Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Ja niżej podpisany ........................................................................................................................

(imię i nazwisko kierującego)

zamieszkały .................................................................................................................................,

(dokładny adres z kodem)

legitymujący się dowodem osobistym seria i nr .........................................................................,

wydanym przez ...................................., posiadający prawo jazdy kat. ......................................,

nr ......................, wydane przez ..................................................................................................,

w dniu ....................................; dowód rejestracyjny nr ..............................................................,

wydany przez ....................................................... w dniu ..........................................................,

polisę OC nr ......................................... zawartą w dniu ..............................................................

z ....................................................................................................................................................

(nazwa zakładu ubezpieczeń)

oświadczam,

że w dniu ................ o godzinie ................. na ulicy ...................................................................,

przy ul. ............................................. w .......................................................................................,

(nazwa miejscowości)

kierując samochodem ................................. marki ......................................, nr rej. ...................,

(rodzaj pojazdu)

stanowiącym własność ................................................................................................................,

spowodowałem kolizję drogową z samochodem ............................... marki ..............................,

(rodzaj pojazdu)

nr rej. ..............................................., kierowanym przez ...........................................................,

(imię i nazwisko pokrzywdzonego)

w którym powstały następujące uszkodzenia:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Okoliczności wypadku

Szkic sytuacyjny

....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................

Świadkami kolizji są:

1. ..................................................... ................................................. ...........................................

2. ..................................................... ................................................. ...........................................

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (dowód tożsamości)

................................... .............................................

(data, miejscowość) (własnoręczny podpis)