………………………………

^(pracodawca)

WYKAZ MASZYN I SPRZĘTU ROBOCZEGO

użytkowanych przez pracowników podczas pracy

L.p.	Nazwa maszyny	Typ	Rok produkcji	Miejsce użytkowania	Liczba sztuk	Wynik oceny spełnienia wymagań minimalnych
												Spełnia	Nie spełnia	Nr karty (listy kontrolnej)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

_{…………………….. ………………………. ……………………… ………………………..}

^{(data sporządzenia) (sporządził) (data zatwierdzenia) (zatwierdził)}

Załącznik nr 1

---