……………………….….. Częstochowa, ……………
Nazwisko i imię
……………………..…….
semestr i stopień
………………………….
kierunek, specjalność
studia stacjonarne
Dział Spraw Studenckich
Praktyki Studenckie
AJD w Częstochowie
Proszę o zorganizowanie praktyki w ............................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
podać dokładną nazwę i adres placówki wraz z kodem pocztowym
w terminie................................................................................................................
podpis studenta
...................................
podpis dyrektora placówki
...........................................
podpis opiekuna z uczelni
.............................................