy system emerytalny zakłada, że dochody na starość (emerytura) będą pochodziły z trzech źródeł, stanowiących filary systemu:
- pierwszy filar - to emerytura minimalna, wypłacana jak dotychczas przez ZUS, finansowana z kapitału emerytalnego,
- drugi filar - to emerytura z otwartych prywatnych funduszy emerytalnych, które powstają z części składek na ubezpieczenie emerytalne, gromadzone na indywidualnych kontach ubezpieczonych, korzystnie i bezpiecznie lokowane w różnych funduszach inwestycyjnych,
- trzeci filar - to emerytura z dobrowolnych składek, wynikająca z zakładowych i branżowych pracowniczych programów emerytalnych, organizowanych przez pracodawców, lokowanych w towarzystwach ubezpieczeń wzajemnych lub z dobrowolnych ubezpieczeń osobowych.
Środki na emerytury w pierwszym i drugim filarze powstają z obowiązujących składek na ubezpieczenie emerytalne w wysokości 19,52% podstawy wymiaru, odprowadzanej przez płatników do ZUS na indywidualne konta ubezpieczonych. Część tej składki wynosząca 7,3% podstawy wymiaru, odprowadzana jest przez ZUS do wybranego przez ubezpieczonego otwartego funduszu emerytalnego. Te dwa filary są obowiązkowe dla wszystkich objętym ubezpieczeniem emerytalnym urodzonych po 31 grudnia 1968 r. urodzenie po 31 grudnia 1948 r., a przez 1 stycznia 1069r. Mogą na swój wniosek przystąpić do nowego systemu emerytalnego lub pozostać w starym systemie. Ubezpieczeni urodzeni przed 1 stycznia 149r. są objęci starym systemem emerytalnym.
Jeśli ubezpieczony uzna, że emerytura z ZUS-u i funduszu emerytalnego jest za niska, może oszczędzać dodatkowo w towarzystwach i zakładach ubezpieczeniowych (trzeci filar).
Płatnicy składek (Szczególnie pracodawcy) mają istotny wpływ na funkcjonowanie całego systemu. Do ich obowiązków bowiem należą zgłoszenia ubezpieczenia, obliczanie, potrącanie z dochodów ubezpieczonych, rozliczanie i opłacanie należnych składek, a także wypłacanie należnych świadczeń z ubezpieczenia społecznego (zasiłki chorobowe, wynagrodzenia za urlopy macierzyńskie, zasiłki rodzinne). Realizując zadania, składają oni w ZUS-ie na jednolitych drukach m.in. deklaracje rozliczeniowe, składane miesięcznie, zawierające rozliczenia obliczonych składek na poszczególne fundusze ubezpieczeniowe i kwoty wypłaconych świadczeń ubezpieczeniowych.
Powszechne ubezpieczenie zdrowotne
Ubezpieczenie zdrowotne obejmuje świadczenia udzielone w razie choroby lub urazu, ciąży, porodu i połogu, powszechnej akcji zapobiegania chorobom oraz konieczności i dokonania oceny stanu zdrowia. Świadczenia te na terem RP są powszechne i obowiązkowe oraz gwarantowane przez państwo. Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby objęte systemem ubezpieczeń społecznych. Osoby te są objęte ubezpieczenie zdrowotnym z dniem zgłoszenia się. Dowodem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym jest karta identyfikacyjna ubezpieczenia zdrowotnego.
Warunkiem ubezpieczenia zdrowotnego jest uiszczenie składek. Składkę na ubezpieczenie zdrowotne oblicza i opłaca płatnik składki na ubezpieczenie społeczne. Dla wszystkich objętych systemem ubezpieczeń społecznych wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 7,5% podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne pomniejszone o kwotę składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe, potrącane przez płatnika składek ze środków ubezpieczonego. Składka ta podlega odliczeniu od podatku dochodowego od osób fizycznych.
Płatnik składek:
Składki na ubezpieczenie zdrowotne:
1. Rolników oraz domowników, z wyjątkiem rolników prowadzących działy specjalne, opłaca kasa rolniczego ubezpieczenia społecznego.
2. Bezrobotnych nie pobierających zasiłku opłaca właściwy urząd pracy.
3. Osób pobierających zasiłek wychowawczy opłaca ZUS.
4. Osób pobierających rentę socjalną, zasiłek stały, zasiłek stały wyrównawczy lub gwarantowany zasiłek okresowy z pomocy społecznej opłaca jednostka pomocy społecznej przyznająca rentę lub zasiłek.
5. Dzieci, uczniowie i słuchaczy przebywających w placówkach opiekuńczowychowawczej, resocjalizacyjnej lub w domu pomocy społecznej opłaca placówka lub dom, a uczniów i słuchaczy nie przebywających w takiej placówce, jeśli nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, opłaca szkoła lub zakład kształcenia nauczycieli i do którego uczeń lub słuchacz uczęszcza.
6. Studentów i uczestników studiów doktoranckich, opłaca szkoła wyższa lub jednostka organizacyjna prowadząca studia doktoranckie, w której osoby te odbywają studia, jeżeli nie podlegają one obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.
7. Kombatantów opłaca urząd do spraw kombatantów i osób represjonowanych.
Zadania z zakresu ubezpieczenie zdrowotnego realizują kasy chorych.
Ubezpieczonym przysługują następujące świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego:
zdrowotne, służące zachowaniu, przywracaniu, poprawie i promocji zdrowia, a także ratowaniu życia (Badania, porady, zabiegi lekarskie, leczenie, rehabilitacja, opieka pielęgnacyjna, szczepienie ochronne itp.),
orzekanie o stanie zdrowia,
opieka nad kobietą i płodem w okresie ciąży i porodu oraz opieka nad noworodkiem,
z zakresu stomatologii,
zaopatrzenie w leki, materiały medyczne, przedmioty ortopedyczne,
z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego i opiekuńczo-leczniczego,
przewozy środkami transportu sanitarnego.
Świadczenia te udzielane są przez lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej, z którymi kasy chorych zawarły umowy o udzielenie świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego.
Świadczenia zdrowotne - zakres usług:
badania i porady lekarskie,
badania diagnostyczne,
leczenia (ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalne, oraz w ramach pomocy doraźnej),
rehabilitacja lecznicza,
świadczenia pielęgniarskie,
opieka nad kobieta w okresie ciąży, porodu i płodu, opieka preratarna nad płodem, i opieka nad noworodkiem,
opieka profilaktyczna,
zaopatrzenie w leki i materiały medyczne,
zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki techniczne,
orzekanie o stanie zdrowia,
opieka paliatywna - hospicyjna.
W śród lekarzy główną rolę w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego odgrywa lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, tzw. lekarz rodzinny, który zapewnia stałą opiekę lekarską nad ubezpieczonym i w większości przypadków decyduje o skierowaniu na leczenie specjalistyczne.
Zakład opieki zdrowotnej jest wyodrębnionym organizacyjnie zespołem osób i środków majątkowych powołanych do udzielenia świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia.
Do zakładów opieki zdrowotnej zalicza się:
szpitale, zakłady lecznicze, pielęgnacyjne i rehabilitacyjne, sanatoria, prewentoria,
pracownie diagnostyczne oraz protetyki stomatologicznej i ortodoncji,
pogotowie ratunkowe,
żłobki.
Każdy ubezpieczony ma prawo do:
wyboru kasy chorych według miejsca zamieszkania lub pracy,
wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza specjalisty i zakładu opieki zdrowotnej spośród tych, które mają zawarte umowy z kasą chorych,
pokrycie przez kasę chorych wydatków poniesionych w razie nagłej potrzeby, na świadczenia z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego u świadczeniodawców nie związanych umową z kasą chorych,
żądanie przeprowadzenia przez lekarza kasy chorych kontroli jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych.
Zasady ubezpieczeń zdrowotnych :
Ubezpieczenie zdrowotne jest oparte w szczególności na zasadach:
1. Solidarności społecznej.
2. Samorządności.
3. Samofinansowania.
4. Prawa wolnego wyboru lekarza i kasy.
5. Zapewnienie równego dostępu do świadczeń.
6. Działalność kasy chorych nie dla zysku.
7. Gospodarności i celowości działania.
Obowiązek ubezpieczenia:
Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają:
1. Osoby objęte ubezpieczenie społecznym lub ubezpieczeniem społecznym rolników.
2. Żołnierze zawodowi, policjanci.
3. Funkcjonariusze:
- urzędu ochrony państwowej,
- straży granicznej,
- służby więziennej,
- Państwowej Straży Pożarnej.
4. Posłowie i senatorowie.
5. Sędziowie i prokuratorzy.
6. Renciści i emeryci.
7. Bezrobotni.
8. Osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne.
1