Pieczęć nadzoru
architektoniczno-budowlanego
DZIENNIK BUDOWY
Nr……………………/…………r.
Wydany dnia ……………………………………………………………………
Dziennik budowy zawiera 6 ponumerowanych i przesznurowanych
podwójnych stron
INWESTOR (nazwa i adres)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
INWESTYCJA / RODZAJ
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
ADRES BUDOWY
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
Pozwolenie na budowę z dnia ……………………………………………………….
Nr …………………….… wydane przez………………………………………………..
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 1
A. Wykonawca
Nazwa |
Adres |
|
|
|
|
B. Kierownik budowy…………………………………………………………………………………….
posiadający uprawnienia budowlane numer ………………… / ………………………
w specjalności …………………………..................................................................................................
w specjalizacji…………………………………………………………………………………………..
podejmuje się pełnić obowiązki kierownika budowy ze świadomością
odpowiedzialności karnej i zawodowej w dniu ……………………………………r.
……………………………………………
czytelny podpis imię i nazwisko
C. Kierownicy robót
L.P. |
Rodzaj robót |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. Inspektorzy nadzoru inwestorskiego
L.P |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
E. Inspektorzy nadzoru autorskiego
L.P |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 1
A. Wykonawca
Nazwa |
Adres |
|
|
|
|
B. Kierownik budowy…………………………………………………………………………………….
posiadający uprawnienia budowlane numer ………………… / ………………………
w specjalności …………………………..................................................................................................
w specjalizacji…………………………………………………………………………………………..
podejmuje się pełnić obowiązki kierownika budowy ze świadomością
odpowiedzialności karnej i zawodowej w dniu ……………………………………r.
……………………………………………
czytelny podpis imię i nazwisko
C. Kierownicy robót
L.P. |
Rodzaj robót |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D. Inspektorzy nadzoru inwestorskiego
L.P |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
E. Inspektorzy nadzoru autorskiego
L.P |
Tytuł zawodowy, imię i nazwisko |
Nr, specjalność, specjalizacja i zakres rzeczowy uprawnień |
Data i podpis |
|
|
|
|
|
|
|
|
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 2
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 2
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 3
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 3
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 4
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 4
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 5
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 5
Data wpisu
|
Imię i nazwisko oraz stanowisko dokonującego wpisu |
Uwagi, stwierdzenia, polecenia upoważnionych organów, jednostek i osób |
|
|
…………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………… ……………………………………… ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………… |
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. ORYGINAŁ str. 6
Oświadczenie kierownika budowy
Stwierdzam ze wykonano obiekt budowlany:
- zgodnie ze sztuką budowlaną, projektem budowlanym, warunkami
pozwolenia na budowę, przepisami i obowiązującymi Polskimi
normami *)
- niezgodnie z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na
budowę, wprowadzając zmiany w toku wykonania robót, które zostały
uzgodnione z projektantem i inspektorem nadzoru inwestorskiego *)
- po wykonaniu obiektu teren budowy, jego otoczenie, a w przypadku
korzystania z: ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku*)
doprowadzono do należytego stanu i porządku
- uwagi:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………… ………………………. ………………………
podpis inspektora podpis projektanta podpis kierownika budowy
nadzoru inwestorskiego
Dziennik budowy nr...................... / ..........................r. KOPIA str. 6
Oświadczenie kierownika budowy
Stwierdzam ze wykonano obiekt budowlany:
- zgodnie ze sztuką budowlaną, projektem budowlanym, warunkami
pozwolenia na budowę, przepisami i obowiązującymi Polskimi
normami *)
- niezgodnie z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na
budowę, wprowadzając zmiany w toku wykonania robót, które zostały
uzgodnione z projektantem i inspektorem nadzoru inwestorskiego *)
- po wykonaniu obiektu teren budowy, jego otoczenie, a w przypadku
korzystania z: ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku*)
doprowadzono do należytego stanu i porządku
- uwagi:
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………… ………………………. ………………………
podpis inspektora podpis projektanta podpis kierownika budowy
nadzoru inwestorskiego