FARMAKOLOGIA WYKŁAD 2
LEKI STOSOWANE W TERAPII BÓLU. NARKOTYCZNE I NIENARKOTYCZNE LEKI PRZECIWBÓLOWE. LEKI NEUROLEPTYCZNE, ANTYDEPRESYJNE I ANKSJOLITYKI W LECZENIU BÓLU.
Ból
Pierwotny - (ostry, fizjologiczny) umiejscowiony, mija z chwilą ustania czynnika uszkadzającego - odruchową reakcja unikania
Wtórny - (fizjopatologiczny ból rozlany) trwa znacznie dłużej niż bodziec, który go wywołał, powstaje na skutek uszkodzenia tkanek
Uwrażliwienie (hiperalgezja) receptorów czuciowych (nocyceptorów) powodują:
- jony wodoru
- jony potasu
- prostaglandyny (PGE1, PGE2, PGE2α)
- substancja P
- serotonina
- histamina
Zakończenia nocyceptywne czuciowe - droga rdzeniowo - wzgórzowa - kora czuciowa
- Uszkadzający tkanki bodziec mechaniczny termiczny czy zapalny przekształcany jest na bodziec elektryczny
- Z nocyceptorów w skórze, błonach śluzowych, mięśni szkieletowych, stawach pobudzenie przewodzone jest do rogów grzbietowych rdzenia kręgowego wstępującymi szlakami rdzeniowo - wzgórzowymi do wzgórza
Ośrodkowy układ hamujący (antynocyceptywny)
- utrudnia przekazywanie bodźca osłabiając odczucia bólu
Ból nocyceptywny
Leki przeciwbólowe
Opioidowe, narkotyczne
bóle pourazowe, pooperacyjne, nowotworowe
Nieopioidowe, nienarkotyczne leki NLPZ
fizjopatologiczny ból nocyceptywny (proces zapalny)
Ból neuropatyczny
Zmniejszenie aktywności zastępującego układu hamującego
- choroby neurologiczne: udar, stwardnienie rozsiane
- choroby nowotworowe
- zmiany pourazowe i zwyrodnieniowe kręgosłupa
Uszkodzenie nerwów obwodowych
- półpasiec
- neuropatia cukrzycowa
- zespół cieśni nadgarstka i innych neuropatii z ucisku
- neuropatia czuciowa w przebiegu AIDS
- bóle po amputacjach kończyn
Cechy bólu neuropatycznego
- uczucie pieczenia, swędzenia
- mrowienie
- wrażenie kłucia, strzelania
- hiperalgezja i allodynia (odczuwanie bólu po zadziałania nieszkodliwego bodźca)
- osłabienie lub całkowite zniesienie bólu z pewnego obszaru
Leki antydepresyjne
- trójpierścieniowe
Anitryptylina, Nortryptylina
- inhibitory wychwytu serotoniny
Paroksentyna, Citalopram
Leki przeciwdrgawkowe
Karbamazepina
Gabapentyna
Lomotrygina
Lidokaina - plastry
Opioidy - tramadol, metadon
Ból idiopatyczny
Leki antydepresyjne
Anaksjolityki (przeciwlękowe)
Neuroleptyki (przeciwpsychotyczne)
Strategia leczenia przeciwbólowego
- zapobieganie bólowi jest lepsze niż zwalczanie
- stosowanie leków silniejszych, kiedy słabsze przestają być skuteczne
- leki muszą być podawane regularnie, tak by zapewnić stały poziom terapeutyczny
- konieczne jest zapobiegające i lecznicze działanie niepożądanych leków przeciwbólowych
- droga podania leków choremu no może przysparzać trudności choremu (doustna, przez skórna)
Trójstopniowa drabina analgetyczna WHO
1-szy stopień
ASA
Metamizol
Paracetamol
NLPZ
2-gi stopień
Tramadol
Kodeina
Dyhydrokodeina
3-ci stopień
Morfina
Fentanyl
Buprenorfina
Meta don
Oxycodon
Kortykosteroidy (doksametazon)
- ból neuropatyczny
-podwyższone ciśnienie śródczaszkowe
- rozsiany ból kostny
- przeciw zapalnie
- przeciw obrzękowo
- poprawa nastroju i apetytu
Bisfosfoaniony, Kalcytonina
- ból kostny (przerzuty do kości)
Resorpcja osteklastyczna
- osteoporoza
- złamania patologiczne
Narkotyczne leki przeciwbólowe
- leki czysto agonistyczne (o typie morfiny)
- leki agonistyczne z komponentą antagonistyczną
Receptory opiatowe
μ δ κ ε σ λ
Endogenne ligandy receptorów opatowych
- endorfiny
- enkefaliny
- dymorfiny
Leki czysto agonistyczne (o typie morfiny)
- alkaloidy fenantrenowi opium
morfina, kodeina
- pochodne półsyntetyczne morfiny
dihydrokodeina, oxykodon
- pochodne piperydyny
Pepytydyna
- pochodna heptanu
Meta don
- grupy fentanylu
Fentanyl, su fentanyl
Leki agonistyczne z komponentą antagonistyczną
- pentazocyna
- buprenorfina
- tramadol
Opium
Alkaloidy fenantropowe - morfina, kodeina
Alkaloidy izochininowe - papaweryna
Narkotyczne leki przeciwbólowe
Opioidy
- ból pourazowy, pooperacyjny, nowotworowy
Leki czysto agonistyczne o typie morfiny
- alkaloidy fenantrenowe opium
morfina, kodeina
Działanie ośrodkowe morfiny
- znoszenie bólu
- zniesienie odruchu kaszlu
- działanie uspokajające (znosi lęki)
- zahamowanie ośrodka wymiotnego
- zwężenie źrenic
- depresja ośrodka oddechowego
- obniżenie temperatury ciała
- zmiany nastroju - działanie euforyczne (μ) po pierwszej dawce dystrofia (κ)
- w dużych dawkach sen
- obniżenie progu drgawkowego
Działanie obwodowe morfiny
- zwiększenie napięcia mięśni gładkich przewodu pokarmowego (zaparcia)
- skurcz zwieracza Oddiego - wzrost ciśnienia w drogach żółciowych
- skurcz zwieracza pęcherza moczowego - trudności w oddawaniu moczu
- zahamowanie czynności skurczowej macicy
- uwalnia histaminę:
- skurcz oskrzeli
- rozkurcz naczyń skórnych zwiększenie oddawania ciepła - obniżenie temperatury ciała
- świąd, pokrzywka
Wpływ morfiny na czynność wydalniczą:
- hamuje wydzielanie hormonu: luteinizującego (LH), folikulotropowego (FSH), tyreotropowego (TSH)
- stymuluje wydzielanie hormonu: antydiuretycznego (hamuje wydalanie moczu)
Zastosowanie lecznicze morfiny
- bóle pourazowe
- premedykacja
- bóle pooperacyjne
- ból towarzyszący zawałowi mięśnia sercowego
- ostre obrzęki płuc
- kaszel po zatruciu opłucnej (ważne dodatkowe działanie anksjolityczne)
- w chorobach nowotworowych
Działanie niepożądane morfiny
- osłabienie czynności oddechowej
- zaburzenia sprawności psychicznej
- nadmierne uspokojenie
- senność
- zaburzenia widzenia
Tolerancja
- działanie uzależniające
- wzrost ciśnienie w drogach żółciowych i moczowych (kolki)
- trudności w oddawaniu moczu
- zaparcia
- odczyny alergiczne
- świąd
Objawy zatrucia opiatami
- euforia
- senność
- zaburzenia mowy
- upośledzenie uwagi i pamięci
- zniesienie odczucia bólu
- utrata łaknienia
- osłabienie popędu płciowego
- spadek aktywności motorycznej
Rozwój tolerancji
Szybko na:
- działanie przeciwbólowe
- euforyzujące
- przeciwkaszlowe
Znacznie wolniej na:
- działanie depresyjne na ośrodek oddychania
Nie rozwija tolerancji na:
- działanie zwężenia źrenic i działania zapierające
Związki pochodne pół syntetyczne morfiny:
- dihydrokodeina, oksykodon
Leki te działają słabiej od morfiny, silniej od kodeiny. Działają przeciwkaszlowo, stopień uzależnienia jest zdecydowanie słabszy niż w przypadku morfiny a większy w przypadku kodeiny
Leki syntetyczne pochodne piperydyny
- dolar gan, dolantyna - działa słabiej niż morfina. Dolantyna pozbawiona jest działania na mięśniówkę gładką układu pokarmowego, działanie cholino lityczne (rozkurcz mięśni gładkich). Stosujemy ją w przypadku kolki jelitowej, nerkowej, poród fizjologiczny (nie hamuje akcji porodowej), nie można jej stosować przewlekle tylko doraźnie, ma działanie drażniące miejscowo. Dolantyna rozszerza źrenice, utrudnia wiedzenie
Pochodne heptanolu
- meta don jest lekiem porównywalnym w sile działania przeciwbólowego do morfiny, ma długie działanie, często stosowany w terapii odwykowej morfinistów (terapia metadonowa)
Grupa fentanylu - lek o silnym działaniu przeciwbólowym, 100 krotnie silniejszy niż morfina. Stosowany doraźnie w postaci inekcji i plastrów
Agonistyczne z komponentą antagonistyczną - działanie tylko na receptor mi pozostałe są blokowane
- pentazocyna, tramadol
Działanie dysfotyczne, rzadko uzależniają, działanie przeciwbólowe jest słabsze niż agonistów, mniejsze ryzyko podrażnienia ośrodka oddechowego
Antagoniści receptorów opioidowych są to związki stosowane w ostrych zatruciach opioidów
Naloksen, Naltrexon - czyści antagoniści, blokują wszystkie typy receptorów opioidowych
Antagoniści z komponentą agonistyczną
Stosowane w zatruciach ostrych, pewne działanie przeciwbólowe, odblokowują ośrodek oddechowy