TERAPIA MANUALNA- WYKŁAD 2
MIEDNICA
Typy miednicy:
1. Pośrednia - L4- L5 na wysokości grzebieni biodrowych
- kość krzyżowa 35- 50 st. Nachylenia
- trzon L5 lekko trapezowy dogrzebieniowo
- przestrzeń L5- S1 niższa niż L4- L5
- L5 dobrze zespolony z grzebieniami poprzez więzadło biodrowo- lędźwiowe
2. Wysoko zasymilowana - L4- L5 wyżej od grzebieni biodrowych
- nachylenie kości krzyżowej 15 st.
- L5 prostokątny
- przestrzeń L5- S1 szeroka
- szpary st. Biodrowo- krzyżowych szerokie
- zmniejszenie przodopochylenia miednicy
- Zniesienie lordozy L-S
- nadmierna ruchomość st, biodrowo- krzyżowych i L5- S1
3. Przeciążeniowa - niskie promontorium przed osią st. Biodrowych
- L4- L5 poniżej grzebieni biodrowych
- nachylenie kości krzyżowej 50- 70 st.
- L5- S1 wąska
- kość krzyżowa wisi na więzadłach
- wąskie stawy krzyżowo- biodrowe małą ruchomość
- pogłębiona lordoza L-S
OCENA RÓWNOWAGI STATYCZNEJ MIEDNICY
Miednica jest w równowadze kiedy:
- kolce biodrowe przednie górne równe w pozycji stojącej
- kolce biodrowe tylne górne w pozycji stojącej
- grzebienie biodrowe na jednym poziomie
- szpara pośladkowa pionowa
- czworobok Michaelita symetryczny
- brak objawów wyprzedzania KBTG w siadzie i pozycji stojącej
- ujemny objaw Derbolowskiego
- prawidłowy ślizg obu stawów krzyżowo- biodrowych
- obecność dystrakcji stawów biodrowych
WIĘZADŁO BIODROWO- LĘDŹWIOWE
- ból L-S, grzebień biodrowy
- pośladek
- pachwina, moszna
- udo, czasem podudzie
BIOMECHANIKA
Kość krzyżowa porusza się w następujący sposób:
Wokół osi czołowej - ruch nutacji i kontrnutacji
Wokół osi strzałkowej- skłony doboczne
Wokół osi pionowej - rotacja
Skłonowi dobocznemu towarzyszy rotacja w kierunku przeciwnym.
STAW KRZYŻOWO- BIODROWY
Wzmocniony silnymi więzadłami:
- krzyżowo- biodrowymi
- biodrowo- lędźwiowymi
- krzyżowo- guzowymi
- krzyżowo- kolcowymi
Więzadła stawu krzyżowo- biodrowego odgrywają ważną rolę w etiopatologii powstawania dysfunkcji narządu podporowego. „Zespoły więzadeł miednicy”
WIĘZADŁO KRZYŻOWO- BIODROWE:
- ból kości krzyżowej, pośladek
- mięsień gruszkowaty
- tylna część uda, podudzia
- zaparcia, rozwolnienia
WIĘZADŁO KRZYŻOWO- GUZOWE:
- ból więzadła
- tylna strona uda, podudzia- bóle promieniujące np. do pięty
- żylaki odbytu
- bolesne wypróżnianie
Badania kliniczne i histologiczne doprowadziły do uznania stawu krzyżowo- biodrowego i tkanek okołostawowych za potencjalne źródło sygnałów nocyceptywnych prowadzących do występowania bólu w lędźwiowo- krzyżowym odcinku kręgosłupa. Uznaje się, że od 18 do 35 % wszystkich zespołów bólowych L-S stanowi dysfunkcja stawów biodrowo- krzyżowych. Dysfunkcja stawów biodrowo- krzyżowych jest w medycynie manualnej często stawianym rozpoznaniem opartym na wywiadzie i badaniu fizykalnym.
OCENA PORZEDMIOTOWA
Składa się z badania czynnego zakresu ruchu oraz specjalnych testów podzielonych na 3 kategorie:
pozycyjne testy palpacyjne
ruchowe testy palpacyjne
ocena gry stawowej
testy prowokacyjne
POZYCYJNE TESTY PALPACYJNE:
Diagnozowanie stawu krzyżowo- biodrowego na podstawie wykrywania asymetrii położenia kostnych punktów orientacyjnych miednicy:
- kolec biodrowy przedni górny
- kolec biodrowy tylny górny
- grzebień kości biodrowej
- krętarz większy
- bruzda krzyżowa
RUCHOWE TESTY PALPACYJNE:
- test zgięcia stawu biodrowego
- test wyprzedzania w pozycji stojącej
- test wyprzedzania w pozycji siedzącej
- test Derbolowskiego
BADANIE GRY STAWOWEJ:
- test hipomobilności na boku
- test unoszenia kości biodrowej
- test sprężynowania
- test nutacji i kontrnutacji
ZABLOKOWANIE STAWU KRZYŻOWO- BIODROWEGO
Chory lokalizuje ból w biodrze promieniujący do kończyny dolnej w części tylno- bocznej podobne do zespołu korzeniowego
Najskuteczniejsze testy wykrywające:
- objaw Patricka
- brak sprężynowania
- bolesność spojenia łonowego w okolicy przyczepu przywodzicieli
- ograniczenie przywodzenia zgiętego biodra
SKRĘCENIE MIEDNICY
- promienowanie do pachwin
- bolesność m. iliacus
- jest to objaw odruchowo- mięśniowy
DIAGNOSTYKA LOKALIZACJI OBJAWÓW
Bolesne zginanie
Bolesny wyprost
Bolesna rotacja
Wykonujemy ruch do wystąpienia objawów- lekko cofamy i stabilizujemy
Naciskamy na podstawę kości krzyżowej - zginanie w stawie krzyżowo- biodrowym
Naciskamy na wierzchołek k. krzyżowej - prostowanie w st. Krzyżowo- biodrowym
Naciskamy bocznie na okolice podstawy k. krzyżowej- rotacja
LECZENIE
- Techniki równoważenia miednicy
- Mobilizacje czynnościowe miednicy- tylna i przednia miednica
- Mobilizacje oscylacyjne st. Krzyżowo- biodrowych
- Automobilizacja
KRĘGOSŁUP L-S
W odcinku L-S można wykonać przede wszystkim ruchy zgięcia i wyprostu- powierzchnie stawowe ustawione pionowo w płaszczyźnie strzałkowej. Ruchy rotacji i skłonów dobocznych są ograniczone przez kształt powierzchni stawowych i napięcie torebek stawowych
Rotacja w lewo jest sprzężona ze skłonem w prawo- lordoza
Rotacja w lewo jest sprzężona ze skłonem a lewo- kifoza
ZESPOŁY LĘDŹWIOWE
Zespoły bólowe kręgosłupa L-S to temat bardzo trudny ze względu na trudności diagnostyczne i postawienie jednoznacznego rozpoznania- co jest przyczyną bólu? Diagnoza jest obarczona ogromną odpowiedzialnością dotyczącą późniejszego wyboru sposobu leczenia.
Bóle kręgosłupa L-S mogą być spowodowane różnymi stanami chorobowymi zlokalizowanymi w dolnym odcinku kręgosłupa i miednicy. Do niedawna wielu badaczy przyczyny bólów L-S dopatrywało się w schorzeniach i uszkodzeniach krążka międzykręgowego:
Wypuklina krążka międzykręgowego- protrusio
Przepuklina dyskowa- haernia
Wypadnięcie jądra- prolapsus
Obecnie przyczyny dolegliwości rozpatrujemy również pod kątem obecności zmian chorobowych w stawach międzywyrostkowych, torebkach stawowych, więzadłach, stawach miednicy, mięśniach oraz w podwięziach.
Ze względu na etiopatologię zespoły bólowe L-S dzieli się na:
Przeciążeniowe- podrażnienie tkanek okołostawowych kręgosłupa przypominające dolegliwości spowodowane uciskiem na korzeń nerwowy. W praktyce częstsze.
Przeciążeniowe z nieaktywną przepukliną krążka międzykręgowego- wykryta badaniem obrazowym przepuklina nie zawsze jest przyczyną dolegliwości.
Mieszane- nakładanie się objawów zespołu przeciążeniowego oraz wynikających z konfliktu korzeniowego.
Zespół korzeniowy aktywny- pacjenci z potwierdzonym konfliktem korzeniowo- dyskowym bez objawów przeciążeniowych. Rzadko występujący
BÓL PRZEJŚCIA L-S MOŻE BYĆ SPOWODOWANY:
- dysfunkcją jednostek ruchowych L4-L5; L5-S1
- zespól mięśnia czworobocznego lędźwi
- zespół więzadła biodrowo- lędźwiowego
- zespół więzadła biodrowo- krzyżowego
- zespół więzadła krzyżowo- guzowego
- zespół więzadeł nad i międzykolcowych
- dysfunkcja mięśni dna miednicy
- zespół mięśnia gruszkowatego
- dysfunkcja stawu krzyżowo- biodrowego
- dysfunkcja stawu biodrowego
- konflikt dyskowo- korzeniowy
- dysfunkcje narządów wewnętrznych
- choroby nowotworowe
- inne
Zabiegi medycyny manualnej opierają się na doskonałym systemie diagnostycznym różnicującym objawy, dzięki czemu istnieje możliwość zastosowania odpowiednich technik terapeutycznych dla tkanek miękkich, stawów układu nerwowego. Terapia manualna jest w stanie oddziaływać na czynnościowe- odwracalne zaburzenia w układzie ruchu.
Działanie polega na:
- przywróceniu gry stawowej
- poprawie regulacji nerwowo- mięśniowej
- podniesieniu tolerancji na ból
- poprawie stosunków objętościowych w otworach międzykręgowych
- przywrócenie prawidłowych wzorców ruchowych
BADANIE PACJENTA
WYWIAD
- wyznacza kierunek postawienia diagnozy
OGLĄDANIE
- ruchy codzienne
- postawa ciała
- kształt
- skóra
3. BADANIE PALPACYJNE
- skóra, tkanka podskórna
- mięśnie, powięzie, ścięgna
- kości, stawy
- nerwy i naczynia
TESTY NEUROLOGICZNE
Testy neurologiczne pozwalają rozpoznać „dyskowy” charakter bólu i zlokalizować poziom uszkodzenia i ucisku na struktury nerwowe. Na podstawie testów neurologicznych opracowuje się strategię postępowania uwzględniając przede wszystkim przeciwwskazania do agresywnych manipulacji rotacyjnych mogących spowodować dyslokację jądra miażdżystego i nieodwracalne uszkodzenie struktur nerwowych.
RÓŻNICOWANIE OBJAWÓW
Zginanie kręgosłupa bolesne- Zatrzymanie tuż przed wystąpieniem bólu zginanie kręgosłupa szyjnego-
ból się zwiększa podrażnienie nerwu
ból bez zmian- L-S staw krzyżowo- biodrowy
Dalsza segmentarna diagnostyka