STAŁE DODATNIE CIŚNIENIE W DROGACH ODDECHOWYCH (CPAP)
Patofizjologiczne podstawy zastosowania CPAP
U noworodków występuje naturalna skłonność do niedodmy i zmniejszania się czynnościowej pojemności zalegającej (FRC). Tendencja ta występuje zwłaszcza u noworodków niedojrzałych i chorych. Technika CPAP może przywrócić prawidłową powierzchnię wymiany gazowej lub zapobiec jej zmniejszeniu się dzięki wywieraniu stałego ciśnienia na drogi oddechowe i pęcherzyki płucne.
Podstawowe wskazania do zastosowania techniki CPAP
1. Zespół zaburzeń oddychania - (z podstaw patofizjologicznych wynika, że należy zastosować CPAP jak najwcześniej).
2. Bezdechy z bradykardią.
3. Zespół aspiracji smółki (tylko lżejsze postacie).
4. Nadmierne uwodnienie płuc (przejściowe przyspieszenie oddechów, obrzęk płuc, wady serca z przeciekiem lewo-prawo).
5. Wady górnych dróg oddechowych (np. zespół Pierre-Robin, wiotkość krtani).
Innym zastosowaniem techniki CPAP jest odzwyczajanie od respiratora.
Metodę CPAP należy stosować jak najwcześniej, nawet przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania, opierając się na objawach klinicznych i biorąc pod uwagę przeciwwskazania (patrz dalej).
Technikę CPAP można zastosować u noworodków niezależnie od stopnia dojrzałości pod warunkiem obecnej własnej czynności oddechowej. Może być zastosowana metodą donosową (tzw. nCPAP), ewent. dotchawiczą. Najbardziej polecana jest technika donosowa z założeniem rurki (rurek) na głębokość ok. 1 do 1,5 cm. Technika dotchawicza nie jest polecana na dłużej niż 30 min. ze względu na większy opór dla przepływu gazów w porównaniu z kaniulą (kaniulami) typu donosowego. Jedynie u noworodków z bardzo dużą ilością wydzieliny w drogach oddechowych przydatne może być stosowanie dotchawiczej techniki CPAP przez dłuższy czas.
Przeciwwskazania do zastosowania CPAP
1. Bezdechy pochodzenia centralnego, niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji zastępczej (patrz punkt wskazania do zastosowania wentylacji zastępczej).
2. Wstrząs.
3. Skaza krwotoczna.
4. Wady przewodu pokarmowego (niedrożność, perforacja, przepuklina przeponowa) - w tych przypadkach dopuszczalne jest jedynie zastosowanie dotchawiczej metody CPAP.
5. Wady serca z ograniczeniem przepływu płucnego (atrezja tętnicy płucnej, zespół Fallota).
Typowe parametry nastawiane u noworodków
1. Całkowity przepływ gazów 6-15 l/min (większy proporcjonalnie do wzrostu masy ciała, a także u pacjentów ze znacznie wzmożonym wysiłkiem oddechowym), gazy zawsze ogrzane i nawilżone.
2. FiO2 (zawartość tlenu w gazach oddechowych) - dostosowana do ogólnych zasad tlenoterapii (patrz protokół odnośnie do tlenoterapii).
3. Wartość dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych: od +3 do +6 cm H2O, z praktyki klinicznej wynika, że najczęściej stosuje się wartosć +5 cm H2O, w przypadkach wyjątkowo wzmożonego wysiłku oddechowego do +10 cm H2O.
Efekty prawidłowo zastosowanej techniki CPAP u noworodków
Kliniczne
1. Zwolnienie nadmiernej częstości oddechów.
2. Zmniejszenie się nadmiernego wysiłku oddechowego.
3. Poprawa zabarwienia skóry.
4. Zmniejszenie częstości występowania lub ustąpienie bezdechów.
Gazometryczne
1. Stabilizacja i wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaO2).
2. Normalizacja pH krwi tętniczej powyżej 7,25, przy wartości PaCO2 poniżej 60 mm Hg.
Postępowanie w czasie stosowania CPAP
1. Dokładna obserwacja pacjenta.
2. Regularne odsysanie z nosogardła, a także z kaniul donosowych (ew. rurki dotchawicznej) i kontrola ich drożności.
3. Monitorowanie - optymalne: EKG, częstość oddechów i SaO2 przy pomocy pulsoksymetru (patrz zasady tlenoterapii).
4. Założenie zgłębnika do żołądka celem ewakuacji powietrza.
5. Obserwacja stanu nozdrzy, zapobieganie odleżynom.
Kaniule (kaniula) donosowe powinny spełniać następujące wymagania:
być wykonane z miękkiego, niepowodującego odleżyn materiału i spełniać warunki aseptyki,
posiadać budowę, która umożliwia łatwe mocowanie,
powodować minimalne opory oddechowe, głównie dzięki odpowiedniemu rozmiarowi w stosunku do masy ciała.
Podstawą terapii przy pomocy CPAP jest zachowanie własnego napędu oddechowego, dlatego stosowanie środków sedacyjnych może być niebezpieczne i wymaga szczególnej ostrożności.
Odłączenie od CPAP
Możliwe, gdy stabilny jest stan ogólny - brak bezdechów, nadmiernie wzmożonego wysiłku oddechowego, bradykardii; prawidłowa saturacja przy FiO2 0,21-0,23 przez okres co najmniej 12 godzin.
Wskazania do zastosowania wentylacji zastępczej
1. Bezdechy i bradykardia pomimo stosowania CPAP.
2. Znacznie wzmożony wysiłek oddechowy w czasie CPAP, przy założeniu sprawnego funkcjonowania zestawu.
3. Utrzymywanie się PaO2 < 50 mmHg przy FiO2 > 0,7 i dodatnim ciśnieniu w drogach oddechowych > +6 cm H2O.
4. PaCO2 > 65 mm Hg.
5. Kwasica metaboliczna z BE ponad 10 mmol/l.
Niekorzystne następstwa CPAP
1. Niedrożność przewodów nosowych i niedrożność w obrębie nosogardła z powodu nagromadzenia się gęstej wydzieliny.
2. Wzdęcie brzuszka.
3. Uszkodzenie błony śluzowej nosa.
4. Obniżenie się rzutu serca (przy używaniu wysokich wartości ciśnienia, przy współistniejącej hipowolemii).
Powikłania CPAP
Odma opłucnowa (< 5% przypadków).
Stosowanie CPAP nie jest przeciwwskazaniem do żywienia dożołądkowego. Może jednak powodować konieczność nieznacznego jego ograniczenia przy nasilonym wzdęciu brzuszka i ulewaniu pokarmu.