Pieczęć nadzoru
architektoniczno-budowlanego
DZIENNIK MONTAŻU
................................
Załącznik nr……. do dziennika budowy
Nr……………………/…………r.
Wydany dnia ……………………………………………………………………
Dziennik montażu ……………...……zawiera 4 ponumerowane i przesznurowane
podwójne strony i stanowi integralną część dziennika budowy
INWESTOR (nazwa i adres)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
INWESTYCJA / RODZAJ
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
ADRES BUDOWY
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Pozwolenie na budowę z dnia ……………………………………………………….
Nr …………………….… wydane przez………………………………………………..
Dziennik montażu nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 1
A. Wykonawca
Nazwa |
Adres |
|
|
|
|
B. Kierownik budowy…………………………………………………………………………………….
posiadający uprawnienia budowlane numer ………………… / ………………………
w specjalności …………………………..................................................................................................
w specjalizacji…………………………………………………………………………………………..
podejmuje się pełnić obowiązki kierownika budowy ze świadomością
odpowiedzialności karnej i zawodowej w dniu ……………………………………r.
……………………………………………
czytelny podpis imię i nazwisko
C. Kierownicy robót
L.P. |
Rodzaj robót |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. Inspektorzy nadzoru inwestorskiego
L.P |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
E. Inspektorzy nadzoru autorskiego
L.P |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
Dziennik montażu nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 1
A. Wykonawca
Nazwa |
Adres |
|
|
|
|
B. Kierownik budowy…………………………………………………………………………………….
posiadający uprawnienia budowlane numer ………………… / ………………………
w specjalności …………………………..................................................................................................
w specjalizacji…………………………………………………………………………………………..
podejmuje się pełnić obowiązki kierownika budowy ze świadomością
odpowiedzialności karnej i zawodowej w dniu ……………………………………r.
……………………………………………
czytelny podpis imię i nazwisko
C. Kierownicy robót
L.P. |
Rodzaj robót |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. Inspektorzy nadzoru inwestorskiego
L.P |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
E. Inspektorzy nadzoru autorskiego
L.P |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
Dziennik montażu nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 2
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik montażu nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 2
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik montażu nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 3
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik montażu nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 3
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik montażu nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 4
Oświadczenie kierownika budowy
Stwierdzam że montaż ……………………………..wykonano:
- zgodnie ze sztuką budowlaną, projektem budowlanym, warunkami
pozwolenia na budowę, przepisami i obowiązującymi Polskimi
normami *)
- niezgodnie z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na
budowę, wprowadzając zmiany w toku wykonania robót, które zostały
uzgodnione z projektantem i inspektorem nadzoru inwestorskiego *)
- uwagi:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………… ………………………. ………………………
podpis inspektora podpis projektanta podpis kierownika budowy
nadzoru inwestorskiego
Dziennik montażu nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 4
Oświadczenie kierownika budowy
Stwierdzam że montaż ……………………………..wykonano:
- zgodnie ze sztuką budowlaną, projektem budowlanym, warunkami
pozwolenia na budowę, przepisami i obowiązującymi Polskimi
normami *)
- niezgodnie z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na
budowę, wprowadzając zmiany w toku wykonania robót, które zostały
uzgodnione z projektantem i inspektorem nadzoru inwestorskiego *)
- uwagi:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………… ………………………. ………………………
podpis inspektora podpis projektanta podpis kierownika budowy
nadzoru inwestorskiego